Nowotwory układu moczowego Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM

Rak gruczołu krokowego

EPIDEMIOLOGIA RAKA PROSTATY Druga przyczyna zachorowań, trzecia przyczyna zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce Stały wzrost zachorowań Głównie 8 dekada życia, niezwykle rzadko < 50. roku życia Część chorych nawet z meta ma długie przeżycie i umiera z przyczyn niezależnych Nowotwór o powolnym wzroście, wprowadzenie ozn. PSA spowodowało wcześniejsze o śr. 5 lat rozpoznawanie wielu przypadków raka

RAK PROSTATY CZYNNIKI RYZYKA wiek wywiad rodzinny - gdy krewny 1-szej linii, ryzyko rośnie 2x, gdy 2 krewnych 1-szej linii – 9x rasa: czarna > biała > żółta położenie geograficzne: najczęściej Skandynawia, USA, najrzadziej Daleki Wschód dieta bogatotłuszczowa zaburzenia hormonalne

RAK PROSTATY OBJAWY Trudności w oddawaniu moczu Częstomocz Nykturia Mikcja przerywana, oddawanie moczu kroplami Zwężenie strumienia moczu Parcie na mocz Całkowite zatrzymanie moczu

RAK PROSTATY PATOMORFOLOGIA Prawie zawsze gruczolakorak Stan przedrakowy: Śródnabłonkowy nowotworowy rozrost gruczołu krokowego (PIN, prostatic intraepithelial neoplasia) Rozpoznanie high grade PIN wskazaniem do powtórzenia biopsji: u 50% współistnieje rak

METODY DIAGNOSTYCZNE Wywiad Badanie per rectum (PR) Objawy niecharakterystyczne, jak w łagodnym przeroście gruczołu krokowego Badanie per rectum (PR) Pozwala na wykrycie 30-50% nowotworów, jednak na ogół o wyższym stopniu zaawansowania. Pomija grupę nadającą się do radykalnego leczenia

METODY DIAGNOSTYCZNE Określenie stężenia PSA w surowicy Stężenie PSA > 4 ng/ml jest nieprawidłowe i budzi podejrzenie raka Prawdopodobieństwo raka rośnie wraz ze  PSA i wynosi odpowiednio 10, 25 i 50-60% przy stężeniach PSA <4, 4-10 i >10 ng/ml Stężenie < 4 ng/ml nie wyklucza raka Inne przyczyny  PSA: rozrost łagodny stercza, zapalenie, ejakulacja, zabiegi urologiczne

METODY DIAGNOSTYCZNE Normy wiekowe PSA (Oesterling i wsp.): < 50 rż. 0-2,5 ng/ml 50-59 lat 0-3,5 ng/ml 60-69 lat 0-4,5 ng/ml 70-79 lat 0-6,5 ng/ml

METODY DIAGNOSTYCZNE Ultrasonografia przezodbytnicza (ang. transrectal ultrasound; TRUS) Najczęściej hypoechogeniczne ognisko lub ogniska w strefie obwodowej Niska swoistość, wykrywa ok. 20% raków Służy głównie do kontroli biopsji i planowania radioterapii

METODY DIAGNOSTYCZNE Biopsja systemowa pod kontrolą TRUS Wskazania: nieprawidłowy wynik PR PR (-) i PSA > 10ng/ml PR (-) i PSA 4-10 ng/ml: postępowanie zależy od wskaźnika f/t PSA (free/total) oraz od gęstości PSA: PSAD (PSAD oblicza się dzieląc tPSA przez objętość stercza w cm3): gdy f/t PSA < 0,18 lub PSAD > 0,15 – biopsja konieczna

METODY DIAGNOSTYCZNE Biopsja Biopsja gruboigłowa z podejrzanych miejsc + 6 wkłuć (biopsje sekstansowe) Rozpoznanie nowotworu, ocena stopnia miejscowego zaawansowania i złośliwości histologicznej (liczba Gleasona)

METODY DIAGNOSTYCZNE Skala stopnia złośliwości gruczołu krokowego wg Gleasona: ocena utkania guza z uwzględnieniem budowy struktur gruczołowych i architektury zmian nowotworowych w skali 1 do 5 a następnie zsumowanie dwóch najczęściej występujących Dobra korelacja ze stopniem zaawansowania raka i rokowaniem

