URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE Dr med. Piotr Bojarski KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII AM w WARSZAWIE

Glasgow Coma Scale Odpowiedź oczna Odpowiedź słowna Odpowiedź ruchowa spontanicznie 4 na polecenie 3 na ból 2 brak reakcji 1 Odpowiedź słowna zorientowany 5 zdezorientowany 4 splątany 3 nieartykułowane dźwięki 2 brak reakcji 1 Odpowiedź ruchowa spełnia polecenia 6 lokalizuje bodziec bólowy 5 reakcja ucieczki 4 prężenia zgięciowe 3 prężenia wyprostne 2

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE Stopień ciężkości urazu niskie, średnie wysokie ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE NISKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO bóle i zawroty głowy zasinienie lub powierzchowna rana głowy bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE ŚREDNIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO utrata praytomności narastające bóle głowy zatrucie alkoholem lub lekami napad padaczkowy niejasny lub nieznany wywiad niepamieć wsteczna objawy złamania podstawy czaszki poważny uraz twarzoczaszki uraz wielomiejscowy wgłobienie kości sklepienia czaszki duży krwiak podczepcowy

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE WYSOKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO zaburzenia świadomości GCS<15pkt objawy ogniskowego uszkodzenia OUN narastające ilościowe zaburzenia świadomości wgłobienie kości sklepienia czaszki duży krwiak podczepcowy

POSTĘPOWANIE Z CHORYM NIEPRZYTOMNYM czynności resuscytacyjne intubacja gdy <=8pkt GCS dostęp do żyły gdy uraz komunikacyjny potencjalnie uszkodzony kręgosłup kołnierz szyjny gdy uraz komunikacyjny stężona glukoza i.v. gdy śpiączka niejasnego pochodzenia NIE PODAWAĆ 20%Mannitolu chorym po urazie - mogą mieć stłuczenie mózgu tylko gdy już mają objawy wklinowania (bradykardia,bradypnoe,anizokoria) napad padaczkowy - diazepam 10mg > clonazepam 2mg> diazepam 10mg > stan padaczkowy > szpital+fenytoina (EPANUTIN)i.v.+furosemid 20mg+ ew. zwiotczenie+respirator

Napad padaczkowy diazepam 10mg > clonazepam 2mg> diazepam 10mg > stan padaczkowy > szpital+fenytoina(EPANUTIN)i.v. +furosemid 20mg+ ew.zwiotczenie+respirator.

URAZY KRĘGOSŁUPA Unieruchomienie całego kręgosłupa Solu-Medrol w megadawkach i.v. bolus 30mg/kg m.c. przez 15min dawka podtrzymująca 5,3mg/kg m.c./h przez kolejne 23h W ciągu 6 h od urazu, później bez znaczenia

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE wstrząśnienie mózgu stłuczenie mózgu rozlane uszkodzenie aksonalne (diffuse axonal injury) krwiaki wewnątrzczaszkowe ostry podtwardówkowy aSDH przewlekły podtwardówkowy cSDH ostry nadtwardówkowy aEDH krwiak śródmózgowy

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU utrata przytomności niepamięć wsteczna dezorientacja opóźniona reakcja w tym słowna podwyższony nastrój

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU badanie neurologiczne w tym stanu świadomości-GCS rtg czaszki - AP + bok + żąb + otwór potyliczny CT jeżeli odchylenia w badaniu neurologicznym obserwacja szpitalna 3-4 doby

STŁUCZENIE MÓZGU hyperdensyjne ogniska śródmózgowo w CT obrzęk mózgu i/lub efekt masy najczęściej bieguny płatów czołowego, skroniowego i ich podstawne części często ulegają ukrwotocznieniu między 12 a 72 godz. po urazie!!!

STŁUCZENIE MÓZGU

STŁUCZENIE MÓZGU LECZENIE Furosemid 3-4x20mg iv Mannitol po 3 dobie od urazu monitorowanie ICP odbarczenie chirurgiczne - resekcja stłuczonego płata mózgu, przecięcie wcięcia namiotu

ROZLANE USZKODZENIE AKSONALNE (diffuse axonal injury) utrata przytomności od momentu urazu CT mózgu bez stłuczenia czy krwiaka wewnątrzczaszkowego pacjenci w śpiączce od momentu urazu

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) źródło krwawienia: żyły mostkowe lub stłuczona powierzchnia mózgu 2% przyjętych do szpitala większość w śpiączce od momentu urazu <8pktGCS

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) WSKAZANIA DO OPERACJI każdy objawowy grubość w CT >10mm

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) OPERACJA rozległa kraniotomia, czasami z odbarczeniem zewnętrznym odbarczenie wenętrzne pooperacyjne monitorowanie ICP

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) 4 hour RULE operacja w ciągu 4h – śmiertelność do 30% operacja > 4h i GCS<5pts śmiertelność do 90% post-op ICP <20mmHg – śmiertelność tylko 40% post-op ICP >45mmHg – inwalidztwo, stan wegetatywny lub zgon

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH)

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) TREPANACJA ZWIADOWCZA gdy nie ma CT i 3-7(8)pkt GCS i/lub bradykardia (<60/min) zaburzenia oddechowe:bradypnoe, bezdechy, Cheyne-Stokes) anizokoria

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (aSDH) TREPANACJA ZWIADOWCZA

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH)

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH) EPIDEMIOLOGIA banalny uraz 2 tyg. do 3 mies wstecz najczęściej u chorych po 65r.ż. alkoholicy częściej - mnogie urazy głowy obustronne u 20-25%

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH) źródło krwawienia: żyły mostkowe tuż po urazie niewielka podtwardówkowa kolekcja krwi powiększa się w mechanizmie dokrwawiania z nowopowstałych w drodze angiogenezy naczyń w torebce krwiaka

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH) OBJAWY bóle głowy przemijające niewielie objawy ogniskowe masywne nagle pojawiające się deficyty neurologiczne zaburzeniaświadomości

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH) obraz CT

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH)

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH) WSKAZANIA DO OPERACJI każdy objawowy grubość w CT >10mm

PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (cSDH) OPERACJA trepanacja i drenaż przestrzeni podtwardówkowej

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH)

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH) stanowią ~ 1 % przyjętych do szpitala urazów czaszkowo-mózgowych rzadko poniżej 2 i powyżej 60 roku życia - ze względu na ścisłe przyleganie opony twardej do blaszki wewnętrznej kości przyczyna powstania krwiaka: krwawienie z uszkodzonej tętnicy oponowej środkowej ( 85%); rzadziej żyły śródkościa, zatoki opony twardej ( tylna jama czaszki), żyły opony twardej lokalizacja: głównie w okolicy skroniowo-ciemieniowej ( 70% ); po ok.. 10% - okolica czołowa, okolica potyliczna, tylna jama czaszki podział: - ostre - objawy do 3 dni od urazu - podostre - objawy od 3 dni do 2-3 tygodni od urazu ( rzadkie ) klasyczna triada objawów ( u 10 - 27 % przypadków ): - krótkotrwała utrata przytomności ( wstrząśnienie mózgu ) - „ przerwa jasna” - zaburzenia świadomości, niedowład kończyn przeciwstronny, tożstronne poszerzenie źrenicy

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH) u 60 % EDH jest poszrzenie źrenicy, w tym u 85 % tożstronne u 15 % zjawisko Kernohana nieobecność wyjściowej utraty przytomności u 60 % u 40 % nie ma złamania kości, głównie poniżej 30 roku życia diagnostyka CT- hyperdensyjny zazwyczaj w kształcie soczewki dwuwypukłej śmiertelność ( ogólna ) ~ 20 % - przy prawidłowej diagnozie i leczeniu 5 % przyczyna zgonu - wklinowanie haka zakretu przyhipokampowgo przez wcięcie namiotu , ucisk na śródmózgowie i zatrzymanie oddechu wskazania do leczenia operacyjnego: - objawy „efektu masy” - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, niedowład połowiczy, poszerzenie źrenicy, zaburzenia oddechu - gdy asymptomatyczny ale o grubości > 1 cm w CT

OSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (aEDH) - obraz CT

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI OBJAWY ZŁAMANIA PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI krwiaki okularowe płynotok nosowy nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wywiadzie u chorego po urazie głowy w przeszłości

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU CZASZKI WSKAZANIA DO OPERACJI płynotok nosowy masywne złamania kości podstawy przedniego dołu czaszki powietrze wewnątrzczaszkowo zapalenie opon w wywiadzie

WGŁOBIENIE KOŚCI SKLEPIENIA CZASZKI WSKAZANIA DO OPERACJI wgłobienie na powyżej grubości kości lub >10 mm uszkodzenie kory wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

WGŁOBIENIE KOŚCI SKLEPIENIA CZASZKI

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY nie usuwać wystającego ciała obcego unieruchomić je względem głowy CT i czasami angiografia mózgowa antybiotyki

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY