Nadciśnienie tętnicze krwi w ciąży II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie Justyna Teliga-Czajkowska Monika Grymowicz

Zmiany fizjologiczne układu krążenia w ciąży objętość krwi krążącej od 6 do 32 tc, potem osocze o 40-50% aktywność osoczowej reniny w odpowiedzi na wysoki poziom estrogenów i progesteronu poziom angiotensynogenu, angiotensyny i aldosteronu (zatrzymanie Na i wody w ustroju) ME o 20% stężenie hemoglobiny wartość hematokrytu lepkość krwi

Zmiany fizjologiczne układu krążenia w ciąży (c.d.) ciśnienie tętnicze krwi (norma MAP<90mmHg) obwodowy opór naczyniowy minutowa objętość wyrzutowa serca objętość późnorozkurczowa lewej komory częstość akcji serca ciśnienie żylne

Typowe dolegliwości ze strony układu krążenia w ciąży obniżona tolerancja wysiłku okresowa duszność „kołatanie serca” obrzęki obwodowe omdlenia

Definicja nadciśnienia tętniczego w ciąży Ciśnienie skurczowe  140 mmHg i / lub Ciśnienie rozkurczowe  90 mmHg Dawniej ew. Wzrost ciśnienia skurczowego o co najmniej 30 mmHg I ciśnienia rozkurczowego o co najmniej 15 mmHg w stosunku do wartości sprzed ciąży.

Technika pomiaru: Pozycja leżąca lub siedząca Dwukrotny pomiar w spoczynku (min. ok. 15 min.) w odstępie co najmniej 4 - 6 godz. Pozycja leżąca lub siedząca Aparat do mierzenia ciśnienia najlepiej rtęciowy Manometr na wysokości serca Co najmniej 40 – 60 min. bez papierosa Uwaga na nadciśnienie „białego fartucha”

Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych : Częstość występowania 1 – 10% wszystkich ciąż POLSKA – 6-8% ciąż /Umtata General Hospital – 4.6%, n = 16376/

Podział nadciśnienia tętniczego u ciężarnych (wgACOG) Nadciśnienie ciążowe (PIH) – po 20 Hbd Stan przedrzucawkowy i rzucawka Nadciśnienie przewlekłe (PPH) pierwotne wtórne (np. nerkowe, endokrynne) Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym

Podział nadciśnienia tętniczego u ciężarnych (wgESH i ECG 2003) Nadciśnienie przewlekłe (PPH) Nadciśnienie tętnicze ciążowe ( + Białkomocz = Stan przedrzucawkowy) Nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym Nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem

tj. /++/ w teście papierkowym Białkomocz Utrata białka z moczem  300 mg / dobę w teście ilościowym tj. /++/ w teście papierkowym Białkomocz poniżej 300 mg/dobę  „fizjologiczna proteinuria” – większe ryzyko rozwinięcia patologicznego białkomoczu w przyszłości Różnicować z białkomoczem: ۰ Gorączkowym ۰ Wysiłkowym ۰ W zakażeniu dróg moczowych

Dieta bogatobiałkowa: Nieprzydatna przy minimalnym białkomoczu (rzędu 0.3 g/d) Niebezpieczna (szkliwienie kłębków nerek) przy znacznym białkomoczu (rzędu 5 g/d) Do zaakceptowania w umiarkowanym białkomoczu

Etiologia nadciśnienia tętniczego u ciężarnych Nadciśnienie przewlekłe: Pierwotne – nieznana Wtórne – najczęściej: choroby nerek choroby endokrynne – ch. Cushinga, pheochromocytoma, nadczynność tarczycy inne – koarktacja aorty nadciśnienie „białego fartucha” – 3-4%

2. Nadciśnienie ciążowe i stan przedrzucawkowy Nieznana – hipotezy: nieprawidłowa implantacja trofoblastu  zaburzenia przepływu krwi w łożysku uszkodzenie śródbłonka (tłuszczowy stres oxydacyjny - nadtlenki lipidowe)  aktywacja ukł. krzepnięcia, upośledzenie produkcji EDRF, zaburzenie równowagi w układzie prostacyklina – tromboksan, wzrost wrażliwości mięśniówki naczyń na aminy presyjne reakcja odrzucenia (niedobór p-ciał blokujących) zwiększona wrażliwość OUN teoria pierwotnego DIC czynniki genetyczne, dietetyczne teoria toksyn krążących zawartych w płynie owodniowym i łożysku

Nadciśnienie przedciążowe - PPH NT rozpoznane i leczone przed ciążą NT przed ciążą nieleczone NT przed 20 tyg. ciąży lub utrzymujące się powyżej 6 tyg. po porodzie

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ - PIH Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciąży i ustępujące po 6 tygodniach po porodzie. Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20 tygodniem ciąży. Częstość występowania 5 – 7 % wszystkich ciąż.

