POSTĘPOWANIE W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA W ONKOLOGII

STANY NAGŁE W ONKOLOGII Metaboliczne Neurologiczne Kardiologiczne Pulmonologiczne Gastroenterologiczne Urologiczne Zaburzenia hemostazy Złamania patologiczne kości

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY ZESPÓŁ OSTREGO ROZPADU GUZA Grupa gwałtownie rozwijających się zaburzeń metabolicznych występujących u chorych na nowotwory samoistnie lub w wyniku leczenia systemowego lub napromieniania Objawy: hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia, azotemia, ostra niewydolność nerek

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Czynniki ryzyka: duża masa nowotworu,  WBC,  LDH, nowotwór o wysokiej frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości, wyjściowo hiperurykemia, niewydolność nerek lub odwodnienie, młody wiek, płeć męska Najczęściej: chłoniaki złośliwe, zwł. Burkitt, limfoblastyczne, DLBCL, białaczki, guzy lite: rak piersi, jajnika leki: cytostatyki, glikokortykoidy, tamoksyfen, immunoterapia, napromienianie całego ciała, diuretyki oszczędzające potas

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Zapobieganie: Nawodnienie 24-48 h przed w i w czasie chtp. 4-5 l/dzień + ewent. furosemid (diureza 3-4 l/d) Alakalizacja moczu: 50-100 mEq NaHCO3 /1000 ml płynów Allopurinol wyjściowo 600-900 mg/dzień Monitorowanie badań: elektrolity + wapń, fosforany, kw. moczowy, kreatynina

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY ZESPÓŁ OSTREGO ROZPADU GUZA Leczenie: diureza forsowana (150-200 ml moczu w ciągu godziny) alkalizacja moczu allopurinol, rasburicase iv. (Fasfurtec) 0,20 mg/kg/d przez 30 min. 1x dziennie 1-7 dni leczenie hiperkaliemii, hipokalcemii dializoterapia monitorowanie badań: elektrolity + fosforany, kw. moczowy, wapń, kreatynina, EKG

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Hiperkalcemia u 10-20% chorych na nowotwory patogeneza: aktywacja osteoklastów, reabsorbcja wapnia z kości i w kanalikach nerkowych najczęściej: szpiczak mnogi, rak piersi, niedrobnokomórkowy rak płuca, rzadziej drobnokomórkowy rak płuca, rak prostaty, jelita grubego skorygowany poziom wapnia (mg/dl) = oznaczony poziom Ca (mg/dl) – poziom albumin (g/dl) + 4,0

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Hiperkalcemia Objawy: osłabienie, senność, zaburzenia psychiczne, śpiączka, hipotonia, osłabienie mięśni, bradykardia, zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG, nudności, wymioty, niedrożność porażenna, objawy zapalenia trzustki, wielomocz, odwodnienie, nadmierne pragnienie Leczenie: płyny, furosemid, kortykosteroidy, bifosfoniany, kalcytonina

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Hipoglikemia Wyspiaki wydzielające insulinę (u 80% chorych występuje hipoglikemia) Inne nowotwory: mięsaki, międzybłoniak opłucnej, pierwotny rak wątroby (u 20% chorych)

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Niewydolność nadnerczy Najczęściej pochodzenia jatrogennego: długotrwała sterydoterapia, inne leki: aminoglutetymid Inne przyczyny: martwica pokrwotoczna w przebiegu posocznicy, amyloidoza, pierwotny rak kory nadnerczy, przerzuty do nadnerczy – rzadko Objawy niecharakterystyczne przypominające obj samego nowotworu: osłabienie, chudnięcie, hipotonia, gorączka, hiperpigmentacja skóry

OSTRE ZABURZENIA METABOLICZNE U CHORYCH NA NOWOTWORY Niewydolność nadnerczy Objawy laboratoryjne: Hiponatremia, hiperkalcemia, kwasica metaboliczna Rozpoznanie: stężenie kortyzolu, test stymulacji ACTH, CT lub MRI Leczenie: suplementacja steroidowa, w przełomie nadnerczowym hydrokortyzon 6x100 mg + nawodnienie 0,9% NaCl

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE W ONKOLOGII Zespół ucisku rdzenia kręgowego Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Stan drgawkowy Krwotok mózgowy

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE W ONKOLOGII Zespół ucisku rdzenia kręgowego U 5% chorych na nowotwory Najczęściej: rak prostaty, płuca, piersi, gł. odcinek piersiowy kręgosłupa Objawy: ból okolicy kręgosłupa, nasila się w pozycji leżącej, obj. neurologiczne: osłabienie dystalnych, potem proksymalnych mięśni k. dolnych, zaburzenia czucia k. dolnych, ewent. porażenia, zaburzenia ukł. autonomicznego (impotencja, nietrzymanie zwieraczy, zespół Hornera)

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE W ONKOLOGII Zespół ucisku rdzenia kręgowego Rozpoznanie: MRI Leczenie: paliatywne Kortykosteroidy, zwł. deksametazon Radioterapia na okolice zajęte Leczenie chirurgiczne

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE W ONKOLOGII Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Przyczyny: pierwotne i wtórne nowotwory, krwawienie śródczaszkowe, zakrzepica żylna, zapalenie opon mózgowych, ropień Objawy: zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, objawy oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność źrenic Niebezpieczeństwo wklinowania Rozpoznanie: CT, MRI mózgu

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE W ONKOLOGII Wzrost ciśnienia śródczaszkowego Postępowanie: Hiperwentylacja: pCO2 25-30 mmHg Mannitol 20% Deksametazon Leczenie wspomagające: KKP, antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