METODY DIAGNOSTYCZNE Jeśli biopsja prostaty pozytywna  ocena zaawansowania TNM CT j. brzusznej i miednicy Scyntygrafia kości

BADANIA PRZESIEWOWE Kontrowersje czy skrining oparty na PSA i PR i leczenie tak wykrytych raków ma wpływ na umieralność i wydłuża przeżycie całkowite – prowadzone badania Taki skrining wykrywa głównie raki w których najlepsza postawa to watchful waiting Narodowy Instytut Raka USA i komitet doradczy Unii Europejskiej nie zalecają prowadzenia skriningu raka prostaty

CZYNNIKI ROKOWNICZE Zaawansowanie kliniczne Wiek chorego (śmiertelność wyższa u młodych) Wskaźnik Gleasona ≥7 → niekorzystny czynnik rokowniczy Stężenie i dynamika PSA

METODY LECZENIA Ścisła obserwacja Leczenie operacyjne: prostatektomia radykalna z limfadenektomią Radioterapia Hormonoterapia Chemioterapia

METODY LECZENIA Podstawą do planowania leczenia jest TNM Podział na 3 grupy chorych: Z rakiem ograniczonym do prostaty Z rakiem ograniczonym do miednicy (naciekanie poza stercz) Z rakiem rozsianym

RAK OGRANICZONY DO PROSTATY Obserwacja (watchful waiting) Wiek >70 lat Gleason 2-4 Wolny  PSA (< 1 ng/ml w ciągu roku) Kontrola PSA i PR co 3 miesiące Leczenie radykalne: prostatektomia lub radioterapia: metody równoważne

LECZENIE OPERACYJNE Powikłania: Śródoperacyjne: krwawienie, uszkodzenie ściany odbytnicy Pooperacyjne: wyciek moczu, nietrzymanie moczu, zaburzenia potencji Rokowanie: przeżycie 10-letnie po radykalnej prostatektomii wynosi ok. 90% gdy Gleason 2-4, 50% gdy Gleason 8-10, średnio 80%. Brak doszczętności  2-4x prawdopodobieństwo przeżycia.

LECZENIE OPERACYJNE Po operacji spadek PSA do zera w 21-30 dni po radykalnej prostatektomii. Gdy nie spada - obecność przerzutów lub nieradykalność zabiegu  radioterapia

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Metody radioterapii raka stercza: Napromienianie wiązką zewnętrzną: EBRT trójwymiarowe napromienianie konformalne oraz modulacja intensywności napromieniania (IMRT) umożliwiają podanie wyższych dawek i poprawę skuteczności Brachyterapia: źródło promieniowania w obrębie gruczołu krokowego Przed radioterapią leczenie hormonalne w celu ↓ objętości guza

RADIOTERAPIA W LECZENIU RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Powikłania Ostre: ze strony odbytnicy (ból, biegunka, tzw. próżne stolce) i pęcherza moczowego (częstomocz, bolesne oddawanie moczu) Późne: przewlekłe biegunki, krwawienia z odbytnicy, zapalenia pęcherza moczowego, krwiomocz, zaburzenia erekcji u 40-60% (po leczeniu operacyjnym u 80%)

RAK NACIEKAJĄCY POZA STERCZ Napromienianie poprzedzone hormonoterapią

RAK ROZSIANY Podstawa: leczenie hormonalne Cel: wykluczenie wpływu androgenów na prostatę, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza i cofania się zmian nowotworowych Metody: kastracja chirurgiczna analogi LHRH antyandrogeny całkowita blokada androgenowa

LECZENIE HORMONALNE Kastracja chirurgiczna Zalety: skuteczna (w ciągu kilku godzin obniżenie stężenia androgenów), tania, niewielkie ryzyko powikłań Wady: nieodwracalność, niekorzystne skutki psychologiczne

LECZENIE HORMONALNE Analogi LHRH Blokują receptory gonadotropowe w przysadce Początkowo wzrost wydzielania LH i FSH i androgenów (zjawisko przejściowego zaostrzenia: tumor flare, 2-3 tyg.) Działania niepożądane: osłabienie libido, impotencja Preparaty: goserelina (Zoladex), buserelina (Superfact), leuprorelina (Lucrin depot)

LECZENIE HORMONALNE Antyandrogeny Blokują wiązanie testosteronu i dihydrotestosteronu z receptorem androgenowym, ale  stężenia gonadotropin i wtórnie  stężenia testosteronu W monoterapii lub w skojarzeniu z analogami LHRH krótko dla zapobieżenia tumor flare lub przewlekle jako element całkowitej blokady androgenowej Preparaty: flutamid (Flutamid, Fugerel), bicalutamid (Casodex) Działania niepożądane: ginekomastia, uszkodzenie wątroby, uporczywe biegunki, zachowane libido

LECZENIE HORMONALNE Maksymalna blokada androgenowa Połączenie analogów LHRH i antyandrogenów Nie jest skuteczniejsza od monoterapii aLHRH lub orchidektomii

CHEMIOTERAPIA W ZAAWANSOWANYM RAKU PROSTATY Wskazania do chemioterapii: hormonooporny, objawowy rak prostaty Mitoksantron: CR + PR ok. 9% Docetaksel w badaniach III fazy ↑ przeżycie o 2 miesiące i zmniejsza dolegliwości bólowe

Rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego epidemiologia stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych (trzecia przyczyna zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn) najczęściej rozpoznawany w 7. dekadzie życia mężczyźni > kobiety (2:1) biali > czarni (2:1)

Rak pęcherza moczowego czynniki ryzyka palenie papierosów trucizny przemysłowe, gł. aminy aromatyczne: barwniki anilinowe, benzydyna, nitrozaminy; częstsze zachorowania wśród pracowników przemysłu gumowego leki: cyklofosfamid, fenacetyna przewlekłe stany zapalne przebyte napromienianie miednicy zakażenia motylicą

Rak pęcherza moczowego objawy Bezbolesny krwiomocz, często ze skrzepami Częstomocz Bolesne parcie Bóle w podbrzuszu

Rak pęcherza moczowego rokowanie 5-letni okres przeżycia T1 65-80% T2 50-70% T3 30-50% T4 0-20%

Rak pęcherza moczowego diagnostyka Badanie ogólne i cytologiczne moczu (nowe testy: antygen raka pęcherza BTA, białko NMP22) USG jamy brzusznej Cystoskopia w znieczuleniu ogólnym z pobraniem wycinków CT j. brzusznej, rtg kl. piersiowej

Rak pęcherza moczowego patologia 90-95% raki z komórek przejściowych (raki urotelialne) rak śródbłonkowy (carcinoma in situ, CIS, Tis) 3-7% raki gruczołowe < 3% raki płaskonabłonkowe

Ocena zaawansowania klinicznego Ocena stopnia naciekania ściany pęcherza Raki powierzchowne: nienaciekające: Ta (nieinwazyjny rak brodawczakowaty), Tis – rak in situ naciekające wyłącznie śluzówkę: T1 Raki inwazyjne: naciekają głębiej

Rak pęcherza moczowego leczenie Powierzchowny rak pęcherza moczowego 70-80% wszystkich raków pęcherza moczowego u 50-80% nawroty elektroresekcja przezcewkowa (TUR) uzupełniająca terapia dopęcherzowa: immunoterapia BCG lub chemioterapia dopęcherzowa (mitomycyna, doksorubicyna, cytostatyki III generacji: gemcytabina, taksany) Tis: BCG dopęcherzowo przez 6 tyg.

Rak pęcherza moczowego leczenie Rak inwazyjny (M0): Radykalna cystektomia - standard Cht neoadjuwantowa z cisplatyną: redukcja śmiertelności o 15-25%, ale w Europie nie jest standardem Cht adjuwantowa: bez wpływu na przeżycie Zabiegi oszczędzające pęcherz: radiochemioterapia → po 3 tyg cystoskopia → jeśli CR to kontynuacja, jeśli guz naciekający to cystektomia Wyniki: CR u 60-80%, 3OS jak przy cystektomii

Rak pęcherza moczowego leczenie Rak pęcherza moczowego w stadium rozsianym (stopień IV) Chemioterapia i/lub paliatywna radioterapia Mediana przeżycia 12-30 miesięcy

