Farmakoterapia u osób w wieku starszym

Osoba w wieku starszym > 65 lat

Starzenie 2,5 % hepacytów rocznie i 1% nefronów rocznie

Częstość schorzeń 40 % osób w wieku starszym i 15% populacji

Problemy w geriatrii Jaskra zaćma otępienie i choroby neurodegeneracyjne nietrzymanie moczu przerost gruczołu krokowego bezsenność objawy wypadowe okresu menopauzy dysfunkcje seksualne zaparcia cukrzyca t.2 nowotwory depresja osteoporoza otyłość choroby układu sercowo-naczyniowego NT ChNS niewydolność serca choroby reumatyczne

Często choroby współistnieją

Problemy w geriatrii często politerapia (3-8 leków zwłaszcza wzrost z wiekiem i osób płci żeńskiej) interakcje lekowe więcej działań niepożądanych leków

Zmiany farmakokinetyki związane ze starzeniem Przewód pokarmowy: pewne zmiany jednak bez wpływu na wchłanianie spadek powierzchni wchłaniania – zanik kosmków jelitowych, wzrost pH soku żołądkowego

Dystrybucja Spadek proporcji wody w organizmie o 15% (całkowitej wody oraz płynu zewnatrzkomórkowego) Niektóre leki: diuretyki oraz nieodpowiednie nawodnienie mogą pogorszyć ten stan Większa toksyczność leków hydrofilnych jak digoksyna, teofilina, lit, wankomycyna

wzrost ilości tkanki tłuszczowej w organizmie do 85 roku życia, później zanika również tkanka tłuszczowa wzrost objetości dystrybucji leków lipofilnych np. benzodiazepin

Spadek szybkości procesów metabolicznych reakcje pierwszej fazy (CYP 450) są wolniejsze - dlatego wiele leków jak teofilina, propranolol, imipramina mają dłuższe okresy półtrwania

Spadek syntezy albumin na ogół brak implikacji klinicznych Zachować ostrożność w przypadku leków wiążących się w dużym procencie z białkami krwi np. NLPZ, doustne leki przeciwzakrzepowe, sulfonamidy

Spadek filtracji kłębuszkowej, osłabienie czynności kanalików nerkowych, zmniejszenie przepływu nerkowego oraz spadek klirensu kreatyniny Zmiany te nie mają często odzwierciedlenia w badaniach laboratoryjnych

Większa toksyczność leków wydalanych przez nerki allopuridol, aminoglikozydy, amantadyna, lit, digoksyna, cefalosporyny, cymetydyna, prokainamid

Algorytmy mc x (140-wiek) X 0,82 72x stężenie kreatyniny U kobiet

Osłabienie wrażliwości baroreceptorów większe ryzyko spadków cisnienia krwi

Zmiany farmakodynamiczne Spadek wrazliwości receptorów beta- adrenergicznych zwiększona wraażliwość na cholinomimetyki i ossłabiona na cholinolityki (z wyjątkiem działania na OUN i układ krążenia

Leki których T1/2 ulega przegdłużeniu Diazepam propranolol penicyliny omeprazol aspiryna glikozydy naparstnicy fenytoina

objawy chorób w wieku starszym Często skąpoobjawowe bądź inne objawy przy zakażeniach tachykardia, zaburzenia ośrodkowe bezbólowe zawały niewydolność krążenia, zaburzenia chodzenia później wyraźna duszność

Problemy Uposledzenie pamięci (potencjalne przyczyny: źle leczona niewydolność serca, leki hipotensyjne, inne leki, hiponatremia)

Choroba Alzheimera Inhibitory acetylocholinesterazy: takryna, donepezil, riwastygmina, galantamina (nudności, wymioty, biegunka, bezsenność) Często w celu uspokojenia pacjenta stosowana są neuroleptyki zarówno stare jak haloperidol czy prometazyna jak i nowe - risperidon. Powodują jakościowe zaburzenia świadomości i objawy cholinolityczne

Choroba Alzheimera neuroleptyki olanzapina, kwetiapina, risperidon Brak poprawy w badaniu trwającym 36 tygodni Działania niepożądane jako przyczyna zaprzestania leczenia: olanzapina 24% risperidon 18% kwetiapina 16% placebo 5%

Leki których należy unikać u osób w wieku starszym Aminoglikozydy Benzodiazepiny cholinolityki

Bezsenność przyczyny 35% - zaburzenia psychiczne (depresje, psychozy oraz zaburzenia lękowe, w których bezsenność należy do zespołu objawów) 12% - tzw. zespół niespokojnych nóg, okresowe ruchy kończyn (zaburzenia, które utrudniają sen), 12% - używanie różnych leków (paradoksalnie - także leków nasennych), 6% - bezdechy w czasie snu, 5-10% - zaburzenia rytmu snu i czuwania,

Bezsenność przyczyny 4% - choroby somatyczne (np. przerost gruczołu krokowego, który zmusza do częstego wstawania w nocy), ułamek procenta stanowi bezsenność uwarunkowana genetycznie - idiopatyczna, występująca od pierwszego dnia życia dziecka. Uważa się, że bezsenność, w której nie można znaleźć przyczyn, to mniej więcej od 15-25% przypadków. Taką bezsenność nazywa się pierwotną.

Leki powodujące bezsenność efedyryna żeń-szeń guarana fenylefryna pseudoefedryna atomoksetyna bupropion GKS diuretyki dilitiazem, werapamil agoniści receptora dopaminowego iMAO SSRI sibutramina teoofilina metoprolol, nadolol, propranolol tyroksyna fenytoina inhibitory AchE

Bezsenność leczenie behawioralne najważniejsze ! Ograniczenie ograniczenie bodźców ograniczenie snu

Bezsenność dostępne OTC- antyhistaminica I generacji! agonisty receptora benzodiazepinowego leki przeciwdepresyjne (TPLD, trazodon, nefazodon) agonisty receptora dla melatoniny (agomelatyna, ramelteon)

Agonisty receptora bzd lorazepam, estazolam, flunitrazepam, midazolam zopiklon zolpidem, zaleplon, indiplon

ZAPARCIA NAJLEPSZE LEKARSTWO RUCH LEKI PPRZECIW ZAPARCIOM MOGĄ POWODOWAĆ ZABURZENIA ELEKTROLITOWE

Zaparcia polekowe leki przeciwbólowe (opioidy) leki cholinolityczne (przeciwhistaminowe, przeciwdepresyjne, neuroleptyki, przeciwparkinsonowskie) antagoniści kanałów wapniowych diuretyki leki zobojętniające wapń żelazo

Zaparcia w wieku podeszłym leczenie Drażniące i kontaktowe-nie! Parafina-nie! Osmotyczne-laktuloza, sorbitol, inne ostrożnie Hydrofilne tak- konieczne odpowiednie nawodnienie, uwaga na niedrożność

Przerost gruczołu krokowego alfa adrenolityki: prazosyna, doksazosyna, terazosyna, alfuzosyna, tamsulozyna inhibitory 5 alfa reduktazy: finasteryd, dutasteryd

Leki powodujące zaburzenia mikcji uczucie parcia na pęcherz moczowy, nasilenie potrzeby oddania moczu : alkohol, leki przeciwparkinsonowskie, kofeina, diuretyki retencja moczu: agoniści alfa- retencja moczu- leki na przeziębienie, leki o działaniu cholinolitycznym, beta-agoniści, antagoniści kanałów wapniowych ponadto ACE I- nasilenie diurezy, kaszel leki uspokajajace- dodatkowo sedacja, trudności w poruszaniu się

Leki stosowane w leczeniu nietrzymaniu moczu i pęcherza nadreaktywnego to cholinolityki hioscyamina oksybutynina tolterodyna darifenacyna solifenacyna Leczenie operacyjne

Jaskra- działania niepożądane leków stosowanych miejscowo beta blokery- depresja, halucynacje, zaburzenia świadomości, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia latanoprost, bimatoprost ( PGF2α) - bóle stawów i mięśni brimonidyna, apraklonidyna (agoniści rec.α2) - senność, suchość w ustach i nosie, wzrost RR dorzolamid, brinzolamid- metaliczny smak -inhibitor anhydrazy węglanowej cholinomimetyki-spadek ciśnienia, bradykardia, ślinienie, drżenia, nudności, biegunka

Choroba Parkinsona L-DOPA agonisty receptora dopaminowego: bromokryptyna, pergolid, ropinirol, pramipeksol, apomorfina, rotygotyna inhibitory COMT: tolkapon, entakapon inhibitory MAO: selegilina, antagonisty receptora muskarynowego: triheksyfenidyl, benzatropina, difenhydramina antagonisty receptora NMDA- amantadyna, memantyna

Dysfunkcje seksualne polekowe antagoniści kanałów wapniowych (dilitiazem, nifedypina i inne) tiazydy ACE-I beta-blokery diuretyki pętlowe cymetydyna atropina digoksyna cytostatyki SSRI iMAO TPLPD marihuana, morfina, kokaina, metoklopramid (hiperprolaktynemia) lit flutamid, finasteryd, leuprolid

Dysfunkcje seksualne leczenie papaweryna inhibitory fosfodiesterazy V: sildenafil, tadalafil, vardenafil prostaglandyny: alprostadil arginina?

Główne zagrożenia HTZ choroby zakrzepowo-zatorowe rak endometrium rak sutka

niedożywienie Gorszy smak i węch - mniej przyjemności z jedzenia spadek dynorphiny (endogennego opioidu) odpowiedzialnego za wzrost apetytu i wzrost stężenia cholecystokininy Pewne leki spadek apetytu: fluoxetine, hydralazine, chinine, inne powodują nudności: antybiotics, teophiline, NSAID. Depresja Otępienie

Leki powodujące zaburzenia ośrodkowe Cholinolityki opioidy cymetydyna metyloksantyny (dodatkowo wąski wskaźnik terapeutyczny) alpha1-mimetyki leki przeciwhistaminowe leki hipotensyjne (zwłaszcza stare - rezerpina metyldopa) leki moczopędne (odwodnienie, zaburzenia elektolitowe) glikozydy naparstnicy

Leki powodujące zaburzenia osrodkowe TPLD BENZODIAZEPINY LEWODOPA

LEKI POTENCJALNIE NIEBEZPIECZNE

Problemy u osób w wieku starszym Opioidy - zaparcia działania niepożądane ośrodkowe petydyna drgawki cymetydyna działania niepożądane ze strony OUN

Przyczyny niepowodzeń terapii u osób starszych Nieuwzględnienie odmienności farmakokinetycznych i farmakodynamicznych złe rozpoznanie inne objawy chorób zły wybór leku lub źle dobrana dawka interakcje z innymi lekami lub dietą (sok z grejfruta hamuje cytochrom P-450; miłorząb japoński - wzrost ryzyka krwawień)

Inhibitory cytochromu P-450 Makrolidy cymetydyna

Aktywatory cytochromu P-450 Fenytoina fenobarbital izoniazyd

inne objawy przedawkowania leków Polipragmazja compliance współpraca między lekarzem a pacjentem - 50% osób źle wykonuje polecenia - gorszy wzrok, słuch, należy też zwrócić uwagę na koszt leków, unikać skomplikowanych schematów leczenia

Na co lekarz powinien zwrócić uwagę u pacjenta w starszym wieku Czy farmakoterapia jest konieczna wykluczyć alkohol, uzywki lub leki jako przyczynę zaburzeń zebrać dokładny wywiad odnośnie leków odstawić zbędne leki

prawidłowy wybór leku i dawki (wzięcie pod uwagę zmienionej farmakokinetyki, dawka dobrana indywidualnie), zaczynać od małych dawek (start low - go slow i zwiększac do minimalnej ), obserwacja działań ośrodkowych, unikanie nowych leków, unikanie leków o wąskim wskaźniku terapeutycznym, okresowa kontrola, edukacja pacjenta (poinformowanie o potencjalnych działaniach niepożądanych) wziąć pod uwagę choroby współistniejące

Zwrócić większą uwagę niż u ludzi młodych na stan czynnościowy nerek i wątroby pamiętać, że leki u osób starszych wywołują działania niepożadane częściej niż u ludzi młodszych monitorowanie stężenia leków w osoczu szczególnie digoksyny, teofiliny, przeciwpadaczkowwych, antyarytmicznych

Terapia poszczególnnych schorzeń Nadciśnienie - wykluczyć wtórne nadciśnienie niewydolność serca - leczenie standardowe cukrzyca - wyższe ryzyko hipoglikemii drgawki - rozważyć niepadaczkowe przyczyny drgawek