Płynoterapia w oparzeniach Waldemar Machała Płynoterapia w oparzeniach Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Płynoterapia w oparzeniach duże oparzenie - definicja Oparzenie IIIo, obejmujące więcej niż 10% powierzchni ciała. Oparzenie IIo stopnia obejmujące: >25% BSA – u dorosłych. >20% BSA – u dzieci. Oparzenie dotyczące: twarzy, dłoni, stóp, krocza. Oparzenie wziewne. Oparzenie elektryczne. Oparzenie chemiczne. Oparzenie z współistniejące z innymi chorobami.

Płynoterapia w oparzeniach Mediatory uwalniane w wyniku oparzenia termicznego i następstwa Oparzenie małe Oparzenie duże Mediatory miejscowe: Histamina. Prostaglandyny. Bradykinina. Tlenek azotu. Serotonina. Substancja P. Mediatory układowe: Cytokiny: Interleukiny. TNF. Endotoksyny. Tlenek azotu. Odpowiedź układowa: Zaburzenia odporności (supresja). Hipermetabolizm. Katabolizm białek. Sepsa. MOF.

Płynoterapia w oparzeniach potencjalne problemy Kolejność podejmowania działań.

Płynoterapia w oparzeniach potencjalne problemy

Płynoterapia w oparzeniach potencjalne problemy

Płynoterapia w oparzeniach dostęp naczyniowy - dorośli Kaniule obwodowe – najlepiej dwie, o dużej średnicy. Potencjalne problemy: Miejsce oparzone. Zakrzepica w obwodowych naczyniach żylnych. Jeżeli brak możliwości kaniulacji obwodowej – kaniulacja naczynia centralnego. O formie dostępu decyduje czas konieczny do kaniulacji i potrzeba uzupełniania płynów.

Płynoterapia w oparzeniach dostęp naczyniowy - dzieci Jakikolwiek problem w uzyskaniu dostępu naczyniowego: Dostęp śródkostny (czas wykorzystania - maks. 24 godz.): Proksymalna część kości ramiennej. Dystalna część kości udowej. Bliższa, przyśrodkowa część piszczeli. Kostka przyśrodkowa. Do momentu zabezpieczenia dostępu naczyniowego (m.in. centralnego).

Płynoterapia w oparzeniach dostęp naczyniowy - dzieci Powikłania: Zakażenie. Wynaczynienie podawanego płynu. Zespół ciasnoty. Przeciwwskazania: Złamanie w okolicy miejsca nakłucia. Zakażenie w miejscu nakłucia. Oparzenie w miejscu nakłucia nie jest przeciwwskazaniem!!!

Płynoterapia w oparzeniach ogólne zasady Formuły wyliczane: W oparciu o powierzchnię oparzenia. Uwzględniające: Krystaloidy. Krystaloidy i koloidy. Stężone roztworu soli. Doświadczenie uczy, że określanie płynoterapii wg dostępnych reguł – jest niedoszacowane, najczęściej z powodu: U dzieci – lepiej w oparciu o BSA. Opóźnionego transportu do centrum oparzeniowego. Nieadekwatnej podaży płynów w czasie transportu: Bolus 10-40 ml/kg mleczanu Ringera, bezpośrednio po rozpoczęciu monitorowania czynności życiowych i diurezy?

Płynoterapia w oparzeniach krystaloidy mEq/ l Rodzaj preparatu Na+ K+ Cl- Zasada Ca2+ Mg2+ pH kcal/ l Osmolarność ECF 138 5 108 27 3 7,4 12 Izotoniczny 5% Glukoza - 4,5 200 Hipotoniczny Jonosteril Basic 49,1 24,9 10 2,5 4,5-5,5 Hipertoniczny 10% Glukoza 400 0,9% NaCl 154 6,0 Mleczan Ringera 130 4 109 28 6,5 Roztwór Ringera w 5% Glukozie PWE 140 106 45 1 4,5-7,5 Sterofundin

Płynoterapia w oparzeniach koloidy Osocze Voluven Tetraspan Volulyte Na+ (mmol/ l) 142 154 140 137 K+ (mmol/ l) 4,5 - 4 Ca2+ (mmol/ l) 2,5 Mg2+ (mmol/ l) 0,85 1 1,5 Cl- (mmol/ l) 103 118 110 HCO3-(mmol/ l) 24 Mleczan (mmol/ l) Octan (mmol/ l) 34 Jabłczan (mmol/ l) 5 Osmolarność (mOsm/ l) 295 308 296 286,5 Koloid (g/ l) Białko 30-52 Skrobia 60

Płynoterapia w oparzeniach reguły przetoczeniowe Parkland. Brooke Zmodyfikowana reguła Brooke. Monafo (sól stężona). Zmodyfikowana reguła dot. przetaczania soli stężonej. Pediatria: Cincinnati-Shriners Galveston-Shriners.

