ZASADY I TRYB ORZEKANIA O CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego Szkoła Zdrowia Publicznego

ZASADY ORZEKANIA O CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI PRACY Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( z późn. zm.) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 lipca 2005 r. w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy

Za czas niezdolności pracownika do pracy - trwającej łącznie do 33 dni w ciągu roku kalendarzowego - pracownik zachowuje prawo do 80% wynagrodzenia (finansowanego ze środków pracodawcy). Za czas niezdolności do pracy trwającej łącznie dłużej niż 33 dni w ciągu roku kalendarzowego przysługuje zasiłek chorobowy z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych - nie dłużej jednak niż przez 182 dni (okres zasiłkowy). Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy (w tym również okresy niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie). Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 80% miesięcznego wynagrodzenia.

ORZEKANIE O CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY Upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich wydaje ZUS Formularze zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy są drukami ZUS Kontrolę orzekania o czasowej niezdolności do pracy przeprowadzają lekarze orzecznicy ZUS.

Art. 2.  Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy świadczenie rehabilitacyjne zasiłek wyrównawczy zasiłek macierzyński zasiłek opiekuńczy

Art. 4. 1. Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego: po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego - jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie. 2. Do okresów ubezpieczenia chorobowego, o których mowa w ust. 1, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje: absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych, jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Art. 6.  Art. 6 1. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. 2. Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy: 1) w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach, 2) z powodu przebywania w: a) stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego, b) stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych, 3) wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek tkanek i narządów.

Art. 7   Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała: 1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego, 2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Art. 8.  Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą lub przypada na okres ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Art. 9.  1. Do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 . 2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Art. 17.  1. Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. 2. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.

Formularz ZUS ZLA

Kody Literowe A - niezdolność do pracy powstała po przerwie nie przekraczającej 60 dni -spowodowana tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą, B - niezdolność do pracy przypadająca w okresie ciąży, C - niezdolność do pracy spowodowana nadużyciem alkoholu, D - niezdolność do pracy spowodowana gruźlicą, E - niezdolność do pracy spowodowana chorobą, o której mowa w art. 7 pkt 2. W zaświadczeniu lekarskim, na pisemny wniosek ubezpieczonego, nie umieszcza się kodu "B" i "D".

Art. 55  Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje druki zaświadczeń lekarskich będące drukami ścisłego zarachowania. Zakład Ubezpieczeń Społecznych prowadzi rejestr zaświadczeń lekarskich Wystawiający zaświadczenia lekarskie są obowiązani do zawiadamiania terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, która wydała druki zaświadczeń lekarskich, o każdym przypadku zagubienia, zaginięcia lub kradzieży druków zaświadczeń lekarskich.

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego wypłacane na podstawie wystawionego ZUS ZLA ZASIŁEK CHOROBOWY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ z dnia 27 lipca 1999 r. Dz.U. Nr 65 poz. 741 z dnia 22 grudnia 2005r. - zmieniające Dz.U. z 2 stycznia 2006r. Nr 1 poz.3 w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

§ 1.  1. Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub konieczności osobistego sprawowania przez pracownika opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane dalej "zaświadczeniem lekarskim", wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny. 2. Przy wystawianiu ubezpieczonemu zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby należy brać pod uwagę stan zdrowia ubezpieczonego, z uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy.

§ 2.  Zaświadczenie lekarskie wystawia lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub felczer prowadzący leczenie, na okres, w którym ubezpieczony ze względu na stan zdrowia powinien powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie ponownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego.

§ 3.  1. Zaświadczenie lekarskie wystawia się na okres od dnia, w którym przeprowadzono badanie, lub od dnia bezpośrednio następującego po dniu badania. 1a Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres rozpoczynający się po dniu badania, nie później jednak niż czwartego dnia po dniu badania, jeżeli Bezpośrednio po dniu badania przypadają dni wolne od pracy, Badanie jest przeprowadzane w okresie wcześniej orzeczonej niezdolności do pracy 2. Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. 3. Zaświadczenie lekarskie może być wystawione przez lekarza psychiatrę na okres wcześniejszy niż określony w ust. 2, w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania.

§ 4. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, zwanym dalej "zakładem", wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego z tego zakładu. W razie dłuższego niż 14 dni pobytu ubezpieczonego w zakładzie,, zaświadczenie lekarskie wystawia się co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas choroby. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w zakładzie może być na wniosek ubezpieczonego wystawione także w terminie późniejszym Do zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego okres niezdolności do pracy przypadający po zakończeniu pobytu w zakładzie stosuje się odpowiednio § 3.

§ 5 Lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub felczer wystawia zaświadczenie lekarskie na formularzu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia W razie ubezpieczenia z dwóch lub więcej tytułów lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub felczer wystawia na wniosek ubezpieczonego odpowiednią liczbę zaświadczeń lekarskich 2a zaświadczenie lekarskie dla kolejnego płatnika zasiłku, potwierdzające wcześniej orzeczoną dla innego płatnika niezdolność do pracy może być wystawione na wniosek ubezpieczonego w terminie późniejszym

§ 6.  1. Po 30 dniach niezdolności do pracy prowadzący leczenie, przed wystawieniem ubezpieczonemu zaświadczenia lekarskiego o dalszej niezdolności do pracy, ocenia jednocześnie, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia potrzebę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej, a w przypadku stwierdzenia takiej potrzeby - wypełnia wniosek o rehabilitację leczniczą, według wzoru ustalonego w przepisach odrębnych.