Czynniki ryzyka PIH Pierwiastka (b.młoda, starsza) Ciąża mnoga Wielowodzie Cukrzyca Choroby nerek Ciążowa choroba trofoblastyczna Kolagenozy Dodatni wywiad rodzinny Nadciśnienie w poprzednich ciążach

Powikłania nadciśnienia u ciężarnych 1. Dla matki: stan przedrzucawkowy  ciężki stan przedrzucawkowy  rzucawka (sekwencja ???) przedwczesne oddzielenie się łożyska działania uboczne leków hipotensyjnych przełom nadciśnieniowy niewydolność krążenia, obrzęk płuc krwawienie do OUN rozwarstwienie aorty HELLP, pęknięcie wątroby martwica cewek lub kory nerek  ONNN DIC ARDS

Ciąże powikłane nadciśnieniem tętniczym – 4.6% Buga GA, University of Transankei – RPA: n=16376 Ciąże powikłane nadciśnieniem tętniczym – 4.6% W tym częstość powikłań u matki: Białkomocz – 66% Rzucawka – 15% Odklejenie łożyska – 1.7% HELLP – 1.2% Śmierć matki – 1.0% Ostra niewydolność nerek – 0.9% Śpiączka, uszkodzenie OUN – 0.5% DIC – 0.5%

Powikłania nadciśnienia u ciężarnych cd.. 2. Dla płodu: wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR) wcześniactwo obumarcie wewnątrzmaciczne przedwczesne oddzielenie się łożyska  ostre niedotlenienie Noworodek: hipoglikemia, opóźnienie rozwoju umysłowego, padaczka, predyspozycje do nadciśnienia w przyszłości /Yamaguchi/

Częstość powikłań nadciśnienia w ciąży u dzieci: Poród przedwczesny – 34% Niska masa urodzeniowa – 19.9% IUGR – 6.6% Zgon okołoporodowy – 3.8%

Powikłania wcześniactwa Wczesne: Zespół zaburzeń oddychania – RDS Krwotoki wewnątrzczaszkowe Posocznica NEC Odległe: Upośledzenie umysłowe, padaczka, mózgowe porażenie dziecięce, zaburzania słuchu, wzroku

Zasady leczenia nadciśnienia w ciąży Stopniowe obniżanie Samokontrola RR Monitorowanie rozwoju i dobrostanu płodu

Leczenie nadciśnienia w ciąży 1. Metody niefarmakologiczne: Ścisły nadzór – ambulatoryjny, częściowa hospitalizacja, ciągła hospitalizacja Oszczędzający tryb życia Dieta – normalna ograniczenie soli - ?? bogatobiałkowa - ?? suplementacja Ca -??, tłuszczy wielonienasyconych -??, Ew. małe dawki kwasu acetylosalicylowego

Leczenie nadciśnienia w ciąży cd.. 2. Metody farmakologiczne: Kiedy? : zazwyczaj przy ciśnieniu tętniczym  150/100 Intensywna farmakoterapia – RR  170/110 Jakie leki? : - metyldopa (Dopegyt) – lek pierwszego rzutu Nifedypina, Labetalol Dihydralazyna β - blokery

POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH PRZEPŁYW ŁOŻYSKOWY Wspólne dla różnych grup leków: Nadmierna hipotensja  upośledzony przepływ przez łożysko  ostre niedotlenienie płodu - kwasica  przewlekłe niedotlenienie płodu – IUGR

POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH Diuretyki – nasilanie hipowolemii (za wyj. stanów nagłych – obrzęk płuc, czasem pomocne w znacznych obrzękach) Inhibitory konwertazy angiotensyny – działanie teratogenne na płód W przypadku dużego białkomoczu – Werapamil Atenolol – IUGR Dihydralazyna – zespół toczniopodobny u noworodków

POWIKŁANIA LEKÓW HIPOTENSYJNYCH Zawroty głowy Zaczerwienienie twarzy (dihydralazyna, nifedypina) Ból głowy (nifedypina) Tachykardia, kołatania serca Przejściowe zaburzenia neurologiczne (metyldopa, dihydralazyna) Można stosować w czasie karmienia: metyldopa, labetatol

Ciężki stan przedrzucawkowy Rzucawka Ciężki stan przedrzucawkowy Stan przedrzucawkowy = nadciśnienie + białkomocz

Parametry kliniczne (wartości ciśnienia tętniczego, objawy wzrokowe, brzuszne) oraz laboratoryjne (białkomocz, albuminy w surowicy, aminotransferazy, kwas moczowy, kreatynina, bilirubina) wydają się nie mieć znaczenia w przewidywaniu wystąpienia odklejenia łożyska ani rzucawki u ciężarnych z ciężkim nadciśnieniem tętniczym.

