Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Postępowanie terapeutyczne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy w ciąży Mariusz Puszczewicz Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Toczeń rumieniowaty układowy U chorych na SLE podczas ciąży częściej stwierdza się cukrzyce ciężarnych, nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, niewydolność nerek . Około 30% chorych na SLE doświadcza nasilenia choroby!!! Objawy nasilenia SLE podczas ciąży sprawiają trudności

Rozpoznanie „rzutu” SLE podczas ciąży Objawy zapalenia stawów Owrzodzenia w jamie ustnej Leukopenia ( jako nowy objaw, nie związany ze stosowanym leczeniem) Wyługowane erytrocyty w osadzie moczu Wzrost miana przeciwciał przeciw n-DNA Spadek aktywności składowych C3 i C4 dopełniacza

Toczeń rumieniowaty układowy W przebiegu SLE dochodzi do spontanicznych poronień, śmierci płodu, stanu przedrzucawkowego lub przedwczesnego porodu U 5% noworodków dochodzi do rozwoju tocznia noworodków w okresie 12 tygodni po porodzie U 2% noworodków może dojść do całkowitego bloku serca

Ciąża wysokiego ryzyka Wcześniejsze komplikacje podczas ciąży Niewydolność nerek Niewydolność serca Nadciśnienie płucne Rozsiane zmiany w płucach Aktywna choroba Wysoki stopień uszkodzenia narządów Wysokie dawki glikokortykosteroidów Obecność przeciwciał ACA i SS-A/Ro Wiek powyżej 40 r.ż.

Przeciwwskazania do zajścia w ciążę Ciężkie nadciśnienie płucne ( skurczowy PAP>50 mmHg lub objawy kliniczne) Ciężka restrykcyjna choroba płuc ( FEV < 1 L) Niewydolność serca Przewlekła niewydolność nerek Wcześniejszy ciężki stan przedrzucawkowy, lub HELLP Udar mózgu w okresie ostatnich 6 miesięcy Ciężki „rzut” choroby w okresie ostatnich 6 miesięcy

Leki

NLPZ Uważa się, że są bezpieczne w ciąży Jednak należy zachować ostrożność– krwawienia ze strony płodu i matki w okresie okołoporodowym oraz nasilenie nadciśnienia tętniczego. Bezwzględne przeciwwskazanie w trzecim trimestrze z uwagi na przedwczesne zamknięcie się przewodu tętniczego co prowadzi do nadciśnienia płucnego Inhibitory Cox-2 należy odstawić na 6-8 tygodni przed porodem Małe dawki aspiryny (75 mg/d) nie powodują żadnych powikłań

Glikokortykosteroidy HC i cortyzol przechodzi przez łożysko, jednak 11-Beta-dehydrogenaza konwertuje je do nieaktywnych metabolitów. Bezpiecznie można je stosować w ciąży Dexametazon i Betametazon przechodzą przez łożysko jednak nie zostają metabolizowane. Glikokortykosteroidy są bezpieczne w czasie ciąży! Jednak należy unikać dużych dawek (1-2 mg/kg/d) Wykazano, że dawka >10 mg Encortonu może powodować wzrost RR, przedwczesne pękanie błon płodowych Dawka glikokortykosteroidów steroidów powinna być zwiększona w okresie okołoporodowym!!!!

Glikokortykosteroidy okołoporodowo 100 mg HC i.v. przed zabiegiem 100 mg i.v. co 6-8 h w 3 dawkach 50mg i.v. co 6 h w 4 dawkach 25 mg i.v co 6 h w 4 dawkach Doustnie

Hydroksychlorochina Hydroksychlorochina nie przechodzi przez łożysko Brak realnego zagrożenia, gdy dawka leku wynosi 6.5mg/kg Brak zaburzeń ze strony narządu wzroku i słuchu u dzieci matek stosujących HC HC można bezpiecznie stosować w czasie ciąży, aby stabilizować aktywność choroby i zabezpieczyć przed ewentualnym „rzutem” choroby.

Azatiopryna Przenika przez łożysko , jednak brak enzymu w wątrobie płodu koniecznego do przekształcenia w aktywny metaboliy z tego powodu lek bezpieczny w okresie ciąży!

Cyklofosfamid Jest preparatem indukującym niewydolność jajników gdy stosowany jest i.v. Wysoce teratogenny – bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży, szczególnie w pierwszym trimestrze!! Wydalany z mlekiem!!!- leukopenia

Cyklosporyna A Przechodzi przez łożysko – może być przyczyną przedwczesnego porodu. Nie wykazuje istotnego działania teratogennego Przechodzi do mleka co może powodować leukopenię, zaburzenia rozwoju Nie jest zalecany w okresie karmienia

Leki antyagregacyjne Niskie dawki aspiryny są bezpieczne w ciąży! NIE STOSOWAĆ ticlopidyny i clopidogrelu Heparyna nie przechodzi przez łożysko – można bezpiecznie stosować ( kobiety otrzymujące heparynę oraz GKS muszą stosować Vit D i Ca do czasu zakończenia karmienia). Znieczulenie „dokanałowe „ a heparyna ? ( enoxaparyna 40 mg/d, dalteparin 5000IU – 12 h przerwy przed zabiegiem, gdy wyższe dawki – 24 h).

Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym Większość kobiet chorych na SLE wymaga stosowania leków przeciw nadciśnieniowych w czasie ciąży. Większość leków jest przeciwwskazana! Bezpiecznie zastosować można : Metylodopa Nifedypina Labetolol

Leki stosowane w przypadku choroby refluksowej Ranitydyna – 150-600 mg/ dobę NIE STOSOWAĆ- Inhibitorów pompy protonowej!!!

Kobieta SSA/SSB+ Wielokrotne echokardiografie płodu (16-24 tydzień ciąży) W przypadku obecności: bloku serca, zapalenia mięśnia sercowego lub innych powikłań u płodu należy rozważyć wdrożenie leczenia: Dexametaznon (4mg/d) i plazmafereza Po porodzie można rozważyć leczenie wysokimi dawkami gks i immunoglobulinami i.v.

Zespół antyfosfolipidowy Przeciwciała przeciw B2-glikoproteinie I Aspiryna Heparyna drobnocząsteczkowa Gdy brak efektu po ww. lekach można zastosować immunoglobuliny i.v. lub plazmaferezę