Płynoterapia w oparzeniach reguła Parkland Polecana w oparzeniach przekraczających 15-20% pow. ciała. W pierwszej dobie - 4 ml/kg/% BSA w ciągu 24 godz. (mleczan Ringera) Połowa objętości w ciągu 8 godz. Pozostała połowa w czasie 16 godz. W drugiej dobie: 5% Albuminy: 0,3-0,5 ml/kg/% BSA/godz. (w glukozie). Warunki bezpieczeństwa: Diureza: 0,5-1 ml/kg/godz. – dorośli. 1-2 ml/kg/godz. – dzieci.

Płynoterapia w oparzeniach reguła Brooka (wojsko) W pierwszej dobie: Krystaloidy: 1,5 ml/kg/% BSA (mleczan Ringera). Koloidy: 0,5 ml/kg/% BSA (5% albuminy). Połowa objętości w ciągu 8 godz. Pozostała połowa w czasie 16 godz. Warunki bezpieczeństwa, w oparciu o poniższe parametry z możliwością zwiększenia podaży płynów (do 72 godz.): PT/APTT. Diureza. Czynności życiowe. Kwasica metaboliczna. CVP, PCWP, CO.

Płynoterapia w oparzeniach zmodyfikowana reguła Brooka (wojsko) W pierwszej dobie: Krystaloidy: 2 ml/kg/% BSA (mleczan Ringera). Koloidy: 0,3-0,5 ml/kg/% BSA (5% albuminy). Połowa objętości w ciągu 8 godz. Pozostała połowa w czasie 16 godz. W drugiej dobie: Koloidy podawane w w ciągu 24 godz. – 0,3-0,5 ml/kg/% BSA.

Płynoterapia w oparzeniach stężone roztwory (sód) Stężona sól (Monafo): W pierwszej dobie: Krystaloid, zawierający: 250 mmol Na/l. Objętość uzależniona od diurezy - > 30 ml/godz. Zmodyfikowana reguła - stężona sól: Mleczan Ringera + 50 mmol NaHCO3.

Płynoterapia w oparzeniach reguły pediatryczne (Cincinnati-Shriners) BSA dla dzieci: [87 (wzrost + waga) – 2600]/ 10 000. W pierwszej dobie: 4 ml/kg/% BSA oparzenia + 1500 ml/ m2 BSA. Pierwsze 8 godz.: mleczan Ringera + 50 mmol NaHCO3. Drugie 8 godz.: mleczan Ringera. Trzecie 8 godz.: mleczan Ringera + 12,5 g 25% albumin.

Płynoterapia w oparzeniach reguły pediatryczne (Galveston-Shriners) BSA dla dzieci: [87 (wzrost + waga) – 2600]/ 10 000. W pierwszej dobie: 5000 ml/m2 BSA oparzenia + 2000 ml/ m2 BSA. Mleczan Ringera + 12,5 g 25% albumin + 5% glukoza.

Płynoterapia w oparzeniach problemy okresu pooparzeniowego Depresja układu sercowo-naczyniowego. SIRS. SVR . CI. Monitorowanie hemodynamiczne (Swan-Ganz, nawet u dzieci 3 letnich – 5F). Obniżenie wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego. Obniżenie odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na katecholaminy. Monitorowanie hemodynamiczne. Dobutamina, milrinon zamiast dopaminy, noradrenaliny.

Płynoterapia w oparzeniach wybór płynu Wybór płynu infuzyjnego i charakteru terapii zależy od: Charakterystyki płynu (składu). Objętości przetoczonego płynu. Ciśnienia tętniczego krwi. Osmolalności surowicy. Stężenia białka (albumin). Diurezy.

Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Ciśnienie tętnicze krwi: MAP – jako najbardziej przydatna składowa. SPV – systolic pressure variation Powyżej 10 mm Hg – OK. Częstość pracy serca: Zwykle tachykardia (skutek działania katecholamin). Wymaga różnicowania z hipowolemią. Stężenie mleczanów (wartość koreluje ze śmiertelnością). Obniżenie wartości – pozwala na przewidzenie zakończenia agresywnej płynoterapii. Diureza godzinowa (uwaga na chorych na cukrzycę, etanol, mannitol): 0,5 ml/kg/godz. – dorośli. 1 ml/kg/godz. – dzieci. Gazometria.

Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Wskazania do inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego: Brak reakcji na podjętą płynoterapię. Hipotensja. Oliguria. Chorzy z chorobami towarzyszącymi: Układu sercowo-naczyniowego. Układu oddechowego. Nerek. Z dużą powierzchnią oparzenia. Zatruciem (oparzeniem) inhalacyjnym.

Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych: Uzupełnienie: Hipo/ hiperkaliemia. Hiponatremia. Magnezu (zