techniki operacyjne zaćmy Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. nadzw. Dariusz Kęcik Wybrane techniki operacyjne zaćmy Dariusz Kęcik Elżbieta Sędrowicz Krzysztof Wasiak

Operacja usunięcia zaćmy to nieustanne wyzwanie dla okulistów

Każdy etap operacji podlega ciągłym modyfikacjom

Liczba wykonywanych zabiegów wzrasta 40 000  80 000  100 000  ∞

Wzrastające oczekiwania pacjentów

Wzrastające koszty leczenia operacyjnego

Współczesna operacja zaćmy to stan równowagi między możliwościami technicznymi a możliwościami finansowymi

To decyduje jak będą wyglądały etapy operacji zaćmy

ETAPY OPERACJI ZAĆMY  Otwarcie komory przedniej  Zapewnienie stabilności komory   Otwarcie torby soczewki  Sposób otwarcia  kapsulotomia  kapsuloreksja    diatermia  technika laserowa  Wielkość otwarcia :  dostosowana do soczewki  techniki endo  Barwienie torby

ETAPY OPERACJI ZAĆMY c.d.  Oddzielenie mas soczewkowych od torebki, jej rozwarstwienie i rotacja:  płyn   wiskoelastyk  Usunięcie jądra soczewki!  Usunięcie mas korowych   Usunięcie komórek nabłonka soczewki:  polerowanie  inne techniki – wyzwanie na przyszłość  Implantacja soczewki wewnątrzgałkowej  Zamknięcie komory przedniej

SZEROKA ŹRENICA ♦

Jak usunąć jądro soczewki?! Ma to zasadnicze znaczenie dla przebiegu operacji i ewentualnego jatrogennego uszkodzenia oka

 specjalne narzędzia  Wyparcie przez cięcie 5 – 6 mm  Wewnątrzgałkowe rozkawałkowanie  specjalne narzędzia  Emulsyfikacja ♦

 Ultradźwiękowa  Akustyczna  Laserowa  Wodna EMULSYFIKACJA  Ultradźwiękowa  Akustyczna  Laserowa  Wodna

 Emulsyfikacja ultradżwiękowa 30 – 60 kHz  Emulsyfikacja akustyczna 40- 400 Hz



PRAWIDŁOWO WYKONANE CIĘCIE TUNELOWE POWINNO:  być proporcjonalne do wielkości końcówki fakoemulsyfikatora  zabezpieczać śródbłonek przed uszkodzeniem  zapobiegać wypadaniu tęczówki podczas zabiegu operacyjnego  umożliwić w razie potrzeby założenie szwu  pole przekroju wykonanego cięcia powinno być kwadratem (P.Ernest)

RODZAJE NACIĘĆ WYKONYWANYCH PRZY FAKOEMULSYFIKACJI ZAĆMY: w czystej rogówce rąbkowe twardówkowe

ZALETY NACIĘCIA ROGÓWKOWEGO    * Prosty i łatwy dostęp do komory przedniej * Manipulacje końcówkami fakoemulsyfikatora oraz irygacji-aspiracji nie sprawiają dużych trudności * Łatwa implantacja sztucznej soczewki * Mały odczyn zapalny pooperacyjny * Szybka rehabilitacja wzrokowa pacjenta i jego satysfakcja. * Krótszy czas zabiegu * Najczęściej wykonywany od skroni * Mała inwazyjność śródoperacyjna * Nie występuje krwawienie (antykoagulanty!) * Możliwość zastosowania u pacjentów po wcześniejszych operacjach przetokowych 

WADY NACIĘCIA ROGÓWKOWEGO      Może powodować powstawanie astygmatyzmu prostego (cięcie skroniowe).   Zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań śród - i pooperacyjnych: wypadanie tęczówki, niestabilność komory przedniej, endophtalmitis.

ZALETY I WADY NACIĘCIA RĄBKOWEGO  Prosty i łatwy dostęp do komory przedniej.  Manipulacje końcówkami fakoemulsyfikatora oraz irygacji-aspiracji nie sprawiają dużych trudności.  Łatwa implantacja sztucznej soczewki.    Słaba stabilizacja samozamykającego się nacięcia.  Zwiększony astygmatyzm we wczesnym okresie pooperacyjnym.  Dość często może wymagać założenia szwu na w/w cięcie. 

ZALETY I WADY NACIĘCIA TWARDÓWKOWEGO  Praktycznie brak występowania astygmatyzmu po operacji.    Trudna technika wykonania cięcia i dostęp do komory przedniej.  Utrudnione możliwości manipulowania końcówkami fakoemulsyfikatora.  Trudniejsza technika wszczepienia sztucznej soczewki. 

EWOLUCJA NACIĘĆ W CHIRURGII ZAĆMY ?

 Fakoemulsyfikacja bimanualna  Phaconit  Mikrofakoemusyfikacja  Fakoemulsyfikacja przez mikronacięcie  Cold phaco  Cool phaco  MICS- microincision cataract surgery

IM MMNIEJSZA ENERGIA I KRÓTSZY CZAS STOSOWANIA ULTRADŹWIĘKÓW TYM:  mniejsza utrata komórek śródbłonka  mniejszy obrzęk rogówki  mniejsza liczba fałdów błony Descemeta  krótsza rehabilitacja

JAK ZMNIEJSZYĆ MOC ULTRADŹWIĘKÓW W CZASIE FAKOEMULSYFIKACJI ?  dobór końcówki fakoemulsyfikatora  ograniczenie pracy ciągłej ultradźwięków przez tryb pracy: pulse lub burst  wykorzystanie innej energii niż ultradźwiękowa  udoskonalenie techniki chirurgicznej

MOC ULTRADŹWIĘKÓW  ruch końcówki fakoemulsyfikatora  kawitacja

Kąt ścięcia końcówki fakoemulsyfikatora 15 30 45 60

Pulsacyjna praca ultradźwięków: PULSE MODE  liczba pulsów na sekundę jest stała  zwiększa się energia ultradźwięków

Pulsacyjna praca ultradźwięków: BURST MODE energia jest stała rośnie częstość pulsów na sekundę, aż do pracy ciągłej

TECHNIKI DZIELENIA JĄDRA * Divide and conquer * Stop and chop * Phaco chop  Inne, np. Hydro - chop, Pre - chop

DIVIDE and CONQUER (Shepherd-1990) 

STOP and CHOP (Koch-1994)  żłobienie  rozłamanie

PHACO CHOP (Nagahara-1993)

PRE - CHOP ( Dodick) 

FAKOEMULSYFIKACJE Z MIKROCIĘCIA  DWURĘCZNA FAKOEMULSYFIKACJA  WSPÓŁOSIOWA FAKOEMULSYFIKACJA

BIMANUAL MICROPHACOEMULSIFICATION  dwa cięcia: 0.9-1.1 mm  poszerzenie cięcia przed wszczepieniem soczewki do 1.4-1.8 mm  narzędzia: chopper z napływem i fakoemulsyfikator bez osłonki  techniki dzielenia jądra divide and conquer, stop and chop, phaco chop  nauka posługiwania się nowymi narzędziami  praca na wysokim podciśnieniu

BIMANUAL MICROPHACOEMULSIFICATION Brak osłonki na końcówce fakoemulsyfikatora:  niestabilna komora przednia w czasie operacji  hydratacja istoty właściwej rogówki  uszkodzenie termiczne rany – przeciek pooperacyjny

MICRO COAXIAL PHACOEMULSIFICATION  cięcie:1.9 – 2.2 mm i 1 mm paracenteza  powszechnie stosowane techniki dzielenia jądra divide and conquer, stop and chop lub inne  podciśnienie i energia dostosowana do indywidualnych potrzeb  technika operacyjna podobna do tradycyjnej fakoemusyfikacji  bez poszerzania cięcia przed wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej, wszczepienie z „przyłożenia” 

MICRO COAXIAL PHACOEMULSIFICATION  większa przestrzeń dla narzędzi  ultra osłonka chroni ranę przed uszkodzeniem termicznym i uszczelnia ranę w czasie operacji  lepsze warunki operacyjne przy wąskiej źrenicy  większa równowaga w napływie i odpływie