CIĄŻA POWIKŁANA CUKRZYCĄ Dorota Bomba-Opoń I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie

CUKRZYCA U KOBIET W CIĄŻY 90% CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM) 10% CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA (PGDM)

PODZIAŁ CUKRZYCY wg WHO (1997) 1. CUKRZYCA TYPU 1 2. CUKRZYCA TYPU 2 3. CUKRZYCA WTÓRNA 4. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH

GESTATIONAL DIABETES MELITUS CUKRZYCA CIĘŻARNYCH GDM GESTATIONAL DIABETES MELITUS

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY CUKRZYCA CIĘŻARNYCH 0,2 -12% 3-5% POPULACJA EUROPEJSKA 10-12% Indianie, Latynosi, Afroamerykanie

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY CIĘŻARNYCH CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZALEŻY OD: CZYNNIKÓW RASOWYCH CZYNNIKÓW ŚRODOWISKOWYCH SPOSOBU ŻYCIA I ODŻYWIANIA ZACHOROWALNOŚCI NA CUKRZYCĘ TYPU 2 U KOBIET W WIEKU ROZRODCZYM POZIOMU OPIEKI ZDROWOTNEJ POWSZECHNOŚCI STOSOWANIA TESTÓW PRZESIEWOWYCH

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (DIABETES GRAVIDARUM) NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW O RÓŻNYM NASILENIU, KTÓRA WYSTĄPIŁA PO RAZ PIERWSZY W CZASIE CIĄŻY LUB ZOSTAŁA PO RAZ PIERWSZY W CIĄŻY ROZPOZNANA

PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW CUKRZYCA CIĘŻARNYCH PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW CUKRZYCA TYPU 2 (NIEROZPOZNANA LUB ROZPOCZYNAJĄCĄ SIĘ ) CUKRZYCA TYPU 1 (ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ LUB ŚWIEŻO UJAWNIONA)

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH KLASYFIKACJA: GDM1 NIEPRAWIDŁOWA TOLERANCJA GLUKOZY Z NORMOGLIKEMIA W WARUNKACH PRZESTRZEGANIA DIETY GDM2 HIPERGLIKEMIA NA CZCZO I POPOSIŁKOWA - KONIECZNE LECZENIE DIETĄ I INSULINĄ

ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY I POŁOWA - FAZA ANABOLICZNA  AKTYWNOŚĆ LIPAZY LIPOPROTEINOWEJ  TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY

ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY II POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA  KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ  GLUKONEOGENEZY ( WKT)  CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO GŁODOWANIA !!

UWARUNKOWANIA GENETYCZNE NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE INSULINY ETIOLOGIA GDM UWARUNKOWANIA GENETYCZNE INSULINOOPORNOŚĆ NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE INSULINY ZABURZENIA LIPIDOWE WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE

CZYNNIKI RYZYKA GDM OTYŁOŚĆ CUKRZYCA W RODZINIE GDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY MASA URODZENIOWA DZIECI >4100G;>95C OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY WIEK > 35RŻ CUKROMOCZ

MAŁE RYZYKO GDM KOBIETY DO 25 RŻ Z PRAWIDŁOWĄ MASĄ CIAŁA BEZ CUKRZYCY W RODZINIE NIE POCHODZĄCE Z GRUP ETNICZNYCH LUB RASOWYCH O WYSOKIEJ CZĘSTOŚCI CUKRZYCY W NIEKTÓRYCH KRAJACH U TYCH KOBIET NIE WYKONUJE SIĘ BADAŃ PRZESIEWOWYCH ZE WZGLĘDÓW EKONOMICZNYCH

GDM BADANIA PRZESIEWOWE I TRYMESTR : GLIKEMIA NA CZCZO (<95MG%) 24 - 28 HBD: OBCIĄŻENIE 50G GLUKOZY (60’ <140MG%)

GDM BADANIA DIAGNOSTYCZNE GLIKEMIA NA CZCZO - 95-120 MG% LUB GLIKEMIA 60’ PO 50G GLUKOZY - 140-200 MG%  KRZYWA OBCIĄŻENIA 75G GLUKOZY (WG KRYTERIÓW WHO) WARTOŚCI NIEPRAWIDŁOWE: NA CZCZO > 95MG%; 1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%; 2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%

ROZPOZNANIE GDM GLIKEMIA NA CZCZO > 120 MG% LUB GLIKEMIA PO OBCIĄŻENIU 50G GLUKOZY W 60MIN >200 MG% GLIKEMIA W KRZYWEJ PO 75G GLUKOZY NA CZCZO >95MG%; 1H PO OBCIĄŻENIU > 180MG%; 2H PO OBCIĄŻENIU > 140MG%

DIAGNOSTYKA GDM

WPŁYW CUKRZYCY U MATKI NA ROZWÓJ PŁODU HIPERGLIKEMIA U MATKI  HIPERINSULINEMIA U PŁODU ( IGF-I; IGFBP-1) MAKROSOMIA PŁODU

KONSEKWENCJE CUKRZYCY CIĘŻARNYCH BEZPOŚREDNIE WADY PŁODU MAKROSOMIA PŁODU URAZ OKOŁOPORODOWY PŁODU WYSOKI ODSETEK CIĘĆ CESARSKICH OKRES NOWORODKOWY ZABURZENIA ODDYCHANIA HIPOGLIKEMIA

KONSEKWENCJE CUKRZYCY CIĘŻARNYCH POWIKŁANIA CIĄŻY: ZAKAŻENIA DRÓG MOCZO-PŁCIOWYCH NADCIŚNIENIE TĘTNICZE WIELOWODZIE

KONSEKWENCJE CUKRZYCY CIĘŻARNYCH ODLEGŁE CUKRZYCA U MATEK (6-65%) OTYŁOŚĆ, CUKRZYCA U POTOMSTWA GORSZY ROZWÓJ INTELEKTUALNY DZIECI

POSTĘPOWANIE W GDM KONTROLA DIABETOLOGICZNA GLIKEMIA; HBA1C; FRUKTOZOAMINA KONTROLA POŁOŻNICZA USG: DIAGNOSTYKA WAD (ECHO SERCA PŁODU) MONITOROWANIE WZROSTU PŁODU OSZACOWANIE MASY PŁODU MONITOROWANIE PŁODU

LECZENIE CUKRZYCY CIĘŻARNYCH KONTROLA GLIKEMII SAMOKONTROLA - GLUKOMETRY OZNACZENIA: NA CZCZO; 1 GODZ. PO GŁÓWNYCH POSIŁKACH (ŚNIADANIE, OBIAD, KOLACJA) WARTOŚCI GLIKEMII: NA CZCZO 60 - 95MG% PRZED POSIŁKIEM 60 - 105MG% 1H PO POSIŁKACH < 140MG% 2H PO POSIŁKACH < 120MG% W NOCY 60 - 80MG%

LECZENIE DIETETYCZNE SKŁAD DIETY 40-50% WĘGLOWODANÓW (GŁÓWNIE ZŁOŻONE - WARZYWA, PIECZYWO, KASZE) 30% BIAŁKA; 20-30% TŁUSZCZÓW KALORYCZNOŚĆ DIETY 35 KCAL/KG NALEŻNIEJ MASY OTYŁE - 25 -30KCAL/KG NALEŻNEJ MASY LICZBA WYMIENNIKÓW WĘGLOWODANOWYCH 18 - 21 WW/ 24H LICZBA POSIŁKÓW 3 GŁÓWNE + 3 MNIEJSZE (ISTOTNY POSIŁEK PRZED SNEM)

LECZENIE INSULINĄ INSULINOTERAPIA 10- 40% KOBIET Z GDM WDROŻENIE LECZENIA GDY GLIKEMIA: NA CZCZO > 95MG%; 1H > 140MG%, 2H > 120MG% INSULINY LUDZKIE KRÓTKODZIAŁAJĄCE PRZED GŁÓWNYMI POSIŁKAMI DŁUGODZIAŁAJĄCA O GODZ. 22.00 W CIĄŻY NIE STOSUJE SIĘ DOUSTNYCH LEKÓW HIPOGLIKEMIZUJĄCYCH

POSTĘPOWANIE PO CIĄŻY PONOWNE WYKONANIE TESTU DIAGNOSTYCZNEGO PO OKRESIE POŁOGU ZAKWALIFIKOWANIE DO JEDNEJ Z GRUP: cukrzyca IFG (impaired fasting glucose) IGT (impaired glucose tolerance) normoglikemia PLANOWANIE CIĄŻY I WCZESNE OBJĘCIE SPECJALISTYCZNĄ OPIEKĄ W CIĄŻY

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA PGDM PREGESTATIONAL DIABETES MELITUS

EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA 0,2-0,3% POPULACJI

KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG P. WHITE A – leczenie dietą; dowolna długość trwania cukrzycy B – wystąpienie cukrzycy po 20rż; czas trwania do 10 lat C – wystąpienie cukrzycy między 10 a 19rż; czas trwania 10-19 lat D – wystąpienie cukrzycy przed 10rż; czas trwania powyżej 20 lat; retinopatia prosta lub nadciśnienie R – retinopatia profiferacyjna lub wylew do c. szklistego F – nefropatia : białkomocz dobowy powyżej 0,5g RF – kryteria klasy R i F H – choroba niedokrwienna serca T - stan po przeszczepieniu nerki

KLASYFIKACJA CUKRZYCY WG HARE CUKRZYCA NIEPOWIKŁANA (DM) CUKRZYCA POWIKŁANA (DM+) .Mikroangiopatia .Retinopatia - nieproliferacyjna - proliferacyjna .Nefropatia - mikroalbuminuria - jawna, mikroalbuminuria .Nadciśnienie - uprzednio stwierdzone - wywołane ciążą - stan przedrzucawkowy .Makroangiopatia - Choroba niedokrwienna serca .Neuropatia autonomiczna

PRZECIWSKAZANIA DO CIĄŻY CIĘŻKA NEFROPATIA (KLIRENS KREATYNINY <40ML/MIN) NIEKONTROLOWANE, OPORNE NA LECZENIE NADCIŚNIENIE CIĘŻKA NIEPODDAJĄCA SIĘ LECZENIU RETINOPATIA PROLIFERACYJNA ZAAWANSOWANA CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA LUB PRZEBYTY ZAWAŁ AUTONOMICZNA NEUROPATIA Z ZAJECIEM UKŁADU BODŹCOWO-PRZEWODZĄCEGO SERCA LUB PRZEWODU POKARMOWEGO

POSTĘPOWANIE PRZED CIĄŻĄ PLANOWANIE CIĄŻY WYRÓWNANIE GLIKEMII HbA1c < 7% INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( INSULINY LUDZKIE) KONTROLA PARAMETRÓW FUNKCJI NEREK LECZENIE RETINOPATII PROLIFERACYJNEJ DOBÓR ODPOWIEDNICH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH

CZYNNIKI PATOGENNE W CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ HIPERGLIKEMIA CIAŁA KETONOWE HIPOGLIKEMIA TERATOGENNE DZIAŁANIE INSULINY PRZECIWCIAŁA PRZECIWINSULINOWE ZMIANY NACZYNIOWE (MACICA; ŁOŻYSKO) ABBERACJE CHROMOSOMALNE

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA ZAGROŻENIE PŁODU WADA WRODZONA MAKROSOMIA IUGR NIEDOTLENIENIE WEWNĄTRZMACICZNE ZGON WEWNĄTRZMACICZNY

POWIKŁANIA CIĄŻY PORONIENIE PORÓD PRZEDWCZESNY WIELOWODZIE PROM ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA PGDM OPIEKA W CIĄŻY DIABETOLOG POŁOŻNIK OKULISTA NEFROLOG CZĘSTSZE WIZYTY W CIĄŻY, INTENSYWNE MONITOROWANIE CIĘŻARNEJ I PŁODU HOSPITALIZACJA JUŻ W 36 TYGODNIU CIĄŻY

CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA PGDM PORÓD OŚRODEK REFERENCYJNY WSKAZANIA DO CIĘCIA CESARSKIEGO: MAKROSOMIA PŁODU POŁOŻENIE MIEDNICOWE PŁODU STAN PO CIĘCIU CESARSKIM POWIKŁANIA NACZYNIOWE (NEFROPATIA, RETINOPATIA)

MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJ OPIEKA OKOŁOPORODOWA MONITOROWANIE STANU RODZĄCEJ pomiar: glikemii 1-2h; jonogram dożylny wlew z glukozy 125ml/h lub wlew insuliny krótkodziałającej 1iu/ml (szybkośc zalezy od glikemii) można stosować kroplówkę z glukozą i insuliną uzupełnienie poziomu potasu pożądane poziomy glikemii 60 -100mg%

OPIEKA OKOŁOPORODOWA ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ PO PORODZIE SPADEK ZAPOTRZEBOWANIA NA INSULINĘ ODŁĄCZENIE WLEWU Z INSULINY PODANIE INSULINY S.C. I SPOŻYCIE POSIŁKU KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY OD 30-50% ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