Miesiąc DD, RRRR / Month DD, YYYY Raport o wypadku/ Accident report Wypadek pracownika Firmy ( np.: AMP ) DD.MM.RRRR The accident involving the employee of (e.g. AMP) DD.MM.YYYY Miesiąc DD, RRRR / Month DD, YYYY
Informacje ogólne / General information Data/ Date: Czas/ Time: Nazwisko i Imię / First and last name: Wiek/ Age: Stanowisko/ Position: Komórka organizacyjna / organizational unit: Pracodawca/ Employer 3/24/2017
Poszkodowany/ The injured Zatrudniony w/ employed at ………….. od DD/MM/RRRR/ since DD/MM/YYYY na stanowisku/ at the position of ………….. Badania lekarskie/ Medical checkup: DD miesiąc RRRR/ DD/MM/YYYY Szkolenia/ training: DD miesiąc RRRR/ DD/MM/YYYY Staż pracy na hucie/ Job seniority in the Steelworks: Poprzednio zatrudniony w firmie ………….. na stanowisku ………….. / Previously employed at ………….. at the position of ………….. 3/24/2017
/ Overview of accident circumstances: Ogólny zarys okoliczności / Overview of accident circumstances: 24/03/2017
Miejsce wypadku ( zdjęcia lub szkic miejsca wypadku ) / Accident site (photos or sketch of the accident site) 24/03/2017
Analiza przyczyn cz.1 ( przykład ) / Cause analysis part 1 (example) Wypadek/ Accident Ludzie/ People Proces/ Process Przykładowy rozdział analizy Wniosek / Główna przyczyna 3/24/2017
Analiza przyczyn cz.2 ( przykład ) / Cause analysis part 2 (example) Wypadek/ Accident Urządzenia i narzędzia przy pracy/ Assets and equipment in operation Środowisko pracy/ Working environment 3/24/2017
Wypadek – wstępne przyczyny / Preliminary analysis of accident causes 24/03/2017
Natychmiastowe działania / Immediate actions 24/03/2017
Osoba odpowiedzialna/ Responsible Środki zapobiegawcze i działania korygujące / Preventive and corrective measures: DZIAŁANIE/ ACTION Osoba odpowiedzialna/ Responsible Data/ Date 1. 2. 3 4. 5. 24/03/2017