Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych

Etiologia Miażdżyca – 98% Pozostałe 2% - choroby zapalne tętnic, przerost włóknisto-mięśniowy, tętniaki tętnic obwodowych, zespoły uciskowe 5% populacji powyżej 50 rż. 3 x częściej chorują ♂ Po 70 rż ♂=♀

Miażdżyca jest chorobą układową dlatego: U 25% współistnieje ChNS U 15% miażdżyca tętnic przedmózgowych U 40% nadciśnienie tętnicze

Czynniki ryzyka Wiek Cukrzyca – częstość amputacji rośnie 7x Zaburzenia lipidowe – wzrost LDL i choleterolu całkowitego Palenie papierosów – niedokrwienie kończyn rozpoznaje około 10 lat wcześniej niż u nie palących Nadciśnienie tętnicze

Lokalizacja zmian 10-30% 70% 10-15% Zwężenia i niedrożność końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych 10-30% Zwężenie i niedrożność tętnic udowych i podkolanowej 70% Zwężenie i niedrożnośc tętnic podudzia 10-15%

Klasyfikacja Fontaine’a Stopień I – bezobjawowy, objawy niespecyficzne (drętwienia) Stopień II – chromanie przestankowe IIA – dystans > 200m IIB – dystans < 200m Stopień III – ból spoczynkowy IIIA – ciśnienie skurczowe na wysokości kostek > 50 mmHg IIIB - ciśnienie skurczowe na wysokości kostek < 50 mmHg Stopień IV – owrzodzenia i martwica

Krytyczne niedokrwienie kończyny Nawracający ból spoczynkowy nogi wymagający leków przeciwbólowych dłużej niż 2 tygodnie lub Owrzodzenie lub martwica oraz Ciśnienie skurczowe na wysokości kostki < 50 mmHg Ciśnienie skurczowe na paluchu < 30 mmHg

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych Wiek < 40 rż > 40 rż Etiologia zapalna miażdżycowa Lokalizacja zmian małe i średnie naczynia rąk i nóg duże naczynia dolnych partii ciała Żyły Objęte procesem chorobowym Wolne od zmian Postęp choroby Okresy zaostrzeń i remisji Proces ciągły Związek z paleniem Chorzy zwykle dużo palący Czynnik ryzyka Leczenie chirurgiczne Trudne, zwykle ograniczające się do amputacji Często stosowane z powodzeniem

Rozpoznanie Badanie podmiotowe i przedmiotowe Wskaźnik kostka – ramię

Duplex Doppler Arteriografia klasyczna, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego

Prewencja Bezwzględny zakaz palenia tytoniu Leczenie cukrzycy – HbA1c < 7 % Leczenie hiperlipidemii – LDL < 100 mg% Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie Eliminacja czynników ryzyka Leczenie wysiłkiem – 30-45 minut, 3 x tygodniowo przez co najmniej 6 miesięcy Leki przeciwpłytkowe Cilostazol – inhibitor fofsodiesterazy III (nie zarejestrowany w Polsce) Pentoksyfilina Pochodne prostaglandyn

Leczenie operacyjne III i IV stopień niedokrwienia wg. Fontaine’a Chromanie przestankowe, jeśli: Brak poprawy po leczeniu zachowawczym Duży stopień niesprawności chorego Brak innych chorób ograniczających wydolność chorego Spodziewany przebieg choroby Ryzyko zabiegu Przeciwskazania – bardzo ciężki stan ogólny chorego, chorzy unieruchomieni

Odcinek aortalno-udowy Zwężenie t. biodrowej Krótka niedrożność t. biodrowej Długa niedrożność t. biodrowej

Odcinek udowo-podkolanowy Krótka niedrożność lub zwężenie t. udowej Długa niedrożność t. udowej z drożną t. uda głęboką Długa niedrożność t. udowej

1964 – Dotter and Judkins 1974 – Gruntzig pierwsze PTA z użyciem sztywnego, niepodatnego cewnika 1974 – Gruntzig pierwsze PTA z użyciem cewnika balonowego

PTA

Powikłania po PTA – 3-4% Związane z nakłuciem tętnicy Krwiak Tętniak rzekomy Zakrzepica Rozwarstwienie ściany tętnicy Związane z rozszerzaniem tętnicy Rozwarstwienie Rozerwanie ściany tętnicy Obwodowe Skurcz tętnicy Zator Śmiertelność – 0.5 %

Rodzaje angioplastyki Balonowa – za pomocą wysokociśnieniowych balonów Laserowa – usunięcie za pomocą lasera Nd:YAG, blaszki miażdżycowej Dynamiczna – cewnik Rotaks, Kensey, Aterotom Simpsona, udrożnienie tętnicy poprzez fizyczne usunięcie blaszki miażdżycowej Z implantacją stentów

Rodzaje stentów Samorozprężalne Rozprężane na balonie Stentgrafty

Wskazania do założenia stentu Nawrót zwężenia po wyjęciu balonika do PTA Rozwarstwienie ściany tętnicy Uraz ściany tętnicy Przeciwwskazania Zaburzenia krzepnięcia Trudności anatomiczne

Powikłania po stentowaniu Wczesne Przesunięcie stentu Perforacja tętnicy Ostra zakrzepica Zatorowośc posocznica Późne Migracja stentu Rozrost intimy