Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Warszawie Ostre choroby jamy brzusznej u dzieci Krwawienia z przewodu pokarmowego

„Ostry brzuch” Pierwotne zapalenie otrzewnej Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Wgłobienie Zapalenie smółkowe otrzewnej Uwięźnięta przepuklina

Pierwotne zapalenie otrzewnej Wywołane jest przez mikroorganizmy pochodzące ze źródła zlokalizowanego poza jamą brzuszną. U dziewczynek może być to paciorkowiec przedostający się przez drogi rodne. W marskości wątroby E.coli zakaża wodobrzusze drogą krwiopochodną U chorych dializowanych otrzewnowo Staphylococcus migruje ze skóry wzdłuz cewnika Niezwykle rzadkie przy braku czynników predysponujących

Pierwotne zapalenie otrzewnej Rozpoznawane jest w trakcie laparotomii z powodu objawów ostrego brzucha. Stwierdza się bezwonna treść ropną przy braku zauważalnego źródła. Potwierdza się hodowlą jednego organizmu.

Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.), (appendicitis) Proces zapalny, którego punktem wyjścia jest układ chłonny ściany wyrostka. W przebiegu infekcji dochodzi do hiperplazji układu chłonnego w ścianie wyrostka, co powoduje zwężenie lub zamknięcie jego światła.

Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.), (appendicitis) Może się zdarzyć we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej dotyczy dzieci powyżej 4 r.ż. Szczyt zapadalności przypada na okres ok. 10 r.ż.

Zapalenie wyrostka robaczkowego- objawy Ból- w nadbrzuszu przemieszczający się do prawego dołu biodrowego, stały, narastający w czasie, nasilający podczas poruszania się, Wumioty (nudności), Brak łaknienia, Zaburzenia oddawania stolca, Zaburzenia oddawania moczu

Zapalenie wyrostka robaczkowego- badanie przedmiotowe Temperatura 37-38 st C Nieproporcionalny wzrost tętna Ściszenie perystaltyki Objawy otrzewnowe:-Blumberga, Rowsinga, Jaworskiego, obrona mięśniowa, odruch kaszlowy, Badanie per-rectum, Badania dodatkowe: OB, leukocytoza, USG, mocz bad. ogólne,

Zapalenie wyrostka robaczkowego - u noworodków i niemowląt Niezmierna rzadkość w tym wieku Brak typowych objawów i nietypowy przebieg spowodowany obniżoną odpornością i niezdolnością do ograniczenia procesu zapalnego. Wymioty, gorączka, rozdrażnienie. Podkurczanie nóg jako objaw bólu brzucha. Brak apetytu, apatia, biegunka Osłuchowo brak perystaltyki W badaniu brzuch wzdęty, bez obrony mięśniowej

Zapalenie wyrostka robaczkowego - leczenie Operacyjne polegające na jego usunięciu . Cięcie poprzeczne, skośne naprzemienne McBurneya (80%), przyprostne (w razie wątpliwości). Zmiażdżenie, podwiązanie z wgłobieniem kikuta w szew kapciuchowy, założenie szwu „Z”, Leczenie zachowawcze- w przypadku zdiagnozowania nacieku okołowyrostkowego (plastron) tzn. antybiotykoterapia z odroczoną appendektomią po 4-6 tygodniach.

Położenie wyrostka

Położenie wyrostka

Zapalenie wyrostka robaczkowego – leczenie met. laparoskopową Używa się 3-4 troakarów Zamknięcie kikuta wyrostka endolupem lub klipsem (bez wgłabiania kikuta) Zalety: mniejsze odczuwanie bólu, możliwość stwierdzenia innych przyczyn bólu, łatwość operacji u dzieci otyłych, skrócony okres pobytu w szpitalu, Wady: wyższy koszt, drogi sprzęt, dłuższy czas trwania zabiegu, wzrost odsetka zakażeń,

Zapalenie wyrostka robaczkowego Drenaż pooperacyjny jeżeli: ropa w jamie otrzewnej, Brak pewności w hemostazie krezki, nacieczona zapalnie ściana kątnicy, Pozycja Fowlera Zapobiega tworzeniu się ropni międzypętlowych, okołonerkowych, nadwątrobowych, okołośledzionowych

Zapalenie wyrostka robaczkowego- powikłania Wczesne: zakażenie rany, ropnie wewnątrzbrzuszne, przedłużająca się niedrożność porażenna, rozejście kikuta, krwotok spowodowany spadnięciem podwiązki, ropne zapalenie żyły wrotnej. Późne: niedrożność mechaniczna zrostowa lub z zadzieżgnięcia, ropnie zatoki Douglasa,

Wgłobienie jelitowe (invaginatio) Przemieszczenie się bliższego odcinka jelita do światła jego części położonej obwodowo.