Rak nerki

Rak nerki epidemiologia częstość: 1-3% wszystkich nowotworów złośliwych, 3,5/100 000/rok, 9-ty nowotwór złośliwy u mężczyzn, 12-ty u kobiet mężczyźni:kobiety = 2:1 wiek: najczęściej po 40 rż, gł. 6. dekada życia

Rak nerki czynniki ryzyka palenie papierosów (u palaczy ryzyko 40% większe) dieta bogatobiałkowa otyłość (głównie u kobiet) związki chemiczne: azbest, kadm pracownicy garbarni, fabryk butów występowanie rodzinne Zwyrodnienie wielotorbielowate nerek choroba von Hippel-Lindau: naczyniak siatkówki, hemangioblastoma móżdżku, torbiele trzustki

Rak nerki patologia > 90% gruczolakoraki z nabłonka proksymalnych kanalików nerkowych jasnokomórkowy ziarnistokomórkowy wrzecionowatokomórkowy

Rak nerki przerzuty Węzły chłonne Płuca Wątroba Kości

Rak nerki objawy Klasyczna triada objawów: krwiomocz, ból, wyczuwalny guz występuje coraz rzadziej (< 10%) Często brak objawów lub objawy niecharakterystyczne Objawy paraneoplastyczne: nadciśnienie tętnicze, rzuty gorączki, czerwienica, hiperkalcemia

Rak nerki diagnostyka Badanie podstawowe – USG jamy brzusznej, następnie tomografia komputerowa Ocena zaawansowania: rtg kl. piersiowej, ewent. scyntygrafia kości Biopsja nerki – nie Laparotomia zwiadowcza

Leczenie chirurgiczne Rak nerki leczenie Leczenie chirurgiczne radykalna nefrektomia: usunięcie nerki, powięzi Garota, nadnercza oraz górnej części moczowodu, usunięcie okolicznych węzłów chłonnych dyskusyjne - głównie dla oceny stopnia zaawansowania

Rak nerki leczenie częściowa nefrektomia: guz 4 cm lub mniejszy (T1a) konieczność wykonania zabiegu oszczędzającego: guz jedynej nerki guzy obustronne upośledzenie czynności nerek M1: nefrektomia + usunięcie pojedynczych przerzutów np. w płucach, wątrobie

Rak nerki leczenie Radioterapia Uzupełniająca radioterapia – kontrowersyjna, bo rak oporny na promieniowanie jonizujące nieradykalność zabiegu, zwł. przechodzenie nacieku poza torebkę nerki, zajęcie regionalnych węzłów chłonnych Radioterapia paliatywna: jako jedyne leczenie gdy przeciwwskazania do operacji lub przerzuty do kości lub mózgu

Rak nerki leczenie Leczenie systemowe immunoterapia: IL-2 + IFN-alfa + 5-FU - odpowiedź u 10-20%, nie poprawia przeżycia HD IL-2: dopuszczona przez FDA w USA, duża toksyczność, RR – 15% z czego 8% CR – u 80% CR > 10 lat chemioterapia – bez znaczenia

Rak nerki leczenie Terapia celowana Obecnie do leczenia raka nerki zarejestrowane są 2 inhibitory kinaz tyrozynowych sunitinib (Sutent): ↑ czasu przeżycia do progresji w porównaniu z IFNα (11 mies. versus 5 mies) sorafenib (Nexavar) W badaniach obiecujacy bewacizumab (p/monoklonalne p/VEGFR)

Rak nerki leczenie przeszczepianie allogenicznych komórek macierzystych po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym szczepienia komórkami dendrytycznymi? Il-12?

Rak nerki rokowanie 5-letnie przeżycie po nefrektomii: T1-2 >80%

Inne nowotwory nerek Gruczolak nerki Onkocytoma Stan przedrakowy Wskazanie do nefrektomii Onkocytoma Gruczolak kwasochłonny Może występować w różnych gruczołach: śliniankach, tarczycy, nadnerczu nefrektomia

Rak jądra

Rak jądra epidemiologia częstość występowania: 1% nowotworów złośliwych u mężczyzn wiek: może wystąpić w każdym wieku, częściej między 15 - 35 i po 60 r.ż. W grupie mężczyzn 20-40 lat najczęstszy nowotwór złośliwy u białych 6-krotnie częstszy niż u rasy czarnej i ras orientalnych, najwięcej przypadków w Danii, najmniej na Dalekim Wschodzie 2-3% guzów jąder występuje u dzieci

Rak jądra czynniki ryzyka niezstąpienie jąder: 10-40 razy częściej w 10% nowotwór rozwija się w zstąpionym jądrze nowotwór jądra w wywiadzie: u 1-2% wyleczonych w drugim jądrze rozwinie się nowotwór (ryzyko 500 razy większe) zespół feminizujących jąder: 40 razy częściej, często obustronnie, zespół Klinefeltera, zespół Downa znaczenie niepewne: zapalenie jądra (świnka?), uraz

Rak jądra objawy Niebolesne powiększenie jądra Uczucie „ciężkości” po stronie chorego jądra Rzadziej: Wodniak jądra Bóle brzucha Ginekomastia Podejrzane: Przedłużające się mimo leczenia antybiotykiem zapalenie najądrza Nadmierne dolegliwości po niewielkim urazie moszny

Rak jądra postępowanie Badanie przedmiotowe (guz jądra, węzły chłonne) USG dopplerowskie jąder Oznaczenie markerów -HCG AFP LDH Badanie hist-pat całego jądra usuniętego z dostępu pachwinowego Biopsja – nie! Gdy rak: ocena zaawansowania

Rak jądra patologia Nowotwory zarodkowe (97%) - wywodzą się z nabłonka rozrodczego nasieniaki (seminoma) w nasieniakach  -HCG nienasieniaki (nonseminoma): W nienasieniakach oba markery -HCG i AFP mogą być podwyższone U 60-70% pacjentów zajęcie węzłów lub meta w chwili rozpoznania

Rak jądra patologia Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych – stromalne (1%) Inne nowotwory: przerzutowe (np. czerniaka, z płuc, prostaty), chłoniaki, rakowiak, mięsaki, mesothelioma, guzy rzadkie, np. torbiel skórzasta

Rak jądra przerzuty Głównie na drodze chłonnej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych Rzadziej drogą krwionośną: płuca, opłucna, wątroba, kości

Rak jądra postępowanie Leczenie rozpoczyna się od wycięcia chorego jądra (jest to głównie zabieg diagnostyczny) z cięcia przez kanał pachwinowy, które poprzedza się oznaczeniem markerów nowotworowych. Dalsze postępowanie zależy od histologicznego typu nowotworu, stadium zaawansowania oraz stopnia ryzyka

Rak jądra leczenie po orchidektomii Nasieniaki: Wczesny stopień zaawansowania: Uzupełniająca radioterapia węzłów okołoaortalnych i miednicznych Nowotwory zaawansowane: chemioterapia Nienasieniaki Wczesny stopień zaawansowania: limfadenektomia zaotrzewnowa

Rak jądra leczenie nawrotów Nawroty u 20-30%, gł. źle rokujące nienasieniaki Standard: chemioterapia Przeszczepianie komórek krwiotwórczych u chorych opornych na cisplatynę 5-10% całkowitych remisji u chorych nawrotowych, ale nie opornych na cisplatynę 50 % remisji

Rak jądra powikłania leczenia Chirurgii zaburzenia wytrysku Radioterapii wczesne: nudności, zaczerwienienie skóry, przemijające zmniejszenie spermatogenezy późne: oligospermia, wtórne nowotwory, zaburzenia ze strony p. pokarmowego (choroba wrzodowa, krwotoczne zapalenie jelit) Chemioterapii przewlekła niewydolność nerek, ototoksyczność, włóknienie płuc, oligo-, azoospermia (30% chorych, z czego 25% trwale), wtórne nowotwory

Rak jądra przeżycie przeżycie 5-letnie w % rokowanie nasieniaki nienasieniaki dobre 86 92 pośrednie 72 80 złe - 48

Rak zarodkowy o lokalizacji pozajądrowej Najczęściej śródpiersie, również szyszynka, okolica nadsiodłowa, przestrzeń zaotrzewnowa, kość krzyżowa i guziczna Rozpoznanie – biopsja z zajętego miejsca + USG dopplerowskie jąder (ew. biopsja, ale nie rutynowo, w razie wątpliwości czy nie jest to późny przerzut) Leczenie: chemioterapia