OSTRE STANY NEUROLOGICZNE W ONKOLOGII Stan drgawkowy Przyczyny: najczęściej meta, powikłanie radioterapii, cytostatyki: antymetabolity (MTX, ARA-C), alkilujące (ifosfamid, cisplatyna) Krwotok mózgowy Przyczyny: meta, małopłytkowość, koagulopatia, leukostaza Najczęściej: czerniak, nowotwory zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

OSTRE STANY KARDIOLOGICZNE W ONKOLOGII Tamponada serca w wyniku naciekania osierdzia, radioterapii Ostra niewydolność krążenia Guzy nowotworowe serca Po radio- lub chemioterapii (antracykliny, fluorouracyl, cyklofosfamid) Pochodzenia hormonalnego (zespół rakowiaka, guz chromochłonny) Ostra niewydolność wieńcowa (fluorouracyl) Zaburzenia rytmu serca (naciekanie serca, kardiotoksyczność leków) Zapalenie wsierdzia

PULMONOLOGICZNE STANY NAGŁE W ONKOLOGII Zespół żyły głównej górnej Niedrożność dróg oddechowych Ostra zatorowość płucna Stany nagłe w przebiegu chorób miąższu płuc: przyczyny infekcyjne, jatrogenne-popromienne zapalenie płuc, zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna)

PULMONOLOGICZNE STANY NAGŁE W ONKOLOGII Zespół żyły głównej górnej W ok. 85-95% przyczyną jest nowotwór Najczęstsze przyczyny: rak płuca, chłoniaki śródpiersia, meta do węzłów śródpiersia innych nowotworów: jądra, raka piersi Objawy: obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel, zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy, bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka

PULMONOLOGICZNE STANY NAGŁE W ONKOLOGII Zespół żyły głównej górnej Przedmiotowo: obrzęk twarzy i kończyn górnych, poszerzenie żył powierzchownych, sinica, wytrzeszcz Leczenie: zależnie od przyczyny Chemioterapia Radioterapia Kortykosteroidy Diuretyki Leczenie p-zakrzepowe Rokowanie: średnie przeżycie 7-8 mies.

UROLOGICZNE STANY NAGŁE W ONKOLOGII Krwawienie z pęcherza moczowego Przyczyny: nowotwory dróg moczowych, zakażenie (adenowirusy, wirusy BK), zapalenie popromienne lub polekowe (cyklofosfamid w megadawkach, busulfan), zaburzenia hemostazy Zapobieganie: forsowana diureza, mesna, cewnik, alkalizacja moczu

UROLOGICZNE STANY NAGŁE W ONKOLOGII Postępowanie w krwawieniu z pęcherza moczowego: Forsowana diureza Stałe płukanie pęcherza roztworem NaCl przez cewnik Przetoczenie KKP u chorych z małopłytkowością Leczenie przeciwwirusowe w razie dodatnich testów Środki zwiotczające mięśnie gładkie, np. oksybutynina: Ditropan 3x1 tabl. po 5 mg Płukanie pęcherza: ałunem, azotanem srebra, formaliną (w znieczuleniu ogólnym), fenolem, analogami prostaglandyny F2alfa Leki p-fibrynolityczne Cystoskopia, ewakuacja skrzepu i ewent. diatermia cystektomia

ZŁAMANIA PATOGICZNE W PRZEBIEGU PRZERZUTÓW DO KOŚCI Występują u ok. 20% chorych na nowotwory, gł. na raka piersi, szpiczaka Najczęściej kręgosłup, miednica, żebra Objawy: nagły ból, objawy ubytkowe Leczenie: zaopatrzenie ortopedyczne (zabiegi stabilizujące, gwoździowanie, rekonstrukcja kostna), radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia, leczenie wspomagające - bifosfoniany

ZABURZENIA HEMOSTAZY U CHORYCH NA NOWOTWORY W chorobach rozrostowych ukł. krwiotwórczego: gł. krwawienia, w guzach litych: gł. powikłania zakrzepowo-zatorowe Powikłania krwotoczne Małopłytkowość Zaburzenia funkcji płytek krwi DIC Pierwotna aktywacja fibrynolizy Dysproteinemie Amyloidoza Naciekanie wątroby przez nowotwór Nabyty zespół von Willebranda Jatrogenne powikłania krwotoczne

Zakrzepica u chorych na nowotwory Najczęstsze powikłanie i druga przyczyna zgonów w tej grupie U ok. 15% chorych występują kliniczne objawy zakrzepicy, w badaniach autopsyjnych nawet u 90% chorych z ch. nowotworową zakrzepica, a u ok. 50% zatorowość płucna

Zakrzepica u chorych na nowotwory Nowotwory w przebiegu których najczęściej pojawiają się zaburzenia krzepnięcia: rak trzustki - ok. 30% rak płuca - ok. 30% rak żołądka - ok. 15% rak jelita grubego - od 3 do 16% rak jajnika - ok. 7% rak macicy - ok. 7% rak prostaty - od 2 do 7%

ZABURZENIA HEMOSTAZY U CHORYCH NA NOWOTWORY Powikłania zakrzepowe Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych Zatorowość płucna Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych Wędrujące zapalenie żył powierzchownych Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia Zespół Budd-Chiari Mikroangiopatia zakrzepowa: TTP, HUS przyczyną jest agregacja płytek z powodu braku metaloproteinazy osoczowej rozkładającej wielkocząsteczkowe multimery cz. v. Willebranda Obecność antykoagulantu toczniowego DIC

Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego Występuje u 10-75% chorych na nowotwory Szczególna skłonność w przebiegu: chłoniaków immunoblastycznych, czerniaka, ostrych białaczek (promielocytarna, mielomonocytowa) raka jajnika, płuca (zwł. drobnokomórkowego), piersi, żołądka