Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu

Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu

Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu łożysko przodujące przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego pęknięcie macicy patologia szyjki macicy błoniasty przyczep pępowiny krwawienia z zatoki brzeżnej żylaki pochwy, sromu, odbytu ciąża obumarła zaśniad groniasty rozwieranie szyjki macicy urazy zaburzenia w układzie krzepnięcia

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące Łożysko usadowione w dolnym odcinku lub w jego okolicy, częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne szyjki macicy. szyjkowa postać łożyska przodującego

łożysko przodujące centralnie częściowo brzeżnie

Łożysko przodujące Za łożysko nisko usadowione przyjmuje się: przed 20 tc – łożysko, które pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy 20 – 28 tc – łożysko sięgające do ujścia wewnętrznego 28 – 36 tc – łożysko znajdujące się 2 cm od ujścia wewnętrznego po 36 tc – łożysko będące w odległości 5 cm od ujścia wewnętrznego

Łożysko przodujące częstość występowania 0,5 - 1 % przed 20 tc – 2 – 4% śmiertelność matek do 0,1 % śmiertelność płodów i noworodków 4 - 8 %

Łożysko przodujące Przyczyny: ze strony matki (wady rozwojowe macicy, zmiany w endometrium) ze strony płodu Powikłania: ze strony matki (krwotok, wstrząs, zakażenie, atonia macicy po porodzie, powikłania pooperacyjne) ze strony płodu (wcześniactwo, niedotlenienie, wykrwawienie, IUGR, immunizacja Rh, wady rozwojowe???) Rozpoznanie: objawy USG badanie zewnętrzne badanie wewnętrzne???

Łożysko przodujące Postępowanie: zabezpieczenie dostępu do żyły badania laboratoryjne zarezerwowanie krwi zgodnej grupowo monitorowanie stanu ogólnego pacjentki monitorowanie nasilenia krwawienia ciągłe monitorowanie FHR leki Ukończenie ciąży wiek ciążowy metoda porodu

KRĄŻENIE MACICZNO-ŁÓŻYSKOWE myometrium doczesna fibrynoid Nitabucha = fibronektyna + fibryna inwazja trofoblastu interstycjalna (śródmiąższowa) „kosmki przyczepne” wewnątrznaczyniowa (w tt spiralnych) Uszyński M. Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze. 2003

KRĄŻENIE MACICZNO-ŁÓŻYSKOWE odklejanie łożyska – niedostatecznie głęboka inwazja śródmiąższowa i wewnątrznaczyniowa – połączenia łożyskowo-maciczne są osłabione (+czynniki natury fizycznej) patologiczna inwazja trofoblastu – niedobór czynników ograniczających inwazję (inhibitorów aktywatora plazminogenu (gł. PAI-2, ale i PAI-1) Uszyński M. Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze. 2003

Przedwczesne oddzielanie łożyska Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu. 1 - centralnie odklejone łożysko 2 - krwiak pozałożyskowy 3 - centralnie odklejone łożysko 4 - krwiak pozałożyskowy 5 - krwawienie na zewnątrz

Przedwczesne oddzielanie łożyska

Przedwczesne oddzielanie łożyska patologia naczyń / patologia wrastania kosmków w doczesną przerwanie ciągłości naczyń rozwarstwienie doczesnej przez wynaczynioną krew tworzenie krwiaka dalsze oddzielanie, ucisk, destrukcja łożyska, martwica doczesne podstawnej

Przedwczesne oddzielanie łożyska Przyczyny: zmiany naczyniowe endometrium i myometrium miejsca łożyskowego zmiany w płycie podstawnej łożyska gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego uraz nadciśnienie tętnicze niedożywienie matki nagła zmiana ciśnień panujących w jamie macicy Objawy: ból miejscowy wzmożone napięcie mięśnia macicy objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej krwiste zabarwienie płynu owodniowego??? pogorszenie stanu ogólnego pacjentki krwiak pozałożyskowy w USG zespół Couvelaire’a

Przedwczesne oddzielanie łożyska częstość występowania 0,4 - 1,5 % umieralność okołoporodowa płodów 30 - 50 %

Przedwczesne oddzielanie łożyska przedwczesne oddzielenie łożyska z krwawieniem z dróg rodnych

Przedwczesne oddzielanie łożyska stopnie ciężkości 0 - brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie – skrzepy na powierzchni łożyska), - śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona - bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych. - - napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. - objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich wykryć. - umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona 2 - bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa - krwawienie – o różnym stopniu nasilenia - brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia) - objawy zagrożenia płodu - nie stwierdza się objawów koagulopatii 3 - najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrzynm - wstrząs krwotoczny - silne napięcie powłok jamy brzusznej - hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi - oliguria lub anuria, hematuria - bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego - może wystąpić udar macicznego-łożyskowy, powikłania wielonarządowe

Przedwczesne oddzielanie łożyska markery biochemiczne Fibronektyna – białko macierzy komórkowej, w surowicy krwi i śluzie szyjkowym Trombomodulina (TM) - receptor śródbłonkowy trombiny (trombina + TM → aktywacja białka C z udziałem kofaktorowego białka S) w przedwczesnym oddzielaniu łożyska część łożyskowej TM przedostaje się do osocza matki

Przedwczesne oddzielanie łożyska - powikłania Powikłania: wstrząs hipowolemiczny zaburzenia krzepnięcia – DIC udar maciczno-łożyskowy niedokrwienna martwica odległych narządów (nerki wątroba, nadnercza, przysadka) zator płynem owodniowym

Przedwczesne oddzielanie łożyska Postępowanie: zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych naczyń) monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie, diureza) ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze UKOŃCZENIE CIĄŻY / PSN czy c.c. ?????? pobranie krwi: w celu wykonania „krzyżówki” badania laboratoryjne: Fb, D-dimery, PLT tokolityki??? leki obkurczające macicę,

Przedwczesne oddzielanie łożyska Walka z krwotokiem macicznym wlew krystaloidów i koloidów i.v., ewentualnie kkcz – uzupełnienie łożyska naczyniowego jeśli ↓ FB (2 – 4h od początku powikłania) – krioprecypitat, FFP, rFVIIa leki obkurczające macicę w przypadku wysokiej aktywności fibrynolitycznej: aprotynina, EACA HEPARYNA – nie!!! - można podać w dawce profilaktycznej, gdy zostanie opanowany krwotok, a D-dimery i FDP obniżają się do granic normy - można podać w przypadku udaru maciczno-łożyskowego

Pęknięcie macicy samoistne urazowe na skutek nadmiernego rozciągania pęknięcie ściany w bliznach Pęknięcie macicy zupełne niezupełne

Przedwczesne oddzielenie łożyska początek nagły, gwałtowny brzuch wzdęty, silnie bolesny, macica napięta krwawienie początkowo wewnętrzne później zewnętrzne zwykle jednorazowe krwawienie objawy pogłębiającego się szybko wstrząsu, nieadekwatne do nasilenia krwawienia Łożysko przodujące spokojny początek brak bólów zawsze krwawienie zewnętrzne, obfite jasną krwią powtarzające się krwawienia stan ogólny pacjentki odpowiada nasileniu krwawień Pęknięcie macicy zwykle w czasie porodu brak skurczów macicy po okresie skurczów tężcowych krwawienie zewnętrzne, zwykle skąpe niecharakterystyczne szybko narastające wykładniki wstrząsu

Przyczyny krwawień w II połowie ciąży i w czasie porodu łożysko przodujące przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego pęknięcie macicy patologia szyjki macicy błoniasty przyczep pępowiny krwawienia z zatoki brzeżnej żylaki pochwy, sromu, odbytu ciąża obumarła zaśniad groniasty rozwieranie szyjki macicy urazy niedobory PLT, czynników krzepnięcia

KOAGULOPATIE POŁOŻNICZE Choroba von Willebranda Małopłytkowość DIC Zespół HELLP Zator wodami płodowymi

KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU Krwawienia wczesne połogowe – krwotok do 24 h po porodzie Utrata krwi - 200 – 300 ml: krwawienie łożyskowe; krwawienie z naciętego krocza i obrażeń szyjki i pochwy Profilaktyka krwawień w III i IV okresie porodu

KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU Krwotok bezwzględna utrata krwi w ciągu 24h > 500 ml - PSN > 1000 ml - c.c. utrata krwi w krótkim czasie > 150 ml/min > 1500 – 2000 ml nagle ↓ Hct > 10% Wstrząs krwotoczny – przy utracie około 20% krwi krążącej (z 6000 ml) - ~ 1200 ml

III OKRES PORODU Objawy oddzielenia się łożyska: krwawienie objaw Schródera (kanciasta macica) objaw Kustnera (pępowinowy)

KRWAWIENIA W III OKRESIE PORODU Zaburzenia w oddzielaniu się i wydalaniu łożyska 1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy) 2. przyczyny czynnościowe 3. nieodklejone łożysko (przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte) 4. koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne Postępowanie: opróżnić pęcherz moczowy podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego wykonać masaż macicy zabieg Crede’go bez znieczulenia / w ZZO zabieg Crede’go ręczne wydobycie łożyska w znieczuleniu ogólnym / ZZO kontrola jamy macicy łyżką

KRWAWIENIA IV OKRESIE PORODU pozostanie w macicy resztek tkanki łożyskowej lub błon płodowych atonia macicy (poród przedłużony, zakażony, przedawkowanie leków naskurczowych, nadmierne rozciąganie macicy w ciąży i w czasie porodu, nieprawidłowości w budowie / usadowieniu łożyska) pęknięcie macicy wynicowanie mięśnia macicy urazy macicy, pochwy, krocza koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne

RÓŻNICOWANIE WCZESNYCH KRWAWIEŃ POPORODOWYCH krwawienie z miejsca krwawienie z uszkodzeń łożyskowego tkanek miękkich macica wiotka, miękka, duża, macica twarda, mocno obkurczona, dno macicy wyczuwalne wysoko, mała, lub jeśli jest wiotka dobrze nie reaguje lub reaguje bardzo reaguje na masaż i leki naskurczowe, wolno na masaż i leki naskurczowe natomiast krwawienie utrzymuje się krwawienie rozpoczyna się krwawienie z dróg rodnych występuje w kilka sekund po porodzie płodu, natychmiast po porodzie płodu, jest (najpierw wypełnia się jama macicy) ciągłe (bez okresowego nasilenia) krwawienie z pochwy występuje nieco później, jego natężenie nie jest stałe, nasila się falami

KRWOTOK POPORODOWY macica badalna? NIE TAK dno twarde? leczenie wynicowania macicy TAK NIE brak uszkodzeń, zachowana ciągłość tkanek szyjki / pochwy leczenie atonii macicy TAK NIE naprawa uszkodzeń popłód kompletny? brak fragmentów łożyska TAK NIE cechy koagulopatii kontrola ręczna jamy macicy kontrola instrumentalna jamy macicy leczenie łożyska przy-, prze-, wrośniętego; NIE TAK tamponada embolizacja chirurgia leczenie koagulopatii

WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM Postępowanie: opróżnić pęcherz moczowy podać leki naskurczowe: OXT w bolusie 5 jed lub wlew kroplowy i.v. 5 – 10 – 15 jed w 500 ml płynu, 50 ml/h methergin 0,2 mg i.v. lub i.m. (max do 0,6mg) PgF2α 5 mg w 500 ml płynu – 10 – 15 ml/min!!!!!!!!!!, potem 5 ml/min przez ok. 5 h i.v. OSTROŻNIE PgF2α domacicznie (5 mg/5ml po 1 ml co 1-2 min w przednią ścianę macicy) „lód na brzuch” wykonać masaż macicy utrzymanie macicy w skurczu (ciągły oburęczny masaż przez powłoki brzuszne i sklepienie pochwy, okłady z lodu na brzuch) kontrola jamy macicy ręczna i instrumentalna w znieczuleniu ogólnym kontrola dróg rodnych tamponowanie jamy macicy chirurgiczna hemostaza

WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM Postępowanie: chirurgiczna hemostaza – metody zachowawcze: podwiązanie rozgałęzień tętnicy macicznej w trzonie macicy (najpierw w górnej części trzonu, ewentualnie później w dolnej) i bliżej szyjki macicy oraz tętnic jajnikowych klasyczne podwiązanie tętnic macicznych embolizacja tętnic macicznych podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych zakładanie pojedynczych szwów wokół macicy, które fałdują i zbliżają do siebie ściany trzonu zakładanie szwu kompresyjnego typu B-Lynch chirurgiczna hemostaza – metoda radykalna: histerektomia bez przydatków– ostateczność!!!!

WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM szew uciskowo-hemostatyczny zakładany na macicę wg techniki B-Lynch stopniowa dewaskularyzacja macicy

WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM Postępowanie: zapewnienie dostępu do żyły monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie, diureza) pobranie krwi: 2- 3ml - ocena czasu krzepnięcia + krew na badania laboratoryjne / „krzyżówkę” wlew krystaloidów i koloidów i.v., - przy RRs <70mmHg – leki hipertensyjne (dopeksamina lub dopamina 2μg/kg m.c./min - przy utracie krwi >20% - konieczne przetoczenie kkcz +FFP lub pełnej krwi - ewentualnie krioprecypitat, koncentrat zespołu protrombiny (PCC), wit K, naturalny lub rekombinoiwany czynnik VIIa, koncentrat czynnika VIII, czynnik vW, koncentrat płytek tlenoterapia

POŹNE KRWAWIENIA W POŁOGU Przyczyny: resztki tkanki łożyskowej – 2/3 krwawień - przełom I/II tygodnie połogu, bardzo obfite krwawienia - opróżnienie jamy macicy w osłonie antybiotykowej w znieczuleniu ogólnym połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy krwawienia z ran poporodowych – bardzo rzadko choroba trofoblastyczna krwawienia czynnościowe – po wykluczeniu wszystkich w/w - z powodu przerostu gruczołowego w przebiegu cykli bezowulacyjnych - z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony mechanizm mankietowego zwijania się ściany naczyń)