Stany septyczne w położnictwie Anna Domagalska Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 Zakażenie ( infekcja) - zjawisko mikrobiologiczne charakteryzujące się reakcją zapalną spowodowaną obecnością mikroorganizmów lub wtargnięciem ich do tkanek normalnie jałowych

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 Bakteriemia - obecność we krwi żywych bakterii

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 SIRS (systemic inflammatory response syndrom) - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej - jest to ogólnoustrojowa reakcja zapalna wywołana przez różne czynniki szkodliwe (infekcja, zapalenie trzustki, uraz wielonarządowy, wstrząs krwotoczny, uszkodzenie tkanek - rozległa operacja)

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 SIRS - manifestuje się wystąpieniem dwu lub więcej z następujących objawów: - temperatura >38oC albo <36oC - częstość akcji serca > 90/min - częstość oddechu>20/min lub PaCO2<32 mmHg - leukocytoza >12000/mm3 lub<4000/mm3 albo >10% postaci niedojrzałych

SIRS - mediatory stanu zapalnego Mediatory stanu zapalnego (uwalniane z neutrofilów i makrofagów) : - proteazy: elastaza, kolagenaza - eikozanoidy: prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany - wolne rodniki tlenowe: tlen atomowy, rodnik hydroksylowy, anion nadtlenkowy - cytokiny: kachektyna(TNF), IL-1, IL-6, IL-8 - tlenek azotu - czynniki krzepnięcia: cz.tkankowy, trombina, inhibitor aktywatora plazminogenu , plazmina, białko C, białko S, - dopełniacz

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 Sepsa (posocznica) - to ogólnoustrojowa reakcja zapalna na zakażenie („SIRS + infekcja”) - rozpoznanie: dwa kryteria SIRS i zakażenie

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 Sepsa (posocznica) - manifestuje się wystąpieniem dwu lub więcej z następujących objawów: - temperatura >38oC albo <36oC - częstość akcji serca > 90/min - częstość oddechu>20/min lub PaCO2<32 mmHg - leukocytoza >12000/mm3 lub<4000/mm3 albo >10% postaci niedojrzałych

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 Ciężka sepsa - sepsa/SIRS współistniejące z dysfunkcją narządów, hipoperfuzją tkankową lub spadkiem ciśnienia tętniczego (ciśń. sk. < 90 mmHg lub spadek o ponad 40 mmHg) hipoperfuzja i zaburzenia perfuzji obejmują między innymi: kwasicę mleczanową, oligurię i ostre zaburzenia świadomości

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 Wstrząs septyczny - sepsa z towarzyszącym spadkiem ciśnienia tętniczego <90 mmHg, mimo właściwej podaży płynów, w połączeniu z zaburzeniami perfuzji, które mogą manifestować się kwasicą mleczanową, oligurią lub nagłymi zaburzeniami świadomości. Pacjenci otrzymujący leki inotropowe lub wazopresyjne mogą mieć prawidłowe ciśnienie tętnicze mimo występowania zaburzeń przepływu tkankowego

Definicje- wg.ustaleń Konferencji Zgodności - sierpień 1991 MODS (muliple organ dysfunction syndrome) - zespół dysfunkcji (niewydolności) wielonarządowej - wystąpienie u ciężko chorych zaburzeń czynności wielu narządów, które wymagają interwencji terapeutycznych dla utrzymania homeostazy

Sepsa „Śmiertelna kaskada sepsy” wg Jastrzębskiego i in. Faza I - uogólniony stan zapalny Faza II - uogólnione zaburzenia krzepnięcia Faza III - nasilona fibrynoliza pogłębiane tych zmian, uszkodzenie tkanek, niewydolność narządowa, zgon

Wstrząs septyczny w położnictwie U pacjentek położniczych umieralność z powodu wstrząsu septycznego jest mniejsza niż niż w populacji ogólnej (0-3% w porównaniu z 40-90%) wstrząs septyczny jest 4. przyczyną przyjęć w okresie perinatalnym do OIT fizjologiczna adaptacja w ciąży zmienia wartość prognostyczną niektórych objawów (np.stan nadkrzepliwości)