Wgłobienie jelitowe - epidemiologia Częstość występowania 1.9:1000 żywych urodzeń chłopcy:dziewczynki = 2:1 Szczyt zachorowalności 3-12 miesiąc życia 90% to wgłobienia idiopatyczne Najczęstsza przyczyna wgłobień: uchyłek Meckela, polipy, wyrostek robaczkowy, torbiel enterogenna, powiększone węzły chłonne, nowotwory.

Wgłobienie jelitowe- patomechanizm Wyjściową przyczyną zmian patogenetycznych jest stopniowe zaciskanie naczyń krezkowych co powoduje przekrwienie, obrzęk, ograniczenie powrotu żylnego (obraz guza). Komórki kubkowe wydzielają nadmierną ilość śluzu, który miesza się z krwistym przesiękiem i w świetle jelita tworzy obraz porzeczkowej galaretki. Dalsze narastanie obrzęku powoduje zamknięcia odpływu żylnego, okluzję tętniczek, martwicę, zakażenie otrzewnej.

Wgłobienie jelitowe - objawy Nagłe bardzo silne, napadowe bóle brzucha z okresami bezbólowymi Bladość powłok i zlewne poty podczas ataku Często występujące wymioty Odejście stolca śluzowo- krwistego „galaretka porzeczkowa” W badaniu przedmiotowym pustka w prawym dole biodrowym i objaw guza wzdłuż linii okrężnicy.

Wgłobienie jelitowe Klasyczna triada objawów: charakter bólu wymioty krew w badaniu per rectum

Wgłobienie jelitowe - diagnostyka Usg – obraz „tarczy strzelniczej” Usg-Doppler – określa żywotność wgłobionej pętli RTG przeglądowe jamy brzusznej - obraz niedrożności TK w przypadkach wgłobienia przewlekłego lub o nejasnym obrazie klinicznym

Wgłobienie jelitowe

Wgłobienie jelitowe - leczenie Nieoperacyjne odgłobienie metodą hydrostatyczną (fizjologiczny roztwór NaCl, baryt) lub pneumatyczna (powietrze). Próbę można powtórzyć 3 razy, a skuteczność wynosi do 95%. Zastosowane ciśnienie hydrostatyczne 80 – 100 cm słupa wody, przy insuflacji powietrzem ciśnienie 60-80 mm Hg (max 120). Nieoperacyjną próbę odgłobienia można podejmować przed upływem 24 godzin od pojawienia się pierwszych objawów.

Wgłobienie jelitowe - leczenie Wskazanem do leczenia operacyjnegoują się dzieci z obrazem pełnej niedrożności w Rtg (poziomy płynów), objawami posocznicy, zapaleniem otrzewnej, zawału jelita i perforacji. Manewr Hutchinsona – wyciskanie jelita bez pociągania za odcinek proksymalny. Zespolenie „koniec do końca” z usunięciem części wgłobionej.

Wgłobienie jelitowe - powikłania Leczenie zachowawcze nawrót, perforacja, pneumoperitoneum Leczenie operacyjne niedrożność zrostowa jelit, nieszczelność zespolenia, ropnie śródbrzuszne, wstrząs, zakażenie rany, zaburzenie wchłaniania i niedobór wit.B12 (w rozległych resekcjach).

Smółkowe zapalenie otrzewnej Perforacja przewodu pokarmowego w życiu płodowym. Najczęstszą przyczyną jest niedrożność smółkowa w przebiegu mukowiscydozy. Smólka w mukowiscydozie zawiera 85% białka, gdy w warunkach normalnych 7%. (niedobór enzymów trzustkowych oraz patologiczny śluz gruczołów jelitowych). Smółka ściśle przylega do ściany jelita i prowadzi do zatkania końcowego odcinka jelita cienkego.

Smółkowe zapalenie otrzewnej Trzy typy zapalenia otrzewnej w zależności od momentu rozwoju wewnątrzmacicznego. Pseudotorbiel- powstała w wyniku odczynów zrostowych ograniczających proces zapalny. Zrostowe – silne, liczne zrosty międzypętlowe obejmujące całą jamę otrzewną. Smółkowe wodobrzusze- perforacja tuż przed akcją porodową lub bezpośrednio po porodzie. Po porodzie dołącza się zakażenie bakteryjne otrzewnej.

Niedrożność smółkowa

Microcolon

Microcolon

Przepukliny wrodzone

Typy przepuklin Przepuklina pachwinowa skośna i prosta Przepuklina pępkowa Przepuklina pępowinowa Przepuklina sznura pępowinowego Przepuklina przeponowa Przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklina Def.: Nieprawidłowe położenie zawartości jam ciała przemieszczonych przez naturalne lub nabyte otwory.

Przepuklina pachwinowa skośna Charakter wrodzony wady. Wrota przepukliny stanowi pierścień wewnętrzny kanału pachwinowego. Worek przepuklinowy tworzy wyrostek pochwowy otrzewnej (u chłopców), kanał Nucka (udziewczynek). Zawartość worka stanowi jelito cienkie, jajnik, sieć lub wyrostek robaczkowy. Leczenie operacyjne. Wskazaniem do operacji jest moment jej rozpoznania.

Wyrostek pochwowy otrzewnej

Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis) Zaburznie rozwojowe spowodowane osłabieniem lub nieprawidłowym przebiegiem pierścienia pępkowego. Zawartością przepukliny może być sieć lub pętla jelita. Leczenie zachowawcze gdy średnica jest poniżej 1.5 cm (plastrowanie powłok). Leczenie operacyjne gdy duża średnica wrót, nieskuteczne leczenie zachowawcze, epizody uwięźnięcia, dolegliwości bólowe.

Przepuklina pępkowa

Przepuklina sznura pępowinowego (hernia funiculi umbilicalis) W obrębie sznura pępowinowego widoczne są pojedyncze pętle jelit (j. cienkie) Stwierdzana w chwili urodzenia Zawartość worka przepuklinowego udaje się bez trudu odprowadzić do jamy brzusznej.

Przepuklina sznura pępowinowego

Przepuklina pępowinowa (omphalocele) Ubytek powłok jamy brzusznej o wielkości od 4 do 12 cm. Ściana worka zbudowana jest od zewnątrz z owodni, a od środka wyścielona otrzewną. Ze ściany worka odchodzi sznur pępowiny. W obręb sznura pępowinowego wpuklają się pętle jelita cienkiego, grubego, żołądek, wątroba lub śledziona.

Przepuklina pępowinowa

Wytrzewienie wrodzone (gastroschisis) Ubytek powłok jamy brzusznej najczęściej zlokalizowany na prawo od sznura pępowinowego. Wielkość ubytku nie przekracza 4 cm. Poprzez ubytek wynicowane są pętle jelita cienkiego i grubego, żołądek lub gonady. Ściana jelit jest pogrubiała o wzmożonej konsystencji.

Wytrzewienie

Przepuklina przeponowa Przemieszczenie narządów jamy brzusznej w obręb klatki piersiowej przez patologiczny ubytek w przeponie. Przepuklina tylno-boczna Bochdaleka (95% przypadków) Przepuklina trójkąta mostkowo-żebrowego typu Morgagniego.

Przepukliny przeponowe

Przepuklina przeponowa-patofizjologia Niedorozwój płuc z powodu: hipoplazji płuc (a nie ucisku) zaburzeń hemodynamicznych wynikających z niprawidłowości łożyska naczyniowego

Przepuklina przeponowa -objawy Objawy: sinica, duszność, przyspieszony, płytki oddech, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Objawy narasilają się, gdyż połykane powietrza prowadzi do przemieszczenia śródpiersia i dodatkowego ucisku na płuco po stronie przeciwnej.

Przepuklina przeponowa- badanie przedmiotowe niesymetryczny ruch klatką piersiową zniesienie szmerów oddechowych po stronie wady słyszalna perystaltyka po stronie wady tony serca słyszalne po stronie przeciwnej do wady z powodu przesunięcia śrudpiersia zapadnięty „łódkowaty” brzuszek !!!

Przepuklina przeponowa- rozpoznanie badanie ultrasonograficzne płodu RTG obecność pętli jelitowych w klatce piersiowej przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową brak bańki żołądka w jamie brzusznej nieprawidłowy rozkład powietrza w jamie brzusznej wielowodzie (uciśnięty przełyk)

Przepuklina przeponowa-leczenie stabilizacja układu oddechowego i krążeniowego przed operacją leczenie respiratorem (hiperwentylacja i indukowana zasadowica oddechowa) utleniacze pozaustrojowe (ECMO) tlenek azotu (NO)-endogenny modulator napięcia naczyń zabieg operacyjny

Przepuklina przeponowa- operacja

Przepuklina rozworu przełykowego Przepuklina wślizgowa Przepuklina okołoprzełykowa Prawie zawsze współistnieje ona z refluksem żołądkowo-przełykowym

Przepuklina rozworu przełykowego-objawy ulewania wymioty niedobór masy ciała opóźnienie rozwoju objawy związane ze stanem zapalnym błony śluzowej przełyku (krwawienie, niedokrwistość, dysfagia, dolegliwości bólowe) aspiracja zarzuconej treści do drzewa oskrzelowego (stan zapalny) odruchowy skurcz dróg oddechowych (n. błędny) a także zespół nagłej śmierci noworodka (SIDS)

Przepuklina rozworu przełykowego-leczenie ułożenie dziecka w pozycji półsiedzącej (45-60 stopni) zastosowanie zagęszczonych mieszanek leczenie farmakologiczne operacje funduplikacja sposobem Nissena, Toupetta, Thala

Krwawienia z przewodu pokarmowego Krwawienia u noworodka Pierwotny defekt koagulacji Krew matki połknięta podczas porodu Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy Przepuklina rozworu przełykowego

Krwawienia z przewodu pokarmowego Krwawienia u dzieci od 1 m.ż. do 2 r.ż. Uchyłek Meckela Polipy odbytnicy Wgłobienie Owrzodzenie przełyku Krwotoczne zapalenie żołądka Żylaki przełyku Zdwojenie przewodu pokarmowego Urazy brzucha

Krwawienia z przewodu pokarmowego Krwawienia u dzieci powyżej 2 r. ż. Żylaki przełyku Owrzodzenia przełyku, żołądka lub dwunastnicy Szczelina odbytu Uchyłek Meckela Polipy Zdwojenie przewodu pokarmowego Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Urazy brzucha Ciała obce w przewodzie pokarmowym Naczyniaki w śluzówce jelit

Przetrwały przewód żółtkowy

Uchyłek Meckela

Uchyłek Meckela

Uchyłek Meckela- scyntygrafia

Polipy jelita

Zdwojenie przewodu pokarmowego

Zdwojenie przewodu pokarmowego

Żylaki przełyku Przeszkody w przepływie krwi przez wątrobę doprowadzają do powstania krążenia obocznego pomiędzy krążeniem wrotnym i układowym. Istnieje kilka miejsc połączenia spływu wrotnego i systemowego: w obrębie przełyku, żył powłok jamy brzusznej ( caput Medusae), odbytnicy.

Żylaki przełyku- przyczyny nadciśnienie wrotnego 1. Blok przedwątrobowy Wrodzone zwężenie lub zarośnięcie żyły wrotnej Zakrzepica żyły wrotnej Zakrzepica żyły śledzionowej Ucisk z zewnątrz na żyłę lub jej główne dopływy (guz nowotworowy, naciek zapalny). 2. Blok wątrobowy Marskość wątroby Zwłóknienie wrodzone wątroby 3. Blok pozawątrobowy Zespół Budda –Chiariego Zaciskające zapalenie osierdzoa

Nadciśnienie wrotne– blok przedwątrobowy Najczęstsza przyczyna nadciśnienia wrotnego-75%. Najczęściej jest to zakrzep żyły wrotnej lub jej dopływów np. Zakażenia wstępujące przez żyłę pępkową lub po transfuzji wymiennej krwi u noworodka przez tę żyłę. Procesy zapalne w jamie brzusznej. Wybiórcza zakrzepica żyły śledzionowej wywołanej urazem lub zapaleniem trzustki

Żylaki przełyku -triada objawów Ostry, masywny krwotok z żylaków przełyku Powiększenie śledziony Nieznaczne poszerzenie rysunku naczyń żylnych powłok jamy brzusznej.

Żylaki przełyku- diagnostyka Ultrasonografia dopplerowska Tomografia komputerowa Rezonans magnetyczny Endoskopia Badanie radiologiczne z kontrastem Objawy Średnica żyły śledzionowej pow. 15 mm Krążenie oboczne wrotno-układowe przez żyłę żołądkową lewą Poszerzenie tętnicy wątrobowej >6 mm

Żylaki przełyku- leczenie Wybór metody leczenia zależy od stanu ogólnego chorego i od nasilenia choroby zasadniczej. W okresie ostrego i masywnego krwotoku należy zastosować: Pełne postępowanie przeciwwstrząsowe Jak najszybsze zatrzymanie źródła krwawienia

Żylaki przełyku- leczenie Techniki endoskopowe stosowane w celu zatrzymania krwawienia: Sklerotyzacja żylaków – wstrzyknięcie do światła żylaka lub jego okolicę środka obliterującego. Celem jest wytworzenie skrzepu, a przy wstrzyknięciu w okolicę żylaka wytworzenie odczynu zapalnego z następowym zwłóknieniem zamykającym światło naczynia. Endoskopowe podwiązania żylaków- polega na wessaniu żylaka od końcówki endoskopu, po czym następuje zsunięcie gumowej podwiązki na podstawę żylaka. Podwiązany żylak ulega martwicy i demarkacji.

Żylaki przełyku- leczenie Sonda Sengstakena – Blakemore’a Tamponuje krwawienie w 90% Posiada 2 balony Żołądkowy (powietrze lub roztwór soli fizjologicznej 50-150 ml) ograniczenie dopływu krwi z okolicy podwpustowej żołądka do żylaków Przełykowy (powietrze 30-40 mm Hg)- miejscowy ucisk na ścianę żylaków

Sonda Sengstakena- Blakemore’a

Żylaki przełyku- leczenie Przezskórne śródwątrobowe zespolenie wrotno układowe

Żylaki przełyku- leczenie operacyjne Podkłucie krwawiących żylaków- obecnie ma wartość jedynie historyczną. Polega na przyściennym podkłuciu widocznych żylaków podwpustowych. Zamknięcie przepływu krwi w naczyniach żylnych przełyku- operacyjne przecięcie żołądka w okolicy wpustu i jego ponowne zespolenie.

Żylaki przełyku- leczenie operacyjne Operacje stale obniżające nadciśnienie- zespolenia wrotno -układowe

Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy 75% przypadków krwawienia z górnego odcinka p.p. w noworodków. Przyczyną jest fizjologiczna nadkwasota w 3-8 godzinie życia oraz wysoka aktywność pepsynogenu w pierwszych 5 dniach życia. Częstość występowania 10-11% Częstość krwotoków 0.4-1.5 %. Żołądek / dwunastnicy = 1/2

Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy Typowy okres pierwotnego ostrego wrzodu 1-15 dzień życia. Pierwszym objawem jest perforacja lub krwotok.

Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy Postępowanie: Założenie miękkiego cewnika do żołądka i odessanie zawartości oraz przepłukanie solą fizjologiczną. Przetoczenie świeżej krwi w obfitym krwawieniu. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych.

Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy Wskazanie do operacji: Przedłużający się krwotok Ilość traconej krwi przekracza 50 ml/godz. Operacja polega na szerokim otwarciu żołądka lub dwunastnicy i zeszyciu miejsca krwawienia.

Wrzód żołądka

Wrzód żołądka

Perforacja wrzodu żołądka

Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy u dzieci starszych Wrzód stresowy- w przebiegu wstrząsu, posocznicy, rozległego oparzenia (wrzód Curlinga). Wrzód Cushinga- u dzieci z guzami mózgu i po urazach OUN. Wrzód polekowy- salicykany, kortykosterydy Zespół Zollingera–Ellisona- guz trzustki (gastrinoma).