MALFORMACJE NACZYNIOWE MÓZGU I RDZENIA KRĘGOWEGO Katedra i Klinika Neurochirurgii AM w Warszawie dr med. Piotr Bojarski
Malformacje naczyniowe mózgu TĘTNIAKI WEWNĄTRZCZASZKOWE NACZYNIAKI MÓZGU malformacje tętniczo-żylne (AVM) nieme naczyniaki tętniczo-żylne (occult AVM) naczyniaki jamiste (cavernous angiomas) naczyniaki żylne (venous malformations) włośniczkowe (teleangiectasiae) TĘTNIAKI
Częstość występowania tętniaków ~ 5 % populacji TĘTNIAKI
Częstość krwotoku z tętniaka 6 - 16 / 100 000/ rok TĘTNIAKI Częstość krwotoku z tętniaka 6 - 16 / 100 000/ rok TĘTNIAKI
PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓW WRODZONE ubytki w ścianie naczynia zaburzenia rozwoju drobnych naczyń zaburzenie przy powstawaniu rozgałęzień NABYTE zmiany degeneracyjne w ścianie naczynia błona mięśniowa błona sprężysta miażdżyca NT czynnik hemodynamiczny TĘTNIAKI
PRZYCZYNY POWSTAWANIA TĘTNIAKÓW TĘTNIAKI
LOKALIZACJE TĘTNIAKÓW TĘTNIAKI
NAJCZĘSTSZE OBJAWY TĘTNIAKA krwotok wewnątrzczaszkowy (SAH) 91-95% obj. ogniskowe lub napad padaczkowy 3-5% wykrycie przypadkowe 1-4% TĘTNIAKI
TĘTNIAKI Objawy krwotoku podpajęczynówkowego nagły bardzo silny ból głowy nudności wzrost RR>180-200mmHg wymioty utrata przytomności śpiączka bóle karku bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej światłowstręt TĘTNIAKI TĘTNIAKI P.B.
TĘTNIAKI Rozpoznanie SAH CT bez kontrastu LP gdy nie ma lub gdy negatywne CT MR gdy później niż 2 tygodnie po SAH (hemosyderyna jest widoczna w MR do 6 miesięcy po SAH - FLAIR i T1) TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI EPIDEMIOLOGIA 8 - 29 na 100.000 mieszkańców1 50 % śmiertelność po I krwotoku2 do 30% umiera bezpośrednio po I krwotoku1 w ciągu 30 dni umiera 25 - 40%1 30 - 50% z pozostaje inwalidami2,3 17 - 20 % po krwotoku jest w śpiączce (<9pkt GCS)1 , 33% IV i V gr. TĘTNIAKI
TĘTNIAKI TĘTNIAKI
TĘTNIAKI TĘTNIAKI
TĘTNIAKI DSA (digital subtraction angiography) Angio-CT 3D Angio-MR 3D
TĘTNIAKI DSA (digital subtraction angiography)
TĘTNIAKI DSA (digital subtraction angiography)
Angio-CT 3D TĘTNIAKI
Angio-CT 3D TĘTNIAKI
Angio-CT 3D TĘTNIAKI
TĘTNIAKI Angio-MR TĘTNIAKI
NASTĘPSTWA KRWOTOKU PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO NASTĘPSTWA KRWOTOKU PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO - nadciśnienie wewnątrzczaszkowe - nadciśnienie tętnicze - zmiany w zapisie EKG - zaburzenia wodno-elektrolitowe - krwawienie z przewodu pokarmowego TĘTNIAKI P.B.
NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE: TĘTNIAKI
NADCIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE: W przypadkach nie powikłanego przebiegu krwotoku nie wymaga specyficznego leczenia TĘTNIAKI
RODZAJ KRWOTOKU gdy GCS<=8pts: - intubacja masywny krwotok podpajęczynówkowy gdy GCS<=8pts: - intubacja - umiarkowana hiperwentylacja - Mannitol 4x250ml przez 24 do 48 h po SAH TĘTNIAKI
RODZAJ KRWOTOKU gdy GCS<=8pts: częściowe usunięcie krwiaka krwiak śródmózgowy z efektem masy gdy GCS<=8pts: częściowe usunięcie krwiaka TĘTNIAKI
RODZAJ KRWOTOKU DRENAŻ KOMOROWY ZEWNĘTRZNY gdy GCS<=8pts: ostre wodogłowie (objawowe u 6-15%) krwotok dokomorowy DRENAŻ KOMOROWY ZEWNĘTRZNY TĘTNIAKI
NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA - najpoważniejsze powikłanie SAH - ryzyko: 4% w okresie 24 h 19% w okresie 2 tygodni 50% w okresie 6 miesięcy - śmiertelność: sięga 78% TĘTNIAKI
NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA TĘTNIAKI TĘTNIAKI
inwalidztwo ~ 15% śmiertelność ~ 35% przejściowe pogorszenie ~50% NAWROTOWY KRWOTOK Z TĘTNIAKA inwalidztwo ~ 15% śmiertelność ~ 35% przejściowe pogorszenie ~50% TĘTNIAKI
TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWY występuje pomiędzy 4 a 10 dniem po krwotoku Przypuszczalne mechanizmy: zapalny autoimmunologiczny oxyhemoglobina w zbiornikach podstawy TĘTNIAKI
TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWY
TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWY DID – delayed ishaemic deficits TCD - transcranial doppler TĘTNIAKI
TĘTNIAKI SKURCZ NACZYNIOWY- leczenie Ca++ channel blocker-nimodipine (Nimotop®) Terapia 3H: Hemodilucja Ht 32-34% Hyperwolemia CVP 10-12mmHg Hypertensja SBP do 180mmHg TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
CELE LECZENIA krwotokiem - zmniejszenie ryzyka/leczenie powikłań - zabezpieczenie przed powtórnym krwotokiem - zmniejszenie ryzyka/leczenie powikłań niedokrwiennych w następstwie skurczu naczyniowego TĘTNIAKI
clipping trapping wrapping TĘTNIAKI leczenie operacyjne embolizacja wewnątrznaczyniowa clipping trapping wrapping TĘTNIAKI
Dostępy operacyjne TĘTNIAKI
KRANIOTOMIA Ułożenie pacjenta
DOSTĘP PTERIONALNY
DOSTĘP PTERIONALNY
DOSTĘP PTERIONALNY
DOSTĘP PTERIONALNY
DOSTĘP PTERIONALNY
DOSTĘP PTERIONALNY
DOSTĘP PTERIONALNY TĘTNIAKI
TĘTNIAKI -clipping TĘTNIAKI
TĘTNIAKI GR good recovery ~ 68% MD mild disability ~ 12% Wyniki leczenia operacyjnego GR good recovery ~ 68% MD mild disability ~ 12% SD severe deterioration ~ 10% PVS ~ 4 % D death ~ 6-7% TĘTNIAKI
MNOGIE TĘTNIAKI 12-20% chorych z tętniakami TĘTNIAKI
ONE-STAGE SURGERY unilateral and/or middle line source of bleeding & all remaining “silent” aneurysms TĘTNIAKI
TWO-STAGE SURGERY bilateral I STAGE source of bleeding & all accessible “silent” aneurysms TĘTNIAKI
TWO-STAGE SURGERY bilateral II STAGE all remaining “silent” aneurysms TĘTNIAKI
WSKAZANIA DO EMBOLIZACJI Tętniaki niepękniete Tętniaki tylnego kręgu (też po krwotoku) Tętniaki wewnątrzjamiste Ciężki stan neurologiczny Ciężki stan internistyczny
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
Leczenie przeciwpłytkowe przed i po embolizacji SPIRALE: -5 -4 -3 -2 -1 SPIRALE + STENT Plavix 75mg + ASA 100mg 1 2 3 4 5 6 7dni Plavix 75mg + ASA 100mg 1 mies. 2 mies. 3 mies.
Angio-CT 3D TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
neuroform 4 x 20 mm + 26 coili TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI
TĘTNIAKI