Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Andrzej Krajewski Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Sok żołądkowy: Objętość: ~2500 ml/d kwas solny: komórki okładzinowe gruczołów żołądkowych Zabijanie drobnoustrojów Ułatwianie trawienia białek Utrzymanie pH dla aktywności pepsyny Pobudzanie uwalniania żółci i soku trzustkowego

Pobudzanie wydzielania komórek okładzinowych do produkcji HCL: Histamina - receptory H2 Acetylocholina – receptory muskarynowe Gastryna – receptory G

Sok żołądkowy Śluz: komórki w szyi gruczołów oraz powierzchniowe w dnie i trzonie Woda Glikoproteiny HCO3 (bariera śluzowo-wodorowęglanowa, pH 7,0)

Sok żołądkowy Pepsynogen: komórki główne dna i trzonu żołądka. Pepsyny – trawienie białek

Definicje Wrzód – ubytek obejmujący pełną grubość błony śluzowej przekraczający blaszkę mięśniową Niekiedy sięga do surowicówki, okrągły lub owalny, z widocznym przekrwieniem i obrzękiem otaczającej śluzówki; zwykle ostro odgraniczony, pojedynczy

Definicje Nadżerka – ograniczony ubytek błony śluzowej, nie przekraczający blaszki mięśniowej błony śluzowej. Nadżerki są zwykle mniejsze niż wrzody Często występują w liczbie mnogiej.

Definicja Choroba wrzodowa – przewlekłe nawracające schorzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego o wieloczynnikowej genezie

Ostry wrzód stresowy – jednorazowa wydarzenie jako odpowiedź na silny stres np.: - ciężki uraz, uraz wielonarządowy - oparzenia (wrzód Curlinga) - operacja, uraz oun (wrzód Cushinga)

Epidemologia Częstość: wrzód dwunastnicy >> żołądka Różnica M:K - dla wrzodu dwunastnicy - 4:1 - dla wrzodu żołądka - brak znacznych różnic

Epidemologia Rozkład wiekowy: do 40 r.ż – głównie wrzód dwunastnicy po 40 r.ż – częściej wrzód żołądka

Etiopatogeneza Zaburzenie równowagi między czynnikami agresji i obrony Predyspozycje genetyczne (grupa krwi 0) Inne rzadkie przyczyny (m.in.: zespół Zollingera-Elissona)

Czynniki agresji Kwas solny (komórki okładzinowe) Stymulacja: gastryna (komórki G), nerw błędny, histamina Pepsyna (komórki główne) Żółć

Czynniki agresji Stres Palenie papierosów NLPZ Glikokortykoidy Helicobacter pylori

Helicobacter pylori 60-80% chorych z ch.wrzodową żołądka 90-95% chorych z ch.wrzodową dwunastnicy Ok. 50 % zdrowych ludzi (wzrost z wiekiem) Odkryta w 1983 r., Campylobacter pylori od 1997r., obecna nazwa od 1989r.

Helicobacter pylori Pałeczki G (-), proste, zagięte lub skręcone spiralnie, urzęsione, ruchliwe. Kolonizują głównie śluzówkę odźwiernika, rzadko dwunastnicy. - Adhezja do komórek nabłonka błony śluzowej - Wytwarzają ureazę (hydrolizuje mocznik do zobojętniającego amoniaku i CO2)

Czynniki ochrony Śluz Wodorowęglany Mikrokrążenie Szybka regeneracja nabłonka PG Prawidłowa funkcja odźwiernika

Lokalizacja wrzodów Żołądek – 80% - na krzywiźnie mniejszej, szczególnie w odźwierniku. Mnogie wieloogniskowe wrzody występują często w nadużywaniu NLPZ, także w zespole Z-E

Lokalizacja wrzodów Dwunastnica – opuszka, najczęściej na ścianie przedniej Kissing ulcers – dwa położone naprzeciwko siebie wrzody

Objawy Bóle w nadbrzuszu sezonowość, głodowe/poposiłkowe, punktowa bolesność uciskowa Uczucie pełności w żołądku Zgaga Kwaśne odbijania Nudności czasem z wymiotami

Rozpoznanie Obraz kliniczny Endoskopia z wycinkiem i testem ureazowym Badania krwi (niedokrwistość), stolca na krew utajoną. Badanie radiologiczne

H.pylori- diagnostyka Bezposrednie: badanie hist-pat, test-ureazowy, hodowla Pośrednie: oznaczanie stężenia przeciwciał, test oddechowy (mocznik ze znakowanym C13, PCR)

Leczenie Zachowawcze Operacyjne Usunięcie czynników agresji Dieta Zmiana trybu życia Leczenie farmakologiczne Operacyjne

Leczenie zachowawcze Leki hamujące wytwarzanie kwasu solnego Inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol) Antagoniści H2 (cimetydyna, ranitydyna, famotydyna) Antacida (wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu) Anticholinergica (pirenzepina)

Leczenie zachowawcze Leki chroniące śluzówkę Sukralfat – sól glinowa siarczanu sacharozy Analogi prostaglandyn (mizoprostol) Siemię lniane

Eradykacja H.pylori Wrzód żołądka lub dwunastnicy MALToma Zapalenie błony śluzowej z dysplazją Stan po resekcji żołądka

Eradykacja H.pylori Schemat 1: IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4 tyg) Klarytromycyna 2x500 mg/d Amoksycylina 2x1000 mg/d 7 dni

Eradykacja H.pylori Schemat 2: IPP – 2x40 mg/d Klarytromycyna 2x500 mg/d Metronidazol 3x500 mg/d 7 dni

Eradykacja H.pylori Schemat 3: IPP – 2x40 mg/d Amoksycylina 2x1000 mg/d Metronidazol 3x500 mg/d 7 dni --------- kontrola endoskopowa po 4 tyg

Eradykacja H.pylori Schemat 4 (terapia poczwórna): IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4 tyg) Klarytromycyna 2x500 mg/d Amoksycylina 2x1000 mg/d Bizmut koloidalny 7 dni

Leczenie operacyjne Wskazania: Nieskuteczność leczenia zachowawczego (wrzód nie poddający się leczeniu>6 m-cy lub nawroty pomimo leczenia podtrzymującego omeprazolem) Powikłania ostre Powikłania przewlekłe

Wrzód żołądka Hemigastrektomia = wycięcie ok. ½ żołądka wraz z owrzodzeniem i zapaloną śluzówką Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sp.: B I lub B II

Zespolenie sp.: Rydygiera B I Zespolenie fizjologiczne Połączenie kikuta żołądka z dwunastnicą = gastroduodenostomia

Zespolenie sp.: B II Zespolenie niefizjologiczne Połączenie kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego = gastrojejunostomia Kikut dwunastnicy wyłączony z pasażu – pętla doprowadzająca.

Wrzód dwunastnicy Wagotomia = odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka> spadek wydzielania kwasu solnego i pepsyny Pniowa Wybiórcza Wysoce wybiórcza

Wagotomia pniowa Przecięcie najczęściej podprzeponowe pni nerwów błędnych Minusy: odnerwienie przywspółczulne wątroby, dróg żółciowych, trzustki i jelit

Wagotomia wybiórcza Przecięcie gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta Nie przecina się gałęzi wątrobowej i trzewnych

Wagotomia wysoce wybiórcza Selektywne przecięcie gałązek żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów zakończonych gęsią stopką. Pozostawione unerwienie ruchowe odźwiernika.

Rodzaje operacji Wagotomia wysoce selektywna Wagotomia selektywna z pyloroplastyką lub antrektomią Wagotomia pniowa z pyloroplastyką lub antrektomią

Pyloroplastyka Operacja drenażowa Najczęściej sp. Heineke-Mikulicza tj. podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie

Antrektomia Wycięcie odźwiernika (antrum) tj. ok. 40 % żołądka Zniesienie fazy nerwowej i żołądkowej wydzielania Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza się o ok.80 % Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego sp. B I (Rydygiera)

Skuteczność Powikłania : Nawroty: wagotomia pniowa z antrektomią –1-2% Wagotomia supraselektywna – 0,5% Nawroty: wagotomia pniowa z antrektomią –2% Wagotomia supraselektywna – 20%

Zespoły poresekcyjne Czynnościowe Wczesny zespół poposiłkowy (dumping syndrome) Późny zespół poposiłkowy Dolegliwości związane z techniką operacyjną Zbyt mały żołądek Zespół pętli doprowadzającej

Wczesny dumping syndrome 20-30 minut po posiłku Objawy: bóle brzucha, przelewania, wymioty Objawy sercowo-naczyniowe: bicie serca, poty, zawroty głowy Gwałtowne opróżnianie kikuta żołądka (zwłaszcza po BII) z rozdęciem pętli odprowadzającej z pociąganiem krezki – wyrzut substancji naczynioaktywnych typu bradykinina, serotonina Przejściowa hipowolemia spowodowana przez hiperosmotyczne łatwo rozpuszczalne cukry

Wczesny dumping syndrome Leczenie: Częste, małe posiłki, dieta ubogowęglowodanowa, bogatobiałkowa, bez popijania w trakcie posiłku, po posiłku leżenie ½ godz. W opornych przypadkach korekcja BII  BI

Późny dumping syndrome 1-3 h po posiłku Objawy hipoglikemii: poty, drżenia, słabość, niepokój, wilczy głód. Reaktywna hipoglikemia wskutek nadmiernego wydzielania insuliny po hiperwęglowodanowych posiłkach Leczenie:podawanie węglowodanów ok. 3 godz. po posiłkach

Zbyt mały żołądek Objawy: pełność, ucisk podczas i wkrótce po jedzeniu Leczenie: częste, małe posiłki

Zespół pętli doprowadzającej Objawy: nudności, pełność w nadbrzuszu, bóle w dołku, ustępowanie po wymiotach Zbyt wąski dopływ z pętli doprowadzającej (zastój soku trzustkowego i żółci) Zbyt szeroki dopływ z pętli doprowadzającej (cofanie się treści do pętli) Leczenie: korekcja BII  BI

Powikłania choroby wrzodowej Krwawienie Perforacja Pylorostenoza Zwyrodnienie rakowe

Krwawienie z gopp Ok. 25 % chorych z wrzodem pokarmowym Objawy: wymioty fusowate(haematemesis), stolce smoliste (melaena), krwiste stolce (haematohaesia) anemizacja, omdlenia

Leczenie Endoskopowe tamowanie krwawienia: skuteczność ok. 98% Wyższa skuteczność metod podwójnych (laser/argon + ostrzykiwanie) Częste nawroty krwawienia - ok. 25% Zalecana endoskopia uzupełniająca po 24 h Leczenie operacyjne – 5-15 % Śmiertelność: ok. 3-4%

Leczenie operacyjne Podkłucie naczynia, okłucie wrzodu, wycięcie wrzodu. Gdy dobry stan ogólny chorego rekomenduje się wykonanie wagotomii wysokowybiórczej lub pniowej z operacją drenażową. Operacje resekcyjne: tylko gdy inne metody nieskuteczne

Perforacja Częstość: ok. 2/100,000 Najczęściej w odźwierniku oraz na ścianie przedniej dwunastnicy Objawy: Ostry brzuch Brak stłumienia odgłosu opukowego jawego nad wątrobą Powietrze pod przeponą w badaniu RTG przeglądowym j. brzusznej

Leczenie operacyjne Najczęściej: zeszycie perforacji Wczesny okres perforacji: Pyloroplastyka z wagotomią pniową/selektywną Rzadko konieczność operacji resekcyjnych: (duże przedziurawienie, trudne warunki) Antrektomia z wagotomią pniową/selektywną pobranie wycinka z brzegów owrzodzenia do badania hist-pat

"omental patch„ - zatkanie otworu przedziurawienia dwunastnicy fragmentem sieci większej Laparoskopia

Skuteczność leczenia Podkłucie wrzodu+wagotomia Operacja resekcyjna Vs Operacja resekcyjna Nawrót krwawienia:23% versus 3%;

Śmiertelność pooperacyjna Wysoka: 5-24% Opóźnienie w rozpoznaniu > 12 godzin ^ 2-3 Opóźnienie > 24 godzin ^ 7-8-krotnie,

Pylorostenoza Na skutek stwardnienia i zbliznowacenia pozapalnego odźwiernika Objawy: Wymioty Utrata masy ciała, wyniszczenie Zaburzenia elektrolitowe

Diagnostyka Gastroskopia z pobraniem wycinków RTG gopp z kontrastem – żołądek klepsydrowaty

Leczenie Przywrócenie drożności wagotomia z plastyką odźwiernika zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe

Zastosowanie IPP, eradykacja HP, w istotny sposób zmniejszyło liczbę chorych z chorobą wrzodową leczonych chirurgicznie ze wskazań planowych Wskazania do leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej występują obecnie w sytuacji powikłań i nieskuteczności leczenia zachowawczego.