Guzy tarczycy Marcin Dębski

Epidemiologia (guzki tarczycy) USA 4-7% Polska 6% Incydentaloma (usg) 13-50% >60rż kobiety >50% Autopsja >50%

Czynniki sprzyjające Proliferacja tyreocytów: - TSH TSI, FSH, LH, HCG, GH, IGF-1 Goitrogeny Hamowanie proliferacji: - jod

Postępowanie Wywiad Ocena hormonalna Usg BAC Scyntygrafia z jodochwytnością Ocena objawów miejscowych (rtg klp, tchawicy, foniatra, spirometria)

Ryzyko nowotworu Przebyte naświetlanie głowy lub szyi (małe dawki – np. naświetlanie ca sutka) Wiek <20 i >60 Powiększenie węzłów Chrypka Twardość guza Wywiad rodzinny

Ocena hormonalna TSH, fT4, fT3 P/ciała anty-TPO, TBII, anty-TG

Usg Ocena wielkości wola Ocena guzków (zmiana palpacyjna –usg) Ocena węzłów Podejrzane o złośliwość: hipoechogeniczne, nierówny brzeg, mikrozwapnienia, nieprawidłowe unaczynienie centralne, twarde guzki w elastografii

BAC Zmiany podejrzane w usg Guzkowa postać Gravesa Obciążający wywiad >1cm średnicy Zmiany złośliwe 4-5% 10% niejednoznaczne (neoplasia follicularis, guz z komórek Hürthla/oksyfilny/onkocytarny)

Scyntygrafia z jodochwytnością Kwalifikacja do leczenia 131-I Subkliniczna nadczynność tarczycy Guz autonomiczny Niska jodochwytność: leki, kremy z alg

Guzy złośliwe 5% zmian palpacyjnych 75% to nowotwory zróżnicowane 5-10% rak anaplastyczny 5-10% rak rdzeniasty Chłoniak (Ch. Hashimoto) Inne: mięsak, przerzut (nerka,sutek)

Guzy złośliwe Komórki pęcherzykowe: Komórki okołopęcherzykowe C: Rak brodawkowaty 60-80% ( meta naczynia chłonne) (bez niedoboru jodu) Rak pęcherzykowy 10-30% (meta naczynia krwionośne) (niedobór jodu) Rak anaplastyczny 5-10% (meta obie drogi) (rozwój na bazie raka brodawkowatego) Komórki okołopęcherzykowe C: Rak rdzeniasty 5-10% (meta naczynia chłonne)

Rak pęcherzykowy Wrasta do naczyń i nacieka torebkę; tym różni się od nowotworu pęcherzykowego Rozpoznanie dopiero w preparacie histopatologicznym

Ca occultum (mikrorak) Utajniony rak tarczycy Postać raka brodawkowatego Guz <1cm Pojedyncze ognisko Nie nacieka torebki

Rak rdzeniasty Kalcytonina (warunki podstawowe i test z pentagastryną) ACTH (objawy Z. Cushinga) VIP (biegunki) Serotonina (zaczerwienienie twarzy) Somatostatyna CEA

Rak rdzeniasty Mutacja protoonkogenu Ret (kinazy tyrozynowe – różnicowanie i rozwój komórek) Mutacja somatyczna – sporadyczny rak rdzeniasty (75%) Mutacja germinalna – dziedziczny rak rdzeniasty (MEN 2A 15%, FTMC – 7%, MEN 2B 3%)

MEN 2 A B FMTC Rak rdzeniasty Pheo Rozrost przytarczyc Nerwiaki, postawa marfanoidalna FMTC

Leczenie wola guzkowego Operacja 131- I Tyreostatyki L-tyroksyna (łagodna zmiana, <35rż, skuteczność 15-50%) Iniekcje etanolu i tetracykliny

Operacja Zmiana złośliwa Zmiana podejrzana o złośliwość Wielokrotne(2x) niediagnostyczne BAC Guzki >3cm Duże wole (K>35ml, M>50ml) Objawy uciskowe Szybki wzrost zmiany 20%/rok Brak zgody na 131-I

Leczenie raka tarczycy 1 Totalna strumectomia z zmodyfikowaną limfadenektomią (wyjątek jednoogniskowy rak brodawkowaty < 1cm) 131-I (chory w niedoczynności, TSH>30, odstawić L-tyroksynę na 4 tyg. lub rekombinowane TSH)

Leczenie raka tarczycy 2 Supresyjna dawka L-tyroksyny ( raki zróżnicowane, bo mają receptor dla TSH) TSH<0.1 przy niewyleczonej chorobie i dużym ryzyku wznowy TSH 0,1-2,0 w chorego w remisji Substytucyjne dawki l- T4 – po operacji wola łagodnego, raka niskozróżnicowanego i rdzeniastego Naświetlania

Monitorowanie 1 Rak wysokozróżnicowany Badanie fizykalne, USG szyi, stężenie TSH i fT3, stężenie tyreoglobuliny (powyższe co 6 miesięcy przez 5 lat, potem co 12), scyntygrafia całego ciała radiojodem, RTG klatki piersiowej (co 12 miesięcy), inne- USG jamy brzusznej, CT-w/g indywidualnych wskazań

Monitorowanie 2 Rak rdzeniasty Badanie fizykalne, USG szyi, stężenie kalcytoniny, stężenie antygenu karcinoembrionalnego, RTG klatki piersiowej, inne badania – w/g indywidualnych wskazań- scyntygrafie, CT. Katechotlaminy w moczu Wapń

Algorytm postępowania w przypadku wola guzowatego Badanie podmiotowe i przedmiotowe. Ocena czynników ryzyka nowotworu złośliwego. Ocena stanu czynnościowego tarczycy. USG tarczycy. Badanie immunologiczne. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG. Guz łagodny. Guz podejrzany Guz złośliwy Scyntygrafia tarczycy z jodochwytnością. Obserwacja Operacja Leczenie farmakologiczne l-T4, aspiracja torbieli, obliteracja torbieli, wstrzyknięcia etanolu do guzka; leczenie radiojodem ; leczenie tyreostatykiem ( wyłącznie w wybranych przypadkach przy nadczynności tarczycy) Badanie histopatologiczne. Badanie immunohistochemiczne Guz łagodny Guz złośliwy – specjalistyczne leczenie onkologiczne Obserwacja, suplementacja l- T4