Znieczulenie pacjentów w wieku podeszłym Agnieszka Sękowska SPSK

Znieczulenie pacjentów w wieku podeszłym wg WHO: powyżej 65 roku życia 65-75 “młodzi staruszkowie” 76-84 pacjenci w wieku podeszłym > 85 chorzy geriatryczni

Znieczulenie pacjentów w wieku podeszłym Ludzie starsi niż 65 lat stanowią ok. 12% populacji Ponad 40% z nich cierpi na choroby przewlekłe

Układ sercowo-naczyniowy Obniżenie rzutu serca Zwolnienie podstawowej czynności serca Osłabienie odruchów naczyniowych Zwiększona częstość występowania nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, przebytego zawału serca, zaburzeń rytmu i przewodnictwa

Układ oddechowy Zmniejszenie pojemności życiowej Zmniejszenie FRC poniżej objętości zamykającej Zwiększenie oporu w drogach oddechowych Zaburzenia stosunku wentylacja-perfuzja

Układ oddechowy Zwiększa się różnica pęcherzykowo-tętnicza ciśnienia parcjalnego tlenu Zmniejszona reakcja ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2

Układ moczowy Zmniejszenie przepływu nerkowego Obniżenie filtracji kłębkowej Zmniejszenie zdolności zagęszczania moczu

Metabolizm Zmniejszenie podstawowej przemiany materii Zwiększona częstość występowania cukrzycy Zmniejszona tolerancja glukozy

Hematologia Obniżenie wartości hemoglobiny

Inne zmiany Zmniejszone uwodnienie tkanek Zwiększone narażenie na odwodnienie Zwiększona skłonność do hipotermii Zmniejszenie masy mięśniowej Zwiększona skłonność do zakażeń

Ocena przedoperacyjna Ocena zaawansowania fizjologicznych zmian narządowych. Ocena chorób towarzyszących i ich leczenia. Zapoznanie się z listą leków pacjenta

Ocena przedoperacyjna Pacjent przed operacją planową powinien być w optymalnym stanie. Pacjent przed operacją przyjmuje wszystkie leki wg zaleceń

Premedykacja Zależy od: stanu fizycznego stanu psychicznego współistniejących chorób wieku

Premedykacja Przed zabiegiem planowanym należy Zapewnić choremu spokojny sen w nocy poprzedzającej operację. Zastosować premedykację doustną: diazepam 15-30 mg, 2 godz. przed. dormicum 7,5 mg 1 godz. przed. opioidy w niewielkich dawkach u pacjentów odczuwających ból

Premedykacja atropina - zależne od wieku słabe działanie na HR skopolamina - przeciwwskazana ze względu na długotrwały wpływ na stan świadomości (pobudzenie)

Monitorowanie Nieinwazyjne monitorowanie tętna pomiar RR metodą bezkrwawą EKG pulsoksymetria kapnometria ocena diurezy

Monitorowanie Inwazyjne pomiar RR metodą krwawą OCŻ cewnik Swana-Ganza

Wybór znieczulenia U pacjentów w podeszłym wieku wybór metody znieczulenia nie wpływa w istotny sposób na stopień ryzyka. Anestezjolog powinien więc postępować indywidualnie i preferować metody, które najlepiej opanował.

Wybór znieczulenia Zależy od: rodzaju operacji czasu trwania stanu pacjenta chorób towarzyszących

Wybór znieczulenia Metody znieczulenia: ogólne miejscowo-regionalne kombinowane

Znieczulenie ogólne Odrębności anatomiczne niepełne uzębienie  łatwa intubacja, ale trudniejsze utrzymanie drożności dróg oddechowych. Zapalenie połączeń stawowych kręgosłupa szyjnego  ograniczona ruchomość głowy i szyi = trudna intubacja.

Znieczulenie ogólne ograniczenie ruchomości w stawach  utrudnione ułożenie i możliwość uszkodzeń z tym związanych osłabione odruchy obronne ze strony górnych dróg oddechowych  ryzyko aspiracji do płuc

Znieczulenie ogólne - Indukcja Jest to faza krytyczna ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich powikłań:

Znieczulenie ogólne - Indukcja Nagłego spadku ciśnienia, wskutek: względnego lub bezwzględnego przedawkowania leków zbyt szybkiego podania leku wsześniejszej, niewyrównanej hipowolemii zahamowania reakcji kompensacyjnych wegetatywnego układu nerwowego

Znieczulenie ogólne - Indukcja Nadmiernego wzrostu ciśnienia i zaburzeń rytmu podczas laryngoskopii i intubacji.

Znieczulenie ogólne - Indukcja Ponownego spadku ciśnienia po ustaniu bodźców związanych z intubacją.

Znieczulenie ogólne - indukcja-postępowanie Powolne wstrzykiwanie mniejszych dawek leków wprowadzających do znieczulenia. Przetoczenie przed indukcją 500 ml krystaloidów Barbiturany i propofol są mało przydatne ze względu na duże spadki ciśnienia

Znieczulenie ogólne - indukcja-postępowanie Zalecane leki to etomidat i benzodwuazepiny

Prowadzenie znieczulenia ogólnego Redukcja dawek leków opioidy o ok. 40-50% anestetyki wziewne o ok. 25% w kombinacji z N2O o ok. 50% Dawkowanie indywidualne ze względu na różną farmakodynamikę pacjentów

Prowadzenie znieczulenia ogólnego Ostrożne śródoperacyjne podawanie płynów uwzględniające ograniczone mechanizmy regulacji gospodarki wodno-elektrolitowej Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej powinny być korygowane przed operacją

Prowadzenie znieczulenia ogólnego Wybór leków zwiotczających mięśnie zależy od schorzeń towarzyszących, szczególnie serca wątroby i nerek. Sukcynylocholina - z naparstnicą może wywoływać częściej zaburzenia rytmu serca Pankuronium - przedłużony czas działania

Prowadzenie znieczulenia ogólnego Wekuronium - brak lub niewielkie uboczne działanie na układ krążenia ; działa z opóżnieniem i dłużej Atrakurium - niewielki wpływ na układ krążenia

Znieczulenie rdzeniowe Zmiany anatomiczne  utrudnienie dojścia do przestrzeni pp i zo Zasięg i czas działania leku podanego do pp mogą być większe większa przepuszczalność struktur nerwowych obniżone ciśnienie płynu m-rdz

Znieczulenie rdzeniowe Zasięg i czas działania leku podanego do zo mogą być większe węższa przestrzeń okołokręgowa zwężone otwory międzykręgowe Silniejsza blokada współczulna uszkodzone mechanizmy kompensacyjne

Znieczulenie centralne U starszych pacjentów należy unikać rozległych znieczuleń centralnych z wysoką blokadą współczulną, zwłaszcza, gdy stwierdza się u nich istotne schorzenia układu krążenia.

Opieka pooperacyjna Podwyższone ryzyko niewydolności oddechowej Przedłużona senność Większe ryzyko powikłań krążeniowych