Leczenie wspomagające w onkologii Jerzy Jarosz Zakład Medycyny Paliatywnej. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Hospicjum Onkologiczne w Warszawie

Leczenie wspomagające w onkologii Co to jest leczenie wspomagające Leczenie bólu Metody stosowane w leczeniu wspomagającym Leczenie powikłań leczenia

Jak oceniać jakość leczenia onkologicznego ? Czy wybierane są najlepsze metody ? Czy są stosowane prawidłowo ? Czy oprócz choroby leczony jest chory ? Vardy J., Tannock IF. Quality of cancer care. Annals of Oncology 2004; 15: 1001 - 1006

Leczenie wspomagające – piąty wymiar leczenia onkologicznego Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Leczenie hormonalne Leczenie wspomagające „Leczenie wspomagające w onkologii jest tym wszystkim, co w onkologii nie jest leczeniem przeciwnowotworowym” J. Klastersky

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO – European Society for Medical Oncology) Leczenie wspomagające (supportive care): jego celem jest uzyskanie możliwie największego komfortu, możliwości funkcjonowania i wsparcia socjalnego dla chorych i ich rodzin na każdym etapie choroby i leczenia Opieka paliatywna (palliative care) odnosi się do etapu choroby, gdy choroba staje się nieuleczalna Opieka u schyłku życia (end-of-life-care) to opieka paliatywna w okresie zbliżania się do śmierci

Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO – European Society for Medical Oncology) „Ponieważ większość chorych na nowotwory złośliwe jest leczonych w wyspecjalizowanych szpitalach lub klinikach, staje się konieczne, aby jednostki te były przygotowane na prowadzenie odpowiedniej opieki wspomagającej i paliatywnej jako części swojej działalności. Kluczowym zagadnieniem w tym zakresie jest monitorowanie chorych w celu identyfikacji tych, którzy mają specjalne potrzeby, oraz bezzwłoczne wdrażanie opieki wspomagającej i paliatywnej, traktowanych jako element rutynowego leczenia onkologicznego”

Ciągłość leczenia onkologicznego wzajemne relacje leczenia przeciwnowotworowego i objawowego LECZENIE OBJAWOWE Zgon Rozpoznanie LECZENIE PRZECIWNOWOTWOROWE Cancer pain relief and palliative care WHO 1990

Dlaczego potrzebne jest leczenie wspomagające (opieka wspomagająca)? Zmniejszanie powikłań i objawów toksycznych choroby nowotworowej i leczenia przeciwnowotworowego oraz poprawianie ogólnego stanu zdrowia tak w wymiarze fizycznym jak i psychicznym Poprawianie jakości życia chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową, leczonych przeciwnowotworowo jak i tych, którzy zostali wyleczeni Wzbogacanie dostępnej pomocy medycznej o możliwości pomocy psychologicznej, żywieniowej i dietetycznej, wzmagania aktywności fizycznej i seksualnej oraz pomoc w rozwiązywaniu innych problemów charakterystycznych dla życia z chorobą nowotworową

Leczenie wspomagające w onkologii Co to jest leczenie wspomagające Leczenie bólu Wyniszczenie nowotworowe i znużenie Powikłania leczenia p/nowotworowego

„Pozostawienie chorego z bólem i cierpieniem, których można uniknąć powinno być rozumiane jako sprzeniewierzenie się podstawowym prawom człowieka” Somerville M. A. Opioids for chronic pain of non-malignant origin – Coertion or consent?. Health Care Anaysis 1995; 3: 12 – 14

Czy będzie można pozbyć się bólu?” „...Czy będzie bolało?” Czy będę miał bóle? Czy będzie można pozbyć się bólu?”

„...Czy będzie bolało?”. Czy będę miał bóle? Czy będzie można pozbyć się bólu?” Ból występuje już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej. Ból może być wczesnym objawem nowotworu. Bóle można leczyć Diagnostyka i leczenie mogą być bolesne Większość zabiegów można znieczulić Różnego rodzaju bóle odczuwa ok. 30% chorych leczonych przeciwnowotworowo Bóle można (trzeba) leczyć 60 - 90% (75%) chorych z zaawansowanym nowotworem odczuwa różnego rodzaje bólu U ok. 90% chorych można znieść bóle stosując leki przeciwbólowe

Bóle u chorych na nowotwory Problem bólów nowotworowych w Polsce dotyczy 0, 5% populacji (~200 000 osób). Należy uznać, że jest to problem społeczny, zarówno z uwagi na aspekt ilościowy jak i jakościowy. Wronkowski 2002 Przyczyną bólu jest: nowotwór (46 - 92%) przebyte leczenie (5 - 20%) wyniszczenie nowotworowe (19 - 29%) choroby współistniejące (8 - 22

Konieczność leczenia bólów nowotworowych nie podlega obecnie dyskusji. Ból jest przyczyną niepotrzebnych cierpień i niekorzystnie wpływa na przebieg leczenia przeciwnowotworowego. Ból ogranicza aktywność, nasila uczucie znużenia, zaburza sen, łaknienie, a w konsekwencji może być bezpośrednią przyczyną lub przyśpieszać postęp wyniszczenia fizycznego. W sferze socjalnej – ból ogranicza kontakty z otoczeniem, izoluje z aktywnego życia rodzinnego i społecznego. W sferze psychicznej - jest odbierany jako objaw nieuleczalności i postępu choroby. Odbiera nadzieję i wiarę w celowość leczenia.

rozpowszechniony wśród lekarzy brak wiedzy, że istnieją skuteczne metody leczenia bólów nowotworowych brak zainteresowania ze strony Rządów brak dostępności leków lęk przed uzależnieniem (zarówno wśród chorych jak i całego społeczeństwa) brak systematycznego szkolenia

Trójstopniowa drabina analgetyczna wg WHO 1986 silne opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające III II I jeśli ból nie ustąpił lub narasta słabe opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające jeśli ból nie ustąpił lub narasta analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające

NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE LEKI OPIOIDOWE Koncepcja COX - J. Vane 1971 1973 - Pert i Snyder - receptory opioidowe

LEKI UZUPEŁNIAJĄCE, „ADIUWANTOWE” „KO-ANALGETYKI” LEKI PRZECIWDEPRESYJNE LEKI PRZECIWDRGAWKOWE Hormony kory nadnerczy (GLIKOKORTYKOIDY) LEKI PRZECIWLĘKOWE I NASENNE METODY UZUPEŁNIAJĄCE LECZENIE ONKOLOGICZNE (RADIOTERAPIA) BLOKADY NERWÓW I ZWOJÓW NERWOWYCH FIZYKOTERAPIA, AKUPUNKTURA

Leczenie bólów nowotworowych składa się z 2 podstawowych, równolegle stosowanych elementów: 1.      Stosowanie leków przeciwbólowych. Rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu – według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe – opioidy) 2.      Stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych). Wybór leku/ów lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania (leki adiuwantowe, blokady , neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne).

Strategia leczenia (1) a) stosowanie leków silniejszych, kiedy słabsze przestają być skuteczne. WEDŁUG DRABINY b) leki muszą być podawane regularnie, zgodnie ze swymi właściwościami. WEDŁUG ZEGARA c) dodatkowe „ratujące” dawki leków podaje się w przypadku dodatkowych bólów Bóle przebijające

Polska Unia Onkologii 2003. Zalecenia postępowania diagnostyczno - terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Red. Krzakowski M. Każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać aby bóle towarzyszące jego chorobie były starannie leczone i aby jego problemy zmagania się z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych, pracowników medycznych jak i całego społeczeństwa. Obecny stan świadomości społecznej, wiedzy medycznej jak i przygotowania fachowego i organizacyjnego służby zdrowia w Polsce gwarantuje zaspokojenie takich oczekiwań pod warunkiem wykorzystania istniejących możliwości działania.

Ból totalny(cierpienie) Czynniki somatyczne nowotwór skutki leczenia wyniszczenie patologia nienowotworowa Ból totalny(cierpienie) „total pain” Depresja utrata pozycji społecznej zawodowej i dochodów roli w rodzinie stałe zmęczenie poczucie bezradności kalectwo Gniew przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Lęk przed bólem przed szpitalem przed śmiercią utrata godności i kontroli nad własnym ciałem niepewność przyszłości

Leczenie wspomagające w onkologii Co to jest leczenie wspomagające Leczenie bólu Wyniszczenie nowotworowe i znużenie Powikłania leczenia p/ nowowtworowego

I. Rak, a dieta – co naprawdę wiemy częste spożywanie warzyw i owoców jest niepodważalnie związane ze zmniejszeniem zachorowań na nowotwory układu pokarmowego i oddechowego redukcja spożycia tłuszczów znamiennie obniża częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, możliwy korzystny wpływ na prewencje nowotworów jelita grubego i sutka otyłość jest czynnikiem podwyższającym ryzyko spożywanie nieświeżej żywności jest czynnikiem ryzyka

II. Rak, a dieta – co naprawdę wiemy przekonanie o ochronnym wpływie błonnika na zapadalność na nowotwory jelita grubego nie jest udowodnione dodawnie preparatów witaminowo-mineralnymi jest zbędne u osób stosujących zbilansowaną dietę nie ma danych na potwierdzenie hipotezy, że syntetyczne słodziki i inne dodatki (barwniki, konserwanty) do żywności mogą zwiększać ryzyko nowotworu hipotezy o ochronnym działaniu kwasów omega -3, fitoestrogenów i wapnia wymagają dalszych badań

WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE – KACHEKSJA Utrata masy ciała (mięśnie, tk. tłuszczowa), zmiany w wyglądzie zewnętrznym, osłabienie, uczucie znużenia Utrata apetytu Niedokrwistość, dysfunkcja narządów (wątroba, serce, mm. oddechowe) Zmniejszona tolerancja leczenia przeciwnowotworowego, upośledzona zdolność zwalczania zakażeń Problemy psychologiczne i społeczne

Jak powstaje wyniszczenie Podkradanie energii przez nowotwór ??? GLUKOZA MLECZANY CYKL CORIEGO Glukoza jest źródłem energii dla komórek nowotworowych Guz zużywa kilkaset gramów glukozy/dobę Produktem przemiany glukozy jest kwas mlekowy Wzrost stężenia mleczanów może powodować utratę łaknienia, wymioty, lęk

??? Objawy wyniszczenia nie korelują ze zwiększonym zapotrzebowaniem organizmu na energię i białko Wzmożone odżywianie nie wyrównuje objawów wyniszczenia Czy wzmożone dostarczanie produktów żywieniowych nie służy rozwojowi nowotworu ? GLUKOZA MLECZANY PODKRADANIE ENERGII NIE JEST PODSTAWOWYM MECHANIZMEM POWSTAWANIA WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO

Reakcja „zapalna” Uwalnianie cytokin jest elementem reakcji obronnej organizmu na czynniki chorobotwórcze – np. bakterie, wirusy, komórki nowotworowe TNF (Tumor Necrosis Factor) – KACHEKTYNA Interleukina – 1 Interleukina – 6 Interferon α, interferon γ Reakcja zapalna – interleukiny przestawiają organizm na inne tory przemiany materii. Cała energia i materiały budulcowe kierowane są na zwalczenie choroby

„jest objawem paranowotworowym, a nie skutkiem niedożywienia” WYNISZCZENIE NOWOWTOROWE (KACHEKSJA) „jest objawem paranowotworowym, a nie skutkiem niedożywienia” 1. WSPÓŁZAWODNICTWO - „PODKRADANIE” ENERGII I BIAŁKA WZROST NOWOTWORU 2. Zaburzona przemiana materii 3. Zahamowanie apetytu HORMONY - CYTOKINY - MEDIATORY ZAPALENIA

WYNISZCZENIE NOWOWTOROWE (Kacheksja) „ jest nasilane przez niedożywienie” Czynniki prowadzące do niedożywienia (kacheksja wtórna) 1. Brak apetytu: zaburzenia smaku, uczucie szybkiego nasycenia nieopanowany ból i ból podczas połykania unieruchomienie w łóżku, brak aktywności 2. Utrata pokarmów wymioty, biegunki, przetoki krwawienia 3. Czynniki psychiczne depresja, lęk, gniew poczucie winy obawa przed „błędem dietetycznym”

Dlaczego jestem tak zmęczona? Objawy: Poczucie znużenia, wyczerpania Uczucie stałego ciężaru kończyn, szczególnie nóg Utrata zainteresowania aktywnościami dnia codziennego w tym jedzeniem Utrata dbałości o swój wygląd Trudności w koncentracji i jasnym myśleniu Przyczyny: Bezpośredni wpływ choroby Depresja Lęk Frustracje Ból Bezsenność Zaburzenia odżywiania Anemia (niedokrwistość)

ZNUŻENIE, W SPOSÓB ZNACZĄCY DOTYKA 75% CHORYCH NA NOWOTWORY 61% CHORYCH TWIERDZI, ŻE ZNUŻENIE ZAKŁÓCA ICH ŻYCIE BARDZIEJ NIŻ BÓL Vogelzang NJ, i wsp. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a triparte assessment survey. Semin Hematol 1997; 34(suppl 2): 4-12

ZNUŻENIE REAKCJA ZAPALNA – „CYTOKINY” UNIERUCHOMIENIE OGRANICZENIE AKTYWNOŚCI DEPRESJA INNE PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE WYNISZCZENIE ANOREKSJA ZNUŻENIE Skutki leczenia przeciwnowotworwego ANEMIA REAKCJA ZAPALNA – „CYTOKINY” inne zaburzenia przemiany materii

Leczenie wspomagające w onkologii Co to jest leczenie wspomagające Leczenie bólu Wyniszczenie nowotworowe i znużenie Powikłania leczenia p/nowotworowego

Zaburzenia w składzie krwi spowodowane leczeniem onkologicznym Przyczyny: Uszkodzenia komórek szpiku Zwiększone zużywanie się elementów krwi Neutropenia (niedobór białych ciałek – obrona przed infekcją) Trombocytopenia (niedobór płytek krwi – krzepnięcie krwi) Anemia (niedobór krwinek czerwonych – transport tlenu do wszystkich narządów)

Uszkodzenie komórek szpiku Krótki czas życia białych ciałek Neutropenia Obniżenie liczby neutrofilów poniżęj wartośći normalnych (ok.. 2000 krwinek w 1 mm3 Dlaczego: Uszkodzenie komórek szpiku Krótki czas życia białych ciałek Objawy to występowanie infekcji (bakteryjne, grzybicze) – „gorączka neutropeniczna” 500 – 1000 neutrofilów w 1 mm3 - umiarkowane zagrożenie 500 - 100 „ „ - zagrożenie duże (ale chory ciągle dysponuje pewną zdolnością obrony przed infekcją) poniżej 100 - chory całkowicie pozbawiony obrony przed infekcją, zagrożenie życia.

Obniżenie ilości płytek krwi Trombocytopenia Obniżenie ilości płytek krwi poniżej wartości normalnych (150 000 – 300 000/ 1 mm3) Przyczyny: Nadmierne zużywanie – wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Powikłanie chemioterapii Objawy: samoistne krwawienie z nosa, dróg moczowych, przewodu pokarmowego

Niedokrwistość - Anemia Przyczyny: Naciekanie szpiku kostnego Krwawienia (utrata) Nadmierny rozpad krwinek czerwonych Zakażenia Niedobory żywieniowe – zaburzenia wchłaniania Niewydolność nerek Chemioterapia - Radioterapia Obniżenie się hematokrytu poniżej 30 lub poziomy hemoglobiny poniżej 9 g zazwyczaj wywołuje objawy: osłabienie, uczucie zmęczenia, bladość,

Skutki uboczne – powikłania leczenia onkologicznego chemioterapia, chirurgia, radioterapia, hormonoterapia 1. Uszkodzenia błon śluzowych i skóry 2. Nudności / wymioty 3. Zaparcia / biegunki 4. Uszkodzenia szpiku kostnego (układu krwiotwórczego) 5. Uszkodzenia chirurgiczne, chemiczne i wirusowe nerwów (neuropatie) 6. Zaburzenia krążenia chłonki (obrzęki limfatyczne) 7. Okaleczenia chirurgiczne (wycięcia, amputacje)

Trzy podstawowe kwestie w leczeniu wspomagającym Objawy choroby (leczenia) Samoocena chorych (wymiar cielesny, symboliczny, społeczny) „Piętno” choroby nowotworowej Za Widder J, Glawish-Goshnik M. The concept of disease in palliative medicine. Med. Health Care Philos. 2002; 5: 191-97