2. Nie później niż na 60 dni przez zakończeniem okresu zasiłkowego lekarz, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza badanie i ocenia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia: zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. 3. Lekarz prowadzący leczenie powinien poinformować ubezpieczonego, w toku prowadzonego leczenia, o terminie badania określonego w ust. 2.

w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22 lipca 2005 r. Dz.U. Nr 145 poz. 1219 w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy §1. 1. Rozporządzenie określa szczegółowe zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza, lekarza dentystę, felczera i starszego felczera oraz sposób dokumentowania orzeczonej niezdolności do pracy.

2. Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej lub konieczności osobistego sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad chorym członkiem rodziny, zwane dalej "orzekaniem", jest związane z postępowaniem diagnostyczno-leczniczym. § 2. Przy orzekaniu należy brać pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu powodujące czasową niezdolność do pracy ubezpieczonego, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy.

§ 3 1. Okres czasowej niezdolności do pracy określany jest liczbą dni.  § 3 1. Okres czasowej niezdolności do pracy określany jest liczbą dni. 2. Okres czasowej niezdolności do pracy przypadający na czas pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej obejmuje okres od dnia przyjęcia do stacjonarnego zakładu opieki zdrowotnej do dnia wypisania ze stacjonarnego zakładu opieki zdrowotnej. § 4. Orzekanie jest dokumentowane w indywidualnej dokumentacji medycznej ubezpieczonego i obejmuje odpowiednio zakres danych, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 18 ust. 6 i 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.2)), oraz okres niezdolności do pracy w razie jej stwierdzenia. § 5. Orzekanie następuje wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.

§ 6. 1. Okres orzeczonej niezdolności do pracy może obejmować okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, jeżeli jego wyniki wykazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy. 2. Okres orzeczonej niezdolności do pracy przez lekarza psychiatrę może obejmować okres wcześniejszy niż określony w ust. 1, w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolność ubezpieczonego do oceny własnego postępowania. § 7. Po 30 dniach niezdolności do pracy prowadzący leczenie, przed ponownym orzeczeniem o czasowej niezdolności do pracy, ocenia jednocześnie, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia potrzebę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej.

Kontrola orzekania o czasowej niezdolności do pracy na wniosek pracodawcy ZUS z własnej inicjatywy

W ramach kontroli zwolnienia lekarskiego lekarz orzecznik ZUS może : przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej w jej miejscu pobytu lub w swoim gabinecie , skierować osobę ubezpieczona na badanie przez konsultanta ZUS, badania dodatkowe lub obserwację szpitalną, zażądać od lekarza, który wystawił kontrolowane zwolnienie udostępnienia dokumentacji lekarskiej będącej podstawą jego wystawienia a także informacji i wyjaśnień w tej sprawie.

Najistotniejsze nieprawidłowości przy wystawianiu zwolnień lekarskich wystawienie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy bez przeprowadzenia bezpośredniego badania pacjenta dokumentacja lekarska nie uzasadnia okresu trwania orzeczonej czasowej niezdolności do pracy nieprzekazywanie do ZUS zwolnień lekarskich w ustawowym terminie niewpisywanie na druku zwolnienia lekarskiego istotnych informacji np. numeru statystycznego jednostki chorobowej, kodu literowego ZUS może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy na okres do 12 miesięcy

ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE Art. 18.  Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub do świadczenia przedemerytalnego.

ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Art. 32. Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu podlegającemu obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad: 1) dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku: a) nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza, b) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki, c) pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, 2) chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat, 3) innym chorym członkiem rodziny.

Art.. 32 a Dodatkowy zasiłek opiekuńczy w wymiarze do 8 tygodni przysługuje ubezpieczonemu ojcu dziecka w czasie korzystaniu przez matkę z urlopu macierzyńskiego w okresie do 8 tygodni po porodzie i jej pobytu w szpitalu.

ZASIŁEK WYRÓWNAWCZY Art.. 23 Zasiłek wyrównawczy przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, wykonującemu pracę: 1) w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej, 2) u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, jeżeli jego miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Prawo do zasiłku ustaje: - z dniem zakończenia rehabilitacji, nie później jednak po 24 miesiącach od rozpoczęcia rehabilitacji, - jeżeli z uwagi na stan zdrowia ubezpieczonego będącego pracownikiem rehabilitacja zawodowa stała się niecelowa.

Kontrola orzekania o czasowej niezdolności do pracy na wniosek pracodawcy ZUS z własnej inicjatywy

W ramach kontroli zwolnienia lekarskiego lekarz orzecznik ZUS może : przeprowadzić badanie osoby ubezpieczonej w jej miejscu pobytu lub w swoim gabinecie , skierować osobę ubezpieczona na badanie przez konsultanta ZUS, badania dodatkowe lub obserwację szpitalną, zażądać od lekarza, który wystawił kontrolowane zwolnienie udostępnienia dokumentacji lekarskiej będącej podstawą jego wystawienia a także informacji i wyjaśnień w tej sprawie.

Najistotniejsze nieprawidłowości przy wystawianiu zwolnień lekarskich wystawienie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy bez przeprowadzenia bezpośredniego badania pacjenta dokumentacja lekarska nie uzasadnia okresu trwania orzeczonej czasowej niezdolności do pracy nie przekazywanie do ZUS zwolnień lekarskich w ustawowym terminie nie wpisywanie na druku zwolnienia lekarskiego istotnych informacji np. numeru statystycznego jednostki chorobowej lub kodu literowego. ZUS może cofnąć upoważnienie do wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy na okres do 12 miesięcy

Dziękuję za uwagę