ostra niewydolność nerek (ONN) Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie
Gwałtowne upośledzenie czynności nerek: ostra niewydolność nerek Gwałtowne upośledzenie czynności nerek: * wydalania produktów przemiany materii * utrzymywania homeostazy wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, przebiegające ze skąpomoczem lub bez skąpomoczu
ostra niewydolność nerek
ostra niewydolność nerek Leczenie przednerkowej ostrej niewydolności nerek Leczenie pozanerkowej ostrej niewydolności nerek Leczenie nerkowej zapalnej ostrej niewydolności nerek Leczenie nerkowej niezapalnej ostrej niewydolności nerek Zapobieganie ostrej niewydolności nerek
ostra niewydolność nerek LECZENIE PRZEDNERKOWEJ ONN Przywrócenie prawidłowej perfuzji nerek – nawodnienie, kontrola RR, leczenie n.serca Utrzymywanie się skąpomoczu mimo nawodnienia furosemid, ew. mannitol
ostra niewydolność nerek LECZENIE POZANERKOWEJ ONN Usunięcie przeszkody w drogach moczowych - cewnikowanie pęcherza, miedniczki nerkowej, stenty, nefrostomia, leczenie chirurgiczne Ew. furosemid 3. U chorych z masywnymi obrzękami – ultrafiltracja za pomocą sztucznej nerki
ostra niewydolność nerek LECZENIE NERKOWEJ ZAPALNEJ ONN Leczenie nefropatii – kortykosteroidy i leki immunosupresyjne w kłębuszkowych zapaleniach; eliminacja czynnika wywołującego w zapaleniach śródmiąższowych Furosemid
ostra niewydolność nerek NERKOWA NIEZAPALNA ONN (ATN - Acute Tubular Necrosis) Jakie jest rokowanie w ATN? Jakie są najczęstsze przyczyny zgonu w ATN?
ostra niewydolność nerek Willem Kolf - I hemodializa 1943
ostra niewydolność nerek
ostra niewydolność nerek ŚMIERTELNOŚĆ W ATN
ostra niewydolność nerek PRZYCZYNY UTRZYMYWANIA SIĘ WYSOKIEJ ŚMIERTELNOŚCI W ATN 1. Starzenie się populacji 2. Chorzy w ciężkim stanie, którzy przedtem ginęli zanim doszło do onn, są dłużej utrzymywani przy życiu – giną oni później z powodu powikłań 3. U niektórych chorych udaje się zapobiec ATN, dzięki wcześniejszej diagnostyce i lepszej opiece medycznej
ostra niewydolność nerek PRZYCZYNY ZGONU W ATN pokarmowy Układ Choroba podstawowa Układ oddechowy Przyczyny kardiologiczne Inne Zakażenia Ciężko chorzy mają często więcej niż jedną przyczynę ATN. Najbardziej złożona etiologia ATN występuje w zespole uszkodzeń wielonarządowych (MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome)
ostra niewydolność nerek ZASADY LECZENIA ATN Postępowanie wstępne Leczenie dializą 3. Leczenie zachowawcze
ostra niewydolność nerek POSTĘPOWANIE WSTĘPNE Ocena stopnia zagrożenia życia (onn, choroba podstawowa) - zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych, decyzja o dializie Wstępna diagnostyka - wykluczenie przed- i pozanerkowej, zapalnej nerkowej i niedrożności naczyń nerkowych 3. Leczenie zależnie od etiologii
ostra niewydolność nerek WSKAZANIA DO DIALIZY A. KLINICZNE: zagrożenie życia wynikające z przewodnienia (obrzęk płuc, obrzęk mózgu, oporne ciężkie nadcisnienie tętnicze) ciężki stan wynikający z mocznicy (zaburzenia świadomości, śpiączka, drżenie metaboliczne, drgawki) skaza krwotoczna tarcie osierdzia przygotowanie do zabiegu operacyjnego u osoby z onn
ostra niewydolność nerek WSKAZANIA DO DIALIZY B. BIOCHEMICZNE: hiperpotasemia (>6.5 mmol/l) lub szybki wzrost stężenia K+ kwasica (zasób zasad < 13 mmol/l) wysokie stężenie mocznika (> 250 mg/dl) Uwaga! czasem nie można czekać na wskazania !!!
ostra niewydolność nerek TECHNIKI DIALIZACYJNE Hemodializa Techniki ciągłe (CRRT - Continuous Renal Replacement Therapies) 3. Dializa otrzewnowa
ostra niewydolność nerek ZASADA HEMODIALIZY przepływ krwi – 250-300 ml/min przepływ płynu – 500 ml/min
ostra niewydolność nerek HEMODIALIZA W ONN ZALETY I WADY duża wydajność krótkotrwałe unieruchomienie nie wymaga bezwzględnie antykoagulacji systemowej wymaga specjalistycznego sprzętu i wyspecjalizowanego personelu sprzyja niestabilności hemodynamicznej obrzęk mózgu
ostra niewydolność nerek HEMODIALIZA - DAWKA DIALIZY P<0.01 P<0.001 Schiffl et al. N. Engl. J. Med. 2002
ostra niewydolność nerek TECHNIKI DIALIZACYJNE CIĄGŁE (CRRT) Błony o niskiej oporności dla wody Przepływ krwi 50-150 ml/min = UF ±500ml/min Ciągła tętniczo-żylna hemofiltracja (CAVHD) Ciągła żylno-żylna hemofiltracja (CVVHD) Ciągła tętniczo-żylna hemodiafiltracja (CAVHDF) Ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja (CVVCHDF)
ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMOFILTRACJA (CAVH) CAVH tętnica heparyna żyła
ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA ŻYLNO -ŻYLNA HEMOFILTRACJA (CVVH) żyła heparyna Pompa krwi żyła
ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA TĘTNICZO-ŻYLNA HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)
ostra niewydolność nerek ZASADA TECHNIK CIĄGŁYCH CIĄGŁA ŻYLNO-ŻYLNA HEMODIAFILTRACJA (CAVHD)
ostra niewydolność nerek TECHNIKI CIĄGŁE ZALETY I WADY można wykonać wszędzie większa stabilność h-d usuwanie większych objętości wody usuwanie średnich cząstek (mediatory zapalne?) nie wymaga uzdatniania wody mniejsza wydajność długotrwałe unieruchomienie większa łączna dawka heparyny w CAVH i CAVHD stałe utrzymywanie cewnika w tętnicy
ostra niewydolność nerek DIALIZA OTRZEWNOWA W ONN ZALETY I WADY nie wymaga skomplikowanego sprzętu można wykonać wszędzie większa stabilność h-d nie wymaga antykoagulacji systemowej nie powoduje hipoksemii mniejsza wydajność zapalenia otrzewnej można rozważyć: u chorych po urazach głowy, ze znaczną niestabilnością h-d, z krwawieniami, i gdy nie ma innej możliwości
ostra niewydolność nerek LECZENIE ZACHOWAWCZE Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej 2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko chorych 3. Leczenie zakażeń 4. Leczenie nadciśnienia tętniczego 5. Leczenie niedokrwistości 6. Właściwe stosowanie leków 7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do regeneracji
ostra niewydolność nerek PODAŻ PŁYNÓW Zawsze indywidualne podejście U osoby euwolemicznej – dobowa utrata z moczem + 300-500 ml Jakie płyny? – profilaktyka i wyrównanie ew. hipo- i hipernatremii, Udział wolnej wody, np.: - oparzenia –utrata płynu izoosmotycznego podajemy 0.9% NaCl - zlewne poty, biegunka – utrata płynu hipoosmotycznego – podajemy płyny hipoosmotyczne 4. U pacjenta z obrzękami, dusznością – pod kontrolą OCŻ
ostra niewydolność nerek LECZENIE ZACHOWAWCZE Kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej 2. Dieta, żywienie parenteralne u ciężko chorych 3. Leczenie zakażeń 4. Leczenie nadciśnienia tętniczego 5. Leczenie niedokrwistości 6. Właściwe stosowanie leków 7. Zapewnienie nerkom optymalnych warunków do regeneracji
ostra niewydolność nerek ZASADY PROFILAKTYKI ONN Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych Unikanie nefrotoksyn (antybiotyki, kontrasty rtg) 3. Profilaktyka „zespołu lizy guza” 4. Szybkie rozpoznawanie przed- i pozanerkowej onn Leczenie zakażeń Leczenie niewydolności serca 6. Zachowanie ostrożności przy stosowaniu ACEi i NLPZ u osób starszych
ostra niewydolność nerek GRUPY ZWIĘKSZONEGO RYZYKA WYSTĄPIENIA ONN Osoby w wieku podeszłym Osoby z upośledzoną czynnością nerek Osoby w okresie okołooperacyjnym 4. Chorzy z cukrzycą