ANGIOPLASTYKA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ Grzegorz J Horszczaruk I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie

Agioplastyka wieńcowa (koronaroplastyka) PTCA= percutaneous transluminal coronary angioplasty PCI = percutaneous coronary interventions POBA= plain old balloon angioplasty

Kwalifikacja do rewaskularyzacji (1) Ocena kliniczna wywiad dławicowy ocena stabilności/niestabilności choroby inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu ocena wydolności serca ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia, przebyte zabiegi) choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

Kwalifikacja do rewaskularyzacji wieńcowej (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego zapis ekg badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) próba wysiłkowa ekg scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) metody echokardiograficzne (próba z dobutaminą, ECHO kontrastowe) ocena perfuzji za pomocą rezonansu magnetycznego koronarografia inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Technika POBA Sprzęt cewnik prowadzący prowadnik (lider) cewnik balonowy (balon) Przebieg i ocena efektu zabiegu predilatacja redilatacja zwężenie rezydualne obecność widocznej dyssekcji przepływ przez tętnicę

STENTY Najważniejsze wskazania: zagrażające zamknięcie tętnicy (dyssekcja) - „bailout stenting” po udrożnieniu przewlekle niedrożnej tętnicy suboptymalny efekt POBA zmiany de novo w tętnicach nie mniejszych niż 2,5 mm średnicy zmiany restenotyczne świeży zawał serca krótkie zwężenie pomostu wieńcowego

DCA - aterektomia kierunkowa zmiany ekscentyryczne zmiany w pomoście żylnym Obecnie bardzo rzadko wykonywana

Obecnie rzadko wykonywana ROTABLACJA długie, zwapniałe zwężenia rozsiana restenoza w stencie Obecnie rzadko wykonywana

Mechanizm zabiegu pęknięcie blaszki kompresja blaszki redystrybucja blaszki rozciągnięcie ściany tętnicy Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki ateroablacyjne

Bezpośrednia skuteczność PTCA Kryteria skuteczności angiograficznej zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%) zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 % prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3) nieobecność istotnej dyssekcji Kryteria skuteczności klinicznej ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca, pilne CABG 70 - 98% zabiegów - w zależności od anatomii zmian i sytuacji klinicznej

STABILNA CHOROBA WIEŃCOWA LECZENIE INWAZYJNE STABILNA CHOROBA WIEŃCOWA

Wskazania do koronaroplastyki Stabilna choroba wieńcowa Nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii Zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca wykazane w testach nieinwazyjnych Duże prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym ryzyku zabiegu Chory preferuje leczenie inwazyjne i jest dokładnie poinformowany o indywidualnym ryzyku związanym z tym leczeniem

Wskazania do koronaroplastyki Stabilna choroba wieńcowa Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i 1 VD – klasa I A Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i MVD u chorych bez cukrzycy – klasa I A Dławica o minimalnym nasileniu (CCS I) przy farmakoterapii, zmiany 1,2 lub 3 naczyń, ale obiektywnie wykazano duży obszar niedokrwienia – klasa IIb C

Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie a anatomia zmian w tt Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie a anatomia zmian w tt. wieńcowych Anatomia zmian 5 –letnie przeżycie (%) 1 naczynie, 75% zwężenie 93 > 1 naczynie, zwężenie 50-74% 1 naczynie,  95% 91 2 naczynia 88 2 naczynia, oba zwężone  95% 86 1 naczynie,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 83 2 naczynia,  95% zwężenie GPZ 2 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 79 3 naczynia 3 naczynia, przynajmniej jedno z  95% zwężeniem 73 3 naczynia, 75% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 67 3 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ 59

PCI- rekomendacje ESC AD 2005 Obiektywnie stwierdzone rozległe niedokrwienie (I A) Rutynowe stentowanie zmian de novo w natywnych tętnicach wieńcowych (I A) w pomostach żylnych (I A)

Rekomendacje ESC AD 2005 Całkowita przewlekła niedrożność tętnicy wieńcowej (IIa C) Chory z wysokim ryzykiem chirurgicznym, w tym LV-EF < 35% (IIa B)

Rekomendacje ESC AD 2005 Choroba wielonaczyniowa/cukrzyca (IIb C) Zwężenie niezabezpieczonego pnia LTW przy braku innych opcji rewaskularyzacji (IIb C)

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY BEZ UNIESIENIA ST LECZENIE INWAZYJNE OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY BEZ UNIESIENIA ST UA/NSTEMI

Wskazania do koronaroplastyki Niestabilna choroba wieńcowa Postępowanie inwazyjne – w zależności od wybranej strategii Chorzy wysokiego ryzyka zidentyfikowana zmiana odpowiedzialna za niedokrwienie („culprit lesion”) akceptowana tzw. czynnościowa, niepełna rewaskularyzacja

UA/NSTEMI strategie postępowania Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

Wczesna strategia inwazyjna Gdy koronarografia natychmiast: Możliwość bezzwłocznego podjęcia odpowiedniego leczenia u chorych ze zwężeniem LMCA oraz zmianami wielonaczyniowymi i dysfunkcją LK Chorzy bez istotnej patologii tętnic wieńcowych mogą szybko zostać przeniesieni z OIOK Gdy koronarografia odroczona (o 12 – 48 h): Czas na wdrożenie pełnej farmakoterapii (ASA, LMWH, blokery GP IIb/IIIa) Możliwość pełniejszej obserwacji i oceny chorego. Dokładniejsza stratyfikacja ryzyka

Dokładna ocena kliniczna umożliwia szybką stratyfikację ryzyka u danego chorego: ACC/AHA Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej farmakoterapii Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR EF<40% w ECHO Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją Niestabilność hemodynamiczna Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF) PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy Stan po CABG Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji

Standardy ESC AD 2003 kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie wskazana Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie) Wczesna dławica pozawałowa Dodatni wynik testu troponinowego Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF) Chorzy z cukrzycą EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator, utrwalony LBBB)

Koronarografia wskazana w ciągu pierwszej godziny hospitalizacji w przypadku chorych z: z niestabilnością hemodynamiczną nie reagującą na farmakoterapię groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu spoczynkową dławicą nie ustępującą mimo podjęcia farmakoterapii Standardy ESC 2003

ASA/klopidogrel/heparyna/ beta-adrenolityk/ntg Objawy NSTE - ACS ASA/klopidogrel/heparyna/ beta-adrenolityk/ntg Niskie ryzyko Wysokie ryzyko strategia inwazyjna strategia zachowawcza IIa Ia Koro w trybie natychmiastowym (< 2,5 h); IIb/IIIa GPI – można się wstrzymać Koro w trybie pilnym (< 48 h); „upstream” tirofiban lub eptifibatid Wczesne testy nieinwazyjne PCI ewentualnie z tirofibanem/eptifbatidem PCI + abciximab lub eptifibatid PCI + kontynowac tirofiban//eptifibatid tylko farmakoterapia

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z UNIESIENIEM ODCINKA ST LECZENIE INWAZYJNE OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY Z UNIESIENIEM ODCINKA ST STEMI

Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI (zmodyf Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI (zmodyf. wg Van der Werf, Circulation 2002) Podstawowe, zachowawcze Pierwotna PCI lityczne Heparyna, ASA, klopidogrel, czas do pPCI < 120 min Bolus/wlew UFH/LMWH ASA Tlen, spoczynek, walka z bólem, monitorowanie/leczenie arytmii LBA, leczenie przeciwkrzepliwe Stent, inhibitor IIb/IIIa, trombektomia, IABP PCI - jeśli utrzymuje się dławica opcje 10 % 6-7 % 3-4% Niekiedy ~2 % Przewidywana śmiertelność 30 dniowa Przewidywany czas hospitalizacji co najmniej 7 dni 5-7 dni 3-5 dni Ułatwiona PCI, ochrona przed embolizacją, ochrona przed uszkodzeniem reperfuzyjnym Hipotermia, hiperoksemia dowieńcowa Nowe preparaty, antytrombiny, Inhibitory IIb/IIIa Kierunki rozwoju

Wskazania do koronaroplastyki Świeży zawał serca leczenie z wyboru - „primary PCI” w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PCI”) reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym wstrząs kardiogenny

Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC AD 2003) rekomendacja Klasa I IIa IIb III Dowody naukowe pPCI Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem X A Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy C pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa Rescue PCI – gdy rozległy zawał i nieskuteczne leczenie trombolityczne Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a

PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest wskazane w przypadku: (pod warunkiem, że anatomia zmian jest odpowiednia do wykonania PCI) Dorzut zawału - obiektywnie potwierdzony Spontanicznego lub sprowokowanego niedokrwienia we wczesnym okresie po zawale Wystąpienia objawów niestabilności hemodynamicznej lub wstrząsu kardiogennego

Wykonanie PCI po leczeniu fibrynolitycznym jest także uzasadnione, gdy: Obecne są objawy niewydolności serca, EF  40%. Występują poważne komorowe zaburzenia rytmu W ostrej fazie zawał występowały objawy niewydolności serca, nawet jeśli następnie wycofały się, a EF > 40%

PCI po leczeniu fibrynolitycznym PCI może być wykonane planowo jako część przyjętej strategii inwazyjnej po leczeniu fibrynolitycznym angioplastyka torowana (facilitated PCI)

Post-trombolityczna PCI STEMI w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów chory w szpitalu z dostępnością PCI chory w szpitalu bez dostępności PCI 3 – 12 godzina < 3 godziny Tromboliza natychmiastowy transport skuteczna brak dostępności PCI  24 h nieskuteczna dostępność PCI  24 h ocena niedokrwienia przed wypisaniem Post-trombolityczna PCI Ratunkowa PCI PCI - jeśli niedokrwienie Pierwotna PCI

Pierwotna PCI - AMI

Pierwotna PCI - AMI

Pierwotna PCI w STEMI, efekt końcowy

CEL: drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia zjawisko no-reflow

Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (1) Definicja: upośledzony ( TIMI 2) przepływ przez tętnicę odpowiedzialną za zawał (culprit artery), po jej rekanalizacji – występujący lub utrzymujący się, pomimo braku mechanicznej przeszkody w tętnicy nasierdziowej

Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (2) Jeśli no-reflow, wówczas we wczesnym okresie częściej występuje : Zgon (p=0,002) Niewydolność serca (p < 0,0001) Złośliwa arytmia (p=0.038)

WSTRZĄS

Wstrząs kardiogenny- rozpoznanie Można rozpoznać wstrząs kardiogenny, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymuje się poniżej 90 mmHg przez nie mniej niż 1 godzinę oraz: v       Nie reaguje na dożylne podawanie płynów v       Jest wtórne do dysfunkcji mięśnia serca lub v       Występują objawy tkankowej hipoperfuzji lub v       PCWP > 18 mmHg oraz CI < 2,2 l/min/m2   Rozpoznanie można rozważać nawet jeśli ciśnienie skurczowe w ciągu 1 godziny po włączeniu katecholamin wzrosło powyżej 90 mmHg.

Wstrząs kardiogenny - postępowanie DIAGNOSTYKA   POSTĘPOWANIE ü        Wywiad i badanie przedmiotowe v       Dostęp żylny (także centralny) ü        EKG v       Zacewnikowanie pęcherza moczowego i pomiar diurezy ü        ECHO serca v       Monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego oraz pulsoksymetria ü        Badania laboratoryjne v       Tlenoterapia, ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna ü        RTG klatki piersiowej v       Korekcja zaburzeń metabolicznych z uwzględnieniem dyselektrolitemii i zaburzeń kwasowo-zasadowych ü        Inwazyjna ocena hemodynamiczna v       Walka z bólem (morfina, fentanyl) oraz sedacja v       Leczenie ewentualnych zaburzeń rytmu (leki, kardiowersja) i przewodzenia (stymulacja endokawitarna) v       Odstawienie leków mogących nasilać hipotensję (w tym: beta-adrenolityki, azotany, inhibitory konwertazy angiotensyny) v       Uzupełnianie płynów – o ile nie ma obrzęku płuc v       Katecholaminy v       Diuretyki w przypadku zastoju w krążeniu płucnym (uwaga na hipotensję!)

Wspomaganie lewej komory w zabiegach PCI IABP - kontrapulsacja wewnątrzaortalna przy EF < 30%, w niestabilnej dławicy, w AMI przezskórne krążenie pozaustrojowe przy EF < 20% (chorzy zdyskwalifikowani od CABG)

IABP = kontrapulsacja wewnątrzaortalna Zasada działania IABP: balon wypełnia się (inflacja balonu) w momencie zamknięcia zastawki aortalnej poprawa przepływu krwi w tętnicach wieńcowych i mózgowych deflacja balonu (tuż przed skurczem komór) powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w aorcie – zjawisko „zasysania” – spadek obciążenia następczego lewej komory – odciążenie lewej komory max. wzrost o 1 l/min uzyskanie stabilności hemodynamicznej umożliwiającej wykonanie zabiegów rewaskualryzacyjnych kilka godz – kilka/kilkanaście dni

IABP – zasada działania Wzrost perfuzji wieńcowej mmHg A- pełny cykl sercowy Zmniejszenie zapotrzebowania serca na tlen B – ciśnienie końcoworozkurzcowe w aorcie – bez wspomagania C – ciśnienie skurczowe – bez wspomagania D – wzmocnienie diastoliczne E – ciśnienie końcoworozkurczowe w aorcie - wspomagane

IABP – skutki zastosowania: Znaczny wzrost systemowego ciśnienia rozkurczowego Redukcja ciśnienia napełniania LK o 5-10 mmHg Wzrost objętości wyrzutowej i wskaźnika sercowego Wzrost przepływu systemowego i wieńcowego, wkrótce po rozpoczęciu kontrapulsacji

CHORY PO POMOSTOWANIU TĘTNIC WIEŃCOWYCH

Wskazania do koronaroplastyki Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych (w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW) Zwężenie pomostu (raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów żylnych)

Wskazania do koronaroplastyki Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych – cd. w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście Stenty ! Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „filtry” Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI pomostów żylnych !

Co jest ważne przy wyborze sposobu rewaskularyzacji? Morfologia i lokalizacja zwężenia Ilość zajętych naczyń Anatomia obwodowych odcinków naczyń Wydolność lewej komory serca Choroby zwiększające ryzyko operacji Obecność cukrzycy ! Wcześniej przebyte zabiegi na naczyniach wieńcowych

PCI czy CABG ? CABG PCI Na ogół pełna rewaskularyzacja Znacznie rzadsza potrzeba reinterwencji Rzadsze nawroty dolegliwości po zabiegu Przewaga w zaawansowanej chorobie wieńcowej Przewaga u chorych z cukrzycą oraz ciężką dysfunkcją lewej komory serca PCI Mniejsza inwazyjność - większy komfort dla chorego Mniejsze ograniczenia związane z chorobami towarzyszącymi Większa dostępność procedury (AMI !) Uruchomienie chorego wkrótce po zabiegu Możliwość rewaskularyzacji w kilku etapach Powtórny zabieg nie jest związany z istotnie większym ryzykiem powikłań

PCI vs CABG obserwacje odległe – 20 lat (Serruys, Eur Heart J 2002) W ciągu pierwszego roku po zabiegu – więcej reinterwencji po PCI Po 7-8 latach większość reinterwencji u chorych po CABG Podobna częstość zgonów i zawałów

Ilość zwężonych naczyń a kwalifikacja do rewaskularyzacji – „wskazania klasyczne” Choroba jednonaczyniowa - PTCA (wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie proksymalnej LAD Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej PTCA Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej CABG

Anatomia naczyń a preferowana metoda rewaskularyzacji wieńcowej KORONAROGRAFIA NIE Obecność istotnego zwężenia leczenie zachowawcze TAK Zwężenie pnia LTW Zmiany w 2 lub 3 naczyniach Zwężone 1 naczynie Prox. GPZ? Cukrzyca lub EF < 45% PCI lub farmakoterapia PCI CABG

Przeciwwskazania do PCI a) bezwzględne zwężenie < 50 % średnicy naczynia rozsiane zwężenia tętnicy istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub GPZ (!?) b) względne poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze STEMI) brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego rozsiane zmiany w pomoście żylnym istotna koagulopatia, w tym INR > 2

Powikłania PCI „duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych) zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) - około 4 % konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %) „mniejsze” powikłania - około 5 - 7% zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji, udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

Ważniejsze czynniki ryzyka wystąpienia powikłań PCI A) kliniczne: wiek > 65 lat niestabilna choroba wieńcowa lub AMI wstrząs kardiogenny niewyrównana niewydolność serca uprzedni zabieg CABG B) angiograficzne: niekorzystna morfologia zwężenia choroba wielonaczyniowa duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”) EF < 35% nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (1) heparyna (UFH) – 50-70 U/kg m. ciała - bolus na początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe pod kontrolą ACT; (przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe (enoxaparyna) oraz biwalirudyna) antagoniści receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban, eptifibatid leki podawane dowieńcowo: NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie przepływu wieńcowego werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow”

Farmakoterapia w okresie okołozabiegowym PCI (2) 1. Kwas acetylosalicylowy - dawki standardowe 2. klopidogrel - 300 mg (600 mg) – dawka nasycająca i następnie 75 mg/d, minimum – 1 miesiąc (nawet do roku) (alternatywnie: tiklopidyna - 2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej 3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg.) 3. Leki przeciwdławicowe - w dawkach standardowych azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji LBA u chorego po zawale – wg zaleceń antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

Heparynizacja chorego poddawanego terapii inwazyjnej/PCI w NSTE_ACS rozpoznane, rozpoczęta terapia LMWH Wczesna terapia inwazyjna albo obecne są wskazania do pilnej koronarografii w strategii wcześnie zachowawczej Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po ostatniej dawce LMWH Koronarografia/PCI < 8 godzin po ostatniej dawce LMWH Bez inhibitora IIb/IIIa + inhibitor IIb/IIIa +/_Terapia inhibitorem IIb/IIIa Dodatkowy bolus LMWH IV 0,3-0,5 mg/kg Dożylnie UFH 60 U/L, Podczas zabiegu utrzymywać ACT 250-300 s Dożylnie UFH 50 U/kg, Podczas zabiegu utrzymywać ACT 200 – 250 s Dodatkowy bolus LMWH IV 0,3mg//kg Bez dodatkowej dawki LMWH/UFH

ZWĘŻENIA AGIOGRAFICZNIE GRANICZNE 40 - 70 %

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (1) Diagnostyka: uwidocznienie prawdziwej objętości blaszki miażdżycowej i światła naczynia ocena zmian wątpliwych angiograficznie (fot.) ocena remodelingu tętnicy

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa IVUS (2) Optymalizacja zabiegu: ocena prawdziwej średnicy naczynia oraz zwężenia rezydualnego wykrycie niewidocznej agiograficznie dyssekcji ocena stentu po rozprężeniu potwierdzenie obecności prowadnika w prawdziwym albo fałszywym świetle

niedokrwienia nie udokumentowano Wskazania do inwazyjnej oceny zwężenia za pomocą metody cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) 50-70% zwężenie niedokrwienia nie udokumentowano / nie wykonano SPECT FFR > 0,8 < 0,75 odroczyć PCI wykonać PCI

Nattawut et al. Am J Cardiol 2005;96:877–884

RESTENOZA Pięta Achillesowa zabiegów PCI

RESTENOZA (1) Definicje: kliniczna – dolegliwości wieńcowe spowodowane nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej rewaskularyzacji – TLR) angiograficzna – ponowne zwężenie, powyżej 50 % redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6-9 miesięcy - rzadko później Średnio u 15-20% po założeniu stentu (20- 40 % chorych po POBA )

RESTENOZA (2) mechanizm: okres wczesny – elastic recoil zakrzep w miejscu poszerzanym i jego organizacja negatywny remodeling tętnicy proliferacja tzw. „neointimy” ( w tym przerost błony wewnętrznej) – restenoza w stencie !

RESTENOZA (3) ważniejsze czynniki ryzyka: Cukrzyca Wąskie naczynie (średnica < 3 mm) Długa zmiana (> 15 mm) Większa ilość wszczepionych stentów Suboptymalny efekt zabiegu („bigger is better”!) Przewlekła niewydolność serca Przewlekła niewydolnośc nerek

RESTENOZA (4) A) prewencja restenozy B) leczenie restenozy optymalizacja zabiegu odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!) stenty z substancjami antyproliferacyjnymi (Drug-eluting stents) (np. rapamycyna, paclitaksel) brachyterapia wieńcowa – coraz rzadziej stosowana farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej skuteczności B) leczenie restenozy re - PCI CABG intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

Wskazania do stentów uwalniających leki - DES (IIa C) Małe naczynia Całkowita przewlekła niedrożność Bifurkacje/zmiany ostialne Zwężenia w pomostach DM insulinozależna MVD Niezabezpieczony pień LTW Restenoza w stencie

Stenty uwalniające leki (DES) Nie powinno się wszczepiać DES jeśli planuje się wykonanie zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym/przyspieszonym Konieczne leczenie przeciwpłytkowe: ASA + tienopirydyna, przez 6 – 12 miesięcy po zabiegu

Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (1) Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie zalecane Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy – preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z dobutaminą) Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (2) Modyfikacja czynników ryzyka ChNS Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu Redukcja masy ciała (cel: BMI 21- 25 kg/m2) Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień) Kontrola ciśnienia tętniczego (cel: < 130/85 mmHg) Kontrola lipidogramu (cel: LDL < 100mg/dL, HDL > 35mg/dL, TG < 200mg/dL) Kontrola cukrzycy (cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7 g/dL)

Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji wieńcowej (3) Farmakoterapia Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez przeciwwskazań Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po PCI] Leki hipolipemizujące (statyny !) Inhibitory ACE Beta adrenolityki Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

Strategia w kompleksowych zabiegach PCI Oceń ryzyko Użyj odpowiedniego sprzętu Oceń grunt, po którym się poruszasz Nie bądź zbyt ambitny, być może ostateczny cel jest teraz nieosiągalny

Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS wskazania do koronarografii Dławica CCS 1-2, objawy niewydolności LK (EF <45%), przy dodatnim, lecz nie wybitnie, wyniku testu nieinwazyjnego Wątpliwym wynik testu obciążeniowego, nie pozwalający na określenie dalszego rokowania

Stabilni chorzy bez/skąpoobjawowi wskazania do koronarografii Chory z niepewnym rozpoznaniem ChNS, po wykonanych testach obciążeniowych, u którego pewne postawienie rozpoznania usprawiedliwa wykonanie diagnostyki inwazyjnej (ryzyko, koszt) Chory, u którego nie można wykonać testów obciążeniowych z powodu chorób towarzyszących, niemożności wykonania wysiłku, patologicznej otyłości Chory wykonujący zawód, który wymaga pewnego potwierdzenia/wykluczenia ChNS Chory, u którego ze względu na wystąpienie objawów w młodym wieku, podejrzewa się niemiażdżycowe tło ChNS (ch. Kawasaki, anomalie tt. wieńcowych, vasculopatię) Chorzy, u których podejrzewa się naczynioskurczową postać ChNS i konieczne jest wykonanie inwazyjnego testu prowokującego skurcz tt. wieńcowych Chorzy z wysokim prawdopodobieństwem (klinicznym) zaawansowanej ch wieńcowej – zwężenia pnia lub MVD

Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS wskazania do koronarografii Dławica CCS 1 – 2, EF >45%, bez wybitnie dodatniego wyniku testu nieinwazyjnego Początkowo dławica CCS 3 – 4, która zmniejszyła się do CCS 1-2 po włączeniu farmakoterapii Dławica CCS 1 – 2, przy złej tolerancji/poważnych efektach niepożądnych farmakoterapii

Chorzy stabilni z niepewnym rozpoznaniem wskazania do koronarografii Chorzy wielokrotnie hospitalizowani z powodu bólów w klatce piersiowej, wymagających postawienia ostatecznego rozpoznania Chorzy bardzo żądający ostatecznego rozpoznania/wykluczenia ChNS, u których istnienie tej choroby jest prawdopodobne

Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u mężczyzn ze stabilną dławicą Znacznie nasilona Nasilająca się umiarkowana

Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u kobiet ze stabilną dławicą znacznie nasilona umiarkowana nasilająca się

No – reflow: zapobieganie Jak najkrótszy czas od początku objawów do rekanalizacji naczynia ! Antagoniści IIb/IIIa ! Mechaniczne zapobieganie embolizacji – protection devices ? Ułatwiona angioplastyka ! ? IABP - wspomaganie pracy LK ! ? Farmakologiczny preconditioning (nicorandil, adenozyna, opiaty) ? ? Stopniowana reperfuzja i/czy direct stenting ?

No – reflow: leczenie Antagoniści IIb/IIIa (bolus ic lub iv + wlew iv.) Adenozyna ic. NTG ic. Nitroprusydek sodu ic. Werapamil ic Papaveryna ic. Nicorandil ic.

UA/NSTEMI strategie postępowania Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48 h hospitalizacji Wczesna strategia zachowawcza: koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

PCI - techniki zmierzające do skrócenia czasu zabiegu i hospitalizacji Bezpośrednie wszczepianie stentów (czas zabiegu – ok. 30 minut) Zabiegi z dostępu transradialnego (uruchomienie chorego – natychmiast, wypisanie do domu – po 6 godzinach)

Wczesna strategia inwazyjna - na pewno, kiedy: ACC/AHA Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej farmakoterapii Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR EF<40% w ECHO Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją Niestabilność hemodynamiczna Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF) PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy Stan po CABG Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji

Kwalifikacja do rewaskularyzacji (2) Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego zapis ekg badania laboratoryjne (troponina, CK-MB) próba wysiłkowa ekg scyntygrafia wysiłkowa (SPECT) echokardiograficzna próba z dobutaminą koronarografia inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego (IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Chorzy ze stabilną ChNS wskazania do PCI Krótkie zwężenie żylnego pomostu aortalno-wieńcowego Wielopunktowe zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego u chorych nie będących dobrymi kandydatami do re-CABG Choroba 2 – lub 3 tętnic, bez istotnego zwężenie proksymalnej GPZ, z umiarkowanie rozległym obszarem zaopatrzenia i niedokrwieniu wykazanym w teście nieinwazyjnym Choroba 1-naczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka GPZ

Chorzy ze stabilną ChNS wskazania do PCI Choroba 2 – lub 3 tętnic , z istotnym zwężeniem proksymalnej GPZ i korzystną dla PCI morfologią zmian, u chorego z cukrzycą lub dysfunkcja LK Zwężenie pnia LTW u chorego, który nie może być zakwalifikowany do CABG (pod warunkiem odpowiedniej morfologii zmiany) Choroba 2 lub 3 – naczyniowa u chorego, który po przebytym NZK lub z utrwalonymi VT

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ACS (wg. ESC). (Eur. Heart J

Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (2) No – reflow występuje częściej częściej, gdy: Przepływ przez culprit artery bezpośrednio przed interwencją < TIMI 2 Nieobecność dławicy prodromalnej – w ciągu ostatnich 48 h Znacznie upośledzona funkcja LK (WMS śr < 19, klasa Killipa >2)

Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD wskazania do koronarografii ACC/AHA 2002 Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD wskazania do koronarografii Dławica CCS3 pomimo leczenia farmakologicznego Wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego (lub innego testu nieinwazyjnego), niezależnie od aktualnego nasilenia dławicy Dławica u chorego po przebytym NZK z powodów kardiologicznych oraz groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu Chorzy z dławicą i objawami niewydolności serca Przy objawach klinicznych wskazujących na wysokie ryzyko znacznego zaawansowania choroby wieńcowej

ACC/AHA 2002 Chorzy bezobjawowi lub skąpoobjawowi z niepewnym rozpoznaniem Wskazania do koronarografii Chory po przebytym nagłym zatrzymaniu krążenia, z wstępnie rozpoznawaną lub podejrzewaną dławicą piersiową.

ACC/AHA 2002 Chorzy stabilni, z niepewnym rozpoznaniem koronarografia nie jest zalecana Chorzy obciążeni poważnymi chorobami, u których ryzyko koronarografii przewyższa korzyść z jej wykonania Pacjenci żądający postawienia ostatecznej diagnozy, przy bardzo małym prawdopodobieństwem istnienia ChNS

Chorzy ze stabilną ChNS wskazania do PCI ACC/AHA 2002 Choroba 2 - lub 3 tętnic wieńcowych, także z zajęciem proksymalnego segmetu GPZ, z morfologią zmian korzystną dla PCI, u chorego bez cukrzycy i z prawidłową funkcją LK. PCI/CABG w chorobie 2 lub 3 tętnic, ale bez zajęcia proksymalnego odcinka GPZ, zaopatrujących znaczny obszar żywego miokardium, przy wybitnie dodatnim wyniku testów nieinwazyjnych Nawrót zwężenia po PCI, wykonanym w naczyniu zaopatrującym duży obszar żywego miokardium lub przy wybitnie dodatnim wyniku testu nieinwazyjnego Nieskuteczność farmakoterapii przeciwdławicowej u chorych, którzy mogą być poddani leczeniu inwazyjnemu z akceptowalnym poziomem ryzyka

Randomizowane badania stent vs CABG ERACI II ARTS SOS PCI CABG Śmiertelność (%) 0,9 5,7 2,5 2,8 0,8 (!?) Ponowna rewaskularyzacja (%) 16,8 4,8 3,5 17 3,2 Typ stentu GR II Crown, Cross Flex róźne Stentowanie mnniej kosztowne, MACE- bez różnicy, istotnie więcej reinterwncji po PCI

Chorzy ze stabilną ChNS PCI nie jest zalecana ACC/AHA 2002 Chorzy ze stabilną ChNS PCI nie jest zalecana Dławica CCS 1 – 2 dobrze kontrolowana farmakologicznie, przy ujemnym wyniku testów nieiwazyjnych Chory, który woli uniknąć leczenia inwazyjnego

Chorzy ze stabilną ChNS PCI nie jest zalecana ACC/AHA 2002 Chorzy ze stabilną ChNS PCI nie jest zalecana Choroba 2 lub 3 tętnic wieńcowych, bez zajęcia proksymalnej GPZ, u chorych demonstrujących niewielkie objawy prawdopodobnie niezwiązane z niedokrwieniem serca lub nie otrzymujący odpowiedniej farmakoterapii, o ile: nie stwierdzono niedokrwienia w testach nieinwazyjnych obszar ulegający niedokrwieniu jest mały Graniczne (50-60%) zwężenie zlokalizowane poza pniem LTW przy nie wykazaniu niedokrwienia w testach nieinwazyjnych Zwężenie nieistotne hemodynamicznie ( < 50 %) Istotne zwężenie pnia LTW, u chorego będącego dobrym kandydatem do CABG