Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego Stenoza mitralna (MS) Klinika Chorób Wewnętrznych i Nadciśnienia Tętniczego

Przyczyny MS następstwo gorączki reumatycznej wrodzona inne infekcyjne zapalenie wsierdzia (nietypowo) dysfunkcja sztucznej zastawki (zakrzepica)

Zwężenie lewego ujścia żylnego masa w lewym przedsionku: śluzak duża owalna skrzeplina duża wegetacja bakteryjna wzmożony przepływ (względne) wada przeciekowa (VSD, PDA) duża niedomykalność mitralna

Zwężenie lewego ujścia żylnego inne: serce trójprzedsionkowe zwężenie żył płucnych

Objawy MS lewokomorowa niewydolność serca: duszność (wysiłkowa, spoczynkowa, ortopnoe, nocna) „wysiłkowy” obrzęk płuc osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku krwioplucie

Objawy MS prawokomorowa niewydolność serca przepełnienie żył szyjnych obrzęki obwodowe inne objawy podwyższonego ciśnienia żylnego systemowego powiększenie i przekrwienne uszkodzenie wątroby przesięki w jamach surowiczych ciała (opłucnej, otrzewnej, osierdziu)

Objawy MS nadkomorowe zaburzenia rytmu - głównie migotanie przedsionków występuje u ok. 30% z obecnym w danej chwili zwężeniem zastawki mitralnej

Następstwa migotania przedsionków u chorych z MS spadek rzutu - możliwość nasilenia objawów niewydolności serca możliwość zatorów obwodowych z przedsionka a zwłaszcza jego uszka 15-krotny wzrost ryzyka zatoru 80% to udary niedokrwienne mózgu

Migotanie przedsionków u chorego ze stenozą mitralną - konieczność leczenia przeciwzakrzepowego

Objawy osłuchowe MS wzmocnienie I tonu szmer (turkot) rozkurczowy wzmocnienie przedskurczowe (o ile rytm zatokowy) szmer skurczowy towarzyszącej niedomykalności mitralnej spoza zastawki mitralnej: szmer skurczowy niedomykalności trójdzielnej szmer rozkurczowy niedomykalności płucnej

Badania dodatkowe EKG: P mitrale cechy przeciążenia komory prawej (prawogram, blok odnogi p.Hisa - zwykle niepełny)

Badania dodatkowe RTG klp: powiększenie lewego przedsionka i jam prawego serca cechy zastoju w krążeniu płucnym płyn w opłucnej

Badania dodatkowe ECHO: potwierdzenie rozpoznania stenozy ocena ilościowa stopnia zaawansowania (ocena pola powierzchni zwężonej zastawki i gradientów rozkurczowych) morfologii zastawki pod kątem metody leczenia ocena współistniejących zmian zastawkowych, morfologii prawej komory, stopnia nadciśnienia płucnego

Stopnie zaawansowania MS Pole prawidłowej zastawki 4-5cm2 I - pole 2,5-2,0cm2 II - pole 1,9-1,5cm2 III - pole 1,4-1,0cm2 IV - pole < 1,0cm2

Wskazania do leczenia interwencyjnego Co najmniej umiarkowana (<1,5cm2) stenoza mitralna u chorego z objawami niewydolności serca III i IV okres wg NYHA chorzy poddawani przezskórnej komisurotomii (MVA<1,5cm2, ale już od NYHA II)

Metody leczenia interwencyjnego przezskórna komisurotomia balonowa chirurgiczna plastyka zastawki wszczepienie protezy zastawkowej

Recommendations for Percutaneous Mitral Balloon Valvotomy Indication Class 1. Symptomatic patients (NYHA functional Class II, III, or IV), moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2), * and valve morphology favorable for percutaneous balloon valvotomy in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR. I 2. Asymptomatic patients with moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2)* and valve morphology favorable for percutaneous balloon valvotomy who have pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure >50 mm Hg at rest or 60 mm Hg with exercise) in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR. IIa

Recommendations for Percutaneous Mitral Balloon Valvotomy Indication Class 3. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2), * and a nonpliable calcified valve who are at high risk for surgery in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR. IIa 4. Asymptomatic patients, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2),* and valve morphology favorable for percutaneous balloon valvotomy who have new onset of atrial fibrillation in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR. IIb 5. Patients in NYHA functional Class III-IV, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2), and a nonpliable calcified valve who are low-risk candidates for surgery. IIb 6. Patients with mild MS. III

Recommendations for Mitral Valve Repair for Mitral Stenosis Indication Class 1. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2),* and valve morphology favorable for repair if percutaneous mitral balloon valvotomy is not available. I 2. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2),* and valve morphology favorable for repair if a left atrial thrombus is present despite anticoagulation. I 3. Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2),* and a nonpliable or calcified valve with the decision to proceed with either repair or replacement made at the time of the operation. I

Recommendations for Mitral Valve Repair for Mitral Stenosis Indication Class 4. Patients in NYHA functional Class I, moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2),* and valve morphology favorable for repair who have had recurrent episodes of embolic events on adequate anticoagulation. IIb 5. Patients with NYHA functional Class I-IV symptoms and mild MS. III

Recommendations for Mitral Valve Replacement for Mitral Stenosis Indication Class 1. Patients with moderate or severe MS (mitral valve area 1.5 cm2)* and NYHA functional Class III-IV symptoms who are not considered candidates for percutaneous balloon valvotomy or mitral valve repair. I 2. Patients with severe MS (mitral valve area 1 cm2 )* and severe pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure >60 to 80 mm Hg) with NYHA functional Class I-II symptoms who are not considered candidates for percutaneous balloon valvotomy or mitral valve repair. IIa

Leczenie farmakologiczne niewydolność serca: diuretyki kontrola czynności komór w migotaniu przedsionków: naparstnica beta-adrenolityki profilaktyka zatorowości obwodowej: acenokumarol

Leczenie farmakologiczne profilaktyka gorączki reumatycznej profilaktyka infekcyjnego zaplenia wsierdzia