Wstrząs septyczny w położnictwie Bariery ochronne przed zakażeniem wstępującym : 1. Obrona mechaniczna: przyleganie ścian pochwy do siebie, zwężenie ujścia zewnętrznego i wewnętrznego, czop śluzowy 2. Obrona chemiczna: kwaśne środowisko pochwy(pH 4,2-4,7) 3. Obrona biologiczna: leukocyty, lizozym w treści pochwy i śluzie szyjkowym

Wstrząs septyczny w położnictwie Przyczyny : - zakażenie jaja płodowego na drodze wstępującej lub krwiopochodnej - przedwcześnie pęknięty pęcherz płodowy - zabiegi położnicze w obrębie dróg rodnych bez przestrzegania zasad aseptyki , uszkodzenia kanału rodnego w porodzie (infekcje przyranne) - wielokrotne badanie wewnętrzne - poronienie septyczne, resztki po porodzie - zakażenia dróg moczowych, odmiedniczkowe zapalenie nerek - przetoczenie zakażonej krwi lub płynów

Wstrząs septyczny w położnictwie Szczególnie narażone na wystąpienie wstrząsu septycznego są chore z hipowolemią (po utracie krwi lub chore z nadciśnieniem indukowanym ciążą)!!! Głównym źródłem drobnoustrojów jest endogenna flora bakteryjna znajdująca się w przedsionku pochwy, w pochwie i kanale szyjki macicy (Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp., Streptococcus sp., Bacteroides sp.)

Wstrząs septyczny w położnictwie Objawy : 1. Faza „czerwona, gorąca” - hiperdynamiczna : - wzrost temperatury ciała - gorąca, sucha, zaczerwieniona skóra (rozszerzenie naczyń obwodowych) - zwiększenie amplitudy skurczowo-rozkurczowej (spadek oporu obwodowego) - tachykardia ze wzrostem rzutu minutowego serca

Wstrząs septyczny w położnictwie 2. Faza „zimna, biała” - hipodynamiczna , z dominującymi objawami hipoperfuzji tkankowej: - skóra zimna, wilgotna, wydłużony czas powrotu krążenia w łożysku paznokciowym - głęboka hipotensja - oliguria - zaburzenia świadomości - obrzęki tkankowe

Wstrząs septyczny w położnictwie Biochemiczne markery wstrząsu septycznego : - białko C-reaktywne (niespecyficzne, >50 mg/l) - procalcytonina (PCT) - marker sepsy po 3-4 godz., ale i ostrego zapalenia trzustki i oparzenia, droga - troponina - świadczy o nieodwracalnym uszkodzeniu mięśnia sercowego

Wstrząs septyczny w położnictwie Cele leczenia : - przywrócenie perfuzji tkankowej - opanowanie zakażenia opanowanie towarzyszących zaburzeń: - niewydolności nerek - nieprawidłowej czynności przewodu pokarmowego - zaburzeń krzepnięcia

Posocznica w położnictwie Postępowanie lecznicze : 1. Chirurgiczne usunięcie źródła infekcji - rozwiązanie ciąży - wydobycie płodu - przy zakażeniu wewnątrzmacicznym - zdrenowanie ropnia, usunięcie wyrostka roboczkowego itd., chirurgiczne opróżnienie zbiornika ropy

Posocznica w położnictwie 2. Antybiotykoterapia a. Antybiotykoterapia empiryczna - stosowana do czasu uzyskania wyników badań bakteriologicznych (do 5 dni): - beta-laktam + aminoglikozyd (cefalosporyny II i III generacji + amikacyna, netylmycyna) - fluorochinolon + wankomycyna - monobaktamy (Tienam, Meronam) + aminoglikozyd

Posocznica w położnictwie b. Antybiotykoterapia celowana - stosowana natychmiast po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych i antybiotykowrażliwości, pozwala na na stosowanie leków o mniejszym spektrum działania

Posocznica w położnictwie 3. Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej : tlenoterapia bierna, ewentualne wdrożenie wentylacji mechanicznej 4. Wspomaganie układu krążenia (MAP 80-90 mmHg): - płynoterapia w celu uzyskania odpowiedniego przepływu tkankowego (krystaloidy, koloidy,albuminy) - wazopresory i leki inotropowe : dobutamina, dopamina, adrenalina, (wazopresyna)

Posocznica w położnictwie 4. Leczenie wspomagające: - glikokortykosteroidy : dawki suplementalne - immunoglobuliny - bierne wspomaganie układu odpornościowego - uzupełnianie niedoborów AT III - heparyny drobnocząsteczkowe - profilaktyka wykrzepiania

Posocznica w położnictwie monitorowanie HR,EKG,NIBP,Sat O2,rkz tlenoterapia bierna 6l/min (ew.IPPV) 1000 ml PWE + 1000 ml HES + albuminy 20% + FFP 600 ml fortum (ceftazydym) 0,5 co 8 godz+ amikacyna 7,5 mg/kg co 12 godz. lub Tienam (imipenem) 1,0 co 6 godz.

Posocznica w położnictwie dobutamina 2,5 mikrog/kg/min + dopamina 5 mikrog/kg/min Hydrokortizon 3x50 mg lub 2x100 mg Clexan 40 mg sc. monitorowanie laboratoryjne

ARDS - mocznica > ARDS zakażenie miejscowe i ogólne (posocznica, SIRS, MODS) > ARDS Zaburzenia metaboliczne: - kwasica - hipoksja - hipoproteinemia - hipernatremia - mocznica > ARDS

ARDS ARDS - acute respiratory distress syndrome (ostry zespół zaburzeń oddechowych, zespół zaburzeń oddechowych dorosłych, niekardiogenny obrzęk płuc, zespół błon szklistych)

ARDS Aktywacja neutrofilów, makrofagów adhezja neutrofilów i makrofagów do śródbłonka włośniczek płucnych uwolnienie z ziarnistości mediatorów stanu zapalnego zwiększenie przepuszczalności włośniczek, agregacja płytek, chemotaksja i aktywacja następnych neutrofilów, makrofagów, limfocytów i fibroblastów uszkodzenie komórek endotelium

ARDS Mediatory stanu zapalnego (uwalniane z neutrofilów i makrofagów) : - proteazy: elastaza, kolagenaza - eikozanoidy: prostaglandyny, leukotrieny, tromboksany - wolne rodniki tlenowe: tlen atomowy, rodnik hydroksylowy, anion nadtlenkowy - cytokiny: kachektyna(TNF), IL-1 - tlenek azotu

ARDS Efekty działania mediatorów stanu zapalnego: - wazokonstrykcja - bronchokonstrykcja - wzrost przepuszczalności naczyń - agregacja płytek - aktywacja neutrofilów i makrofagów - peroksydacja lipidów błon komórkowych - rozpad komórek, destrukcja tkanek

Strategia leczenia ARDS Wentylacja mechaniczna - tradycyjna : IPPV + PEEP - techniki zaawansowane : IRV, PCV,PSV, HFV, Prone position, TLV, PLV techniki specjalne : ECMO, ECCO2-R inne metody leczenia: - hamowanie kaskady kwasu arachidonowego - inhibitory granulocytów i makrofagów - wymiatacze wolnych rodników - przeciwciała monoklonalne - wazodilatory - kortykosteroidy - surfaktant

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) Wystąpieniu DIC sprzyja współistnienie 1. przedwczesnego oddzielenia łożyska z uwalnianiem czynnika tkankowego (tromboplastyny tkankowej), 2. wstrząsu hipowolemicznego 3. Ew. wewnątrzmacicznego obumarcia płodu 4. Ew. zatoru płynem owodniowym

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) czynnik tkankowy (tromboplastyna tkankowa) -------------------- wykrzepianie wewnątrznaczyniowe---------- aktywacja plazminogenu we krwi krążącej-- fibrynoliza ----------------- --------------------- zużycie płytek, fibrynogenu i czynników krzepnięcia---------------------------------------

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) Objawy kliniczne : krwawienie z ran, miejsc wkłucia, otarć naskórka, śluzówek Objawy labolatoryjne : - trombocytopenia - wydłużenie PT, APTT - hipofibrynogenemia -obniżenie AT III - pojawienie się FDP, D - dimerów - zmniejszenie czynników krzepnięciaV,VII

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) leczenie przyczynowe:opróżnienie macicy!! stabilizacja podstawowych czynności życiowych(oddychanie,krążenie,wydalanie) leczenie objawowe : - KKCz - FFP - AT III - krioprecypitat, preparat płytkowy

Sepsa - nowy kierunek leczenia Xigris - rekombinowane ludzkie aktywowane białko C działanie : - przeciwzapalne - przeciwzakrzepowe - profibrynolityczne uważa się, że w sepsie działa przyczynowo działania uboczne : krwawienia