Wyznaczniki ciężkiego stanu przedrzucawkowego Ciśnienie tętnicze  160/100 Białkomocz  2 g (>5g)/ dobę Kreatynina w surowicy > 1.2 mg% Oliguria lub anuria Małopłytkowość (< 100.000/mm3)  enzymów wątrobowych Objawy przedmiotowe (brzuszne, oczne, itd.) Obrzęk płuc IUGR

NAPAD RZUCAWKI stan uogólnionego niepokoju; okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp; rozszerzenie źrenic; okres skurczów tonicznych ( zaciśnięcie dłoni, zębów, zatrzymanie oddechu, zasinienie twarzy ); okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzuca rękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięcie głowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięcie kręgosłupa; pojawia się piana na ustach ( wzmożone wydzielanie ); po około 1 minucie drgawki ustępują; pojawia się chrapliwy oddech; chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.

POWIKŁANIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI Wczesne: przełom nadciśnieniowy; obrzęk mózgu, śpiączka, krwawienie śródmózgowe, ślepota korowa; śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; zachłystowe zapalenie płuc; niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc; uszkodzenie nerek i niewydolność nerek; niewydolność wątroby; krwiak podtorebkowy wątroby – pęknięcie wątroby; DIC; Niewydolność krążeniowo – oddechowa. Późne: encefalopatia; charakteropatia; zaburzenia widzenia; ubytkowe objawy neurologiczne.

LECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI Reżim łóżkowy - ( cicho, ciemno, bez stymulacji ) Monitorowanie: RR; HR; oddechu; diurezy; bilans płynów; białkomocz dobowy; poziom białka całkowitego i albumin w surowicy krwi; stężenie kwasu moczowego, kreatyniny; stężenie wapnia; poziom enzymów wątrobowych; poziom bilirubiny ( głownie pośredniej ); LDH; koagulogram z oceną poziomu antytrombiny III i D – dimerów; morfologia z rozmazem ( schizocyty ).

LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE W przypadku RR >170/110 – bezwzględna konieczność obniżenia ciśnienia tętniczego – ryzyko powikłań u matki – nie więcej niż o 30 mmHg (rozkurczowe) Leki obniżające ciśnienie krwi: dihydralazyna i.v. ( Nepresol ) – tachyfilaksja; nifedypina podjęzykowo - tachyfilaksja; metylodopa; labetalol iv; beta-blokery diazoksyd; nitroprusydek, nitrogliceryna; diuretyki.

LEKI STOSOWANE W STANIE PRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE – cd. wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek Siarczan magnezu Fenytoina Benzodwuazepiny Barbiturany

WYBÓR METODY PORODU wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek; ciążę ukończyć w sposób najbezpieczniejszy i najmniej urazowy, o sposobie ukończenia ciąży decyduje położnik; główna zasada postępowania – po krótkim leczeniu zachowawczym, kiedy kontrolujemy już stan pacjentki kończymy ciążę.

ZESPÓŁ HELLP hemoliza wewnątrznaczyniowa ( H - hemolisis ); podwyższone stężenie enzymów wątrobowych ( EL – elevated liver enzymes) ; niska liczba płytek krwi ( LP – low plateles ).

HELLP trudny do przewidzenia przebieg kliniczny; sygnalizuje ciężką postać PIH; trudny do przewidzenia przebieg kliniczny; złe rokowanie dla matki i płodu.

Zespół HELLP 0,2-0,3% kobiet ciężarnych Początek choroby po 32 tygodniu (2/3) po porodzie (1/3) do 48 godzin

Zespół HELLP – objawy kliniczne Ból w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu (86-90%) Nudności i/lub wymioty (45-84%) Bóle głowy (50%) RR rozkurczowe > 110mmHg (67%) Białkomocz patologiczny (85-96%) Uogólnione obrzęki (55-67%) Weinstein 1985 AJOG 66;657-60 Sibai i wsp 1986 AJOG 155,501-9

Zespół HELLP - badania laboratoryjne Płytki Bilirubina pośrednia i bezpośrednia AlAT AspAT LDH D-dimery

Nadciśnienie tętnicze w ciąży Wikła 6-8% ciąż Etiopatogeneza zw. z nieprawidłową inwazją trofoblastu i uszkodzeniem śródbłonka Ciąża + nadciśnienie = ciążą wysokiego ryzyka Poważne powikłania (oddzielenie łożyska, HELLP, rzucawka, przełom nadciśnieniowy itp) – ryzyko zgonu matki i płodu Samo leczenie nadciśnienia nie zapobiega większości poważnych powikłań B ważny wzmożony nadzór nad ciążą i szybkie reagowanie Pamiętać o działaniach niepożądanych leków hipotensyjnych (przepływ łożyskowy, teratogenność)

Dziękuję za uwagę