Nadciśnienie tętnicze u kobiety ciężarnej

Częstość występowania 5-10% Etiopatogeneza nieznana Nadciśnienie tętnicze jest jedną z głównych przyczyn zgonów ciężarnych oraz umieralności okołoporodowej płodów i noworodków Częstość występowania 5-10% Etiopatogeneza nieznana

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego American College of Obstetricians Gynecologist (ACOG) z 1972 i 1986 World Health Organisation Study Group 1987 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) 1986 National High Blood Preassure Education Working Group 1990

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ACOG z 1986r 1. Nadciśnienie indukowane ciążą - nadciśnienie ciążowe izolowane - nadciśnienie z białkomoczem i patologicznymi obrzękami = stan przedrzucawkowy - rzucawka 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą = nałożony stan przedrzucawkowy lub rzucawka 4. Nadciśnienie przemijające

Kryteria diagnostyczne Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą jest stanem swoistym dla ciąży, występuje po 20 tygodniu i ustępuje w okresie poporodowym

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą RR>140/90 mmHg lub wzrost RR skurczowego o 30 a rozkurczowego o 15 mmHg w stosunku do wartości wyjściowych Białkomocz>0.3g na dobę lub 0.1g/L Obrzęki - uogólnione, nie ustępujące po 12 godz odpoczynku nocnego lub tygodniowy przyrost masy ciała>2000g Rzucawka - napad drgawek

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego RR>140/90 mmHg. Istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży. Rozpoznane powyżej 20 tygodnia ciąży ale utrzymujące się powyżej 42 dni po porodzie.

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przewlekłego z nakładającym się nadciśnieniem indukowanym ciążą Stan przedrzucawkowy lub rzucawka u chorej z przwlekłym nadciśnieniem tętniczym

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia przemijającego Nadciśnienie pojawiające się w III trymestrze ciąży lub 2 godziny po porodzie, ustępujące po 2 tygodniach połogu.

Czynniki predysponujące do wystąpienia nadciśnienia Pierworódki Czynnik dziedziczny Ciąża wielopłodowa Obrzęk płodu Ciążowa choroba trofoblastyczna Nadciśnienie indukowane ciążą w wywiadzie

Testy przesiewowe Test z dożylnym wlewem angiotensyny - 1mg angiotensyny na 1000ml 5% glukozy - wynik obciążający gdy <8ng AgII na 1kg masy ciała na 1 min wystarcza do wzrostu RR rozkurczowego o 20 mmHg

Testy przesiewowe Średnie RR tętnicze=MAP=wzór Page'a MAP=RR skurczowe+ (2xRR rozkurczowe)/3 Zgodnie z ACOG wzrost MAP o 20 mmHg lub powyżej 105 mmHgprzy nieznanych parametrach wyjściowych stanowi kryterium rozpoznania nadciśnienia Jeżeli MAP >90 mmHg to wynik obciążający ( ok. 21% pacjentek rozwinie nadciśnienie

Testy przesiewowe Test obrotowy - pomiar RR w pozycji siedzącej i leżącej na lewym boku (co 5 min do ustabilizowania się RR rozkurczowego), następnie na wznak od razu i po 5 min. Wynik testu jest obciążający jeżeli RR rozkurczowe w pozycji na wznak będzie wyższe nie mniej niż 20 mmHg niż na boku.

Oprócz testu z angiotesyną, żaden nie ma odpowiedniej wartości predykcyjnej w diagnostyce nadciśnienia indukowanego ciążą

Etiopatogeneza Obecnie uważa się, że nadciśnienie indukowane ciążą jest dziedzicznym zaburzeniem adaptacyjnym o podłożu immunologicznym

Etiopatogeneza W ciąży prawidłowej trofoblast niszczy warstwę oraz unerwienie autosomalne tt. spiralnych zmieniając je w tt. maciczno- łożyskowe → obniżenie oporu obwodowego w łożysku → większy przepływ krwi pod mniejszym ciśnieniem. W ciąży z nadciśnieniem proces ten jest znacznie ograniczony.

Substancje produkowane przez komórki śródbłonka naczyniowego mające wpływ na prawidłową drożność naczyń i właściwy przepływ krwi Substancje wielkocząsteczkowe Fibronektyna Siarczan heparyny Interleukina 1 Tkankowy aktywator plazminogenu Substancje drobnocząsteczkowe Prostacyklina Śródbłonkowy czynnik relaksujący Czynnik aktywujący płytki Endotelina 1

Etipatogeneza Endotelina1 ↑ Prostacyklina ↓ Tromboksan A2 ↑ Śródnabłonkowy ↓ Czynnik relaksujący ↓ Tlenek azotu ↓

Zmiany narządowe - OUN Ogniskowe przekrwienie, zakrzepica, krwiaki, prawidłowy przepływ przez mózg Zmniejszenie przepływu przez mózg tylko w rzucawce o około 20%

Zmiany narządowe - wątroba Martwica krwotoczna w rzucawce Krwiak podtorebkowy, pęknięcie wątroby w zespole HELLP AST i ALT ↑

Zmiany narządowe – narząd wzroku Zaburzenia widzenia , płatki śniegu, mgła, zmiany na dnie oka ↓ Badanie okulistyczne

Zmiany narządowe - nerki Obniżenie zdolności wydalania wody i sodu → gromadzenie płynów pozanaczyniowo → obrzęki → HEMOKONCENTRACJA Zmiany mikroskopowe - niedokrwienie kłębków, zwężenie naczyń włosowatych, obrzęk cytoplazmy komórek śródbłonka i odkładanie się w niej bezpostaciowych mas.

Zaburzenia narządowe - hematologia W ciężkich postaciach nadciśnienia indukowanego ciążą ↓ DIC

Zaburzenia narządowe układ oddechowy Obrzęk płuc

Nadzór nad matką i płodem Morfologia Kreatynina Mocznik Kwas moczowy Białko AST, ALT Układ krzepnięcia Mocz bad. ogólne Pomiary RR Dobowa zbiórka moczu na utratę białka Monitorowanie masy ciała Bilans płynów – diureza dobowa Ruchy płodu KTG USG- przepływy USG – test Meninga Ocena dojrzałości układu oddechowego

Leczenie Wypoczynek - ograniczenie aktywności fizycznej. Dieta - wysokobiałkowa z ograniczeniem tłuszczów. Ograniczenie soli ? Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne - lek idealny Szybkie ale stopniowe obniżenie ciśnienia tętniczego. Działanie bezpośrednie na naczynia maciczno-łożyskowe. Brak działań ubocznych i niepożądanych

Hydrazynoftalazyny Działanie bezpośrednie na błonę mięśniową naczyń obwodowych Pobudzenie układu współczulnego – przyspieszenie czynności serca, wzrost objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny, zwiększenie retencji sodu. Objawy uboczne – kołatanie serca, bóle głowy, zaczerwienie skóry twarzy, obrzęk śluzówek nosa W większym stopniu obniżają ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe

Hydrazynoftalazyny Dihydralazyna – tabl. po 25 mg. Początek terapii od 3 x 12.5mg i stopniowe zwiększanie dawki do 3 x 50mg. Nepresol – tabl. i amp. po 25mg. Możliwość podawania dożylnego np. 5mg iv co 5-10 min w zależności od wartości RR lub w pompie 50mg w 50ml 5% glukozy.

Diazoksyd Silnie działający wzodylatator podawany w dawce 30-50mg iv. co 3-5 min. Szczególne zastosowanie w czasie porodu. Może spowodować nagły spadek RR → niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Działania uboczne- hamowanie czynności skurczowej macicy, hiperglikemia u płodu.

Leki blokujące receptor α- metyldopa Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego bez wpływu na przepływ nerkowy. Objawy uboczne – senność, Ortostatyczny spadek RR, depresja. Preparaty – Aldomet tabl. 250 i 500mg, Dopegyt tabl. 250 i 500mg, Dopanol tabl. 500mg. Dawkowanie – 2 x 125-250mg zwiększając dawkę do 3 -4 g na dobę w 3 dawkach.

Leki blokujące receptor α i β- labetalol Poprawia przepływ łożyskowy. Preparaty – Lamitol tabl. 100 i 200mg, amp 100mg w 20 ml, Pressocard tabl. 100 i 200mg, Trandate tabl.100, 200 i 300mg, amp 100 i 200 mg w 20 i 40ml. Dawkowanie – doustnie 100mg 3-4 x dziennie do dawki maksymalnej 1200mg na dobę. Dożylnie w pompie 1-2 mg na min.

Leki blokujące receptor β Atenolol – 50-100mg 1 x dziennie lub 25- 50mg 2 x dziennie. Metoprolol – Betaloc tabl.50 i 100mg amp 5mg, Beloc jw., Metocard tabl 50 i 100mg. Dawkowanie 50-100mg 2 x dziennie.

Leki blokujące kanał wapniowy - nifedypina Działania uboczne – bóle głowy, nudności, wymioty, zaczerwienie skóry twarzy. Może osłabić czynność skurczową macicy. Preparaty – Adalat kaps. 5, 10 i 20mg, tabl 20mg, amp 5mg w 50ml, Cordafen tabl. 10mg. Dawkowanie – 5-10mg podjęzykowo lub doustnie co 30 min do obniżenia RR, lub 10-20mg 3 x dziennie.

↑ próg drgawkowy ↓ opór obwodowy ↓ napięcie macicy Siarczan magnezu ↑ próg drgawkowy ↓ opór obwodowy ↓ napięcie macicy

Siarczan magnezu Dawkowanie w rzucawce – 2.5g w 10ml iv bardzo wolno możliwości porażenia ośrodka oddechowego a następnie 1.0-3.0g na godzinę. Domięśniowo 20ml 25% roztworu 3 x co 4 godziny. Preparat – Magnesium sulfuricum amp po 2.0g w 10ml oraz 5.0g w 20ml. Objawem wskazującym na osiągnięcie dawki toksycznej jest osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych - dożylne podanie wapnia.

Rzucawka Ciężka postać nadciśnienia tętniczego z napadem drgawek toniczno- klonicznych i utratą świadomości.

Rzucawka - fazy Objawy przepowiadające – bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu, pobudzenie, niepokój. I faza – kilkadziesiąt sekund - utrata przytomności, drgania włóknikowe twarzy, rąk, oczopląs. II faza – 10-60 sekund – skurcz toniczny mięśni szkieletowych oraz przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. III faza – 30sek do 2 min – skurcze kloniczne twarzy, tułowia i kończyn IV faza – śpiączka od kilku sekund do stanu spiączkowego.

Rzucawka - postępowanie Odpowiednie ułożenie i ochrona chorej. Udrożnienie dróg oddechowych i zabezpieczenie dostępu do żyły. Siarczan magnezu. Barbiturany – diazepam 5mg iv, a następnie 20mg im co 6 godzin. Nepresol.

Rzucawka – wskazania matczyne do ukończenia ciąży Bezmocz lub skąpomocz Śpiączka Tętno ≥ 100/min Ciepłota ciała powyżej 39st Atak rzucawki nie ustępujący pomimo leczenia Objawy odklejania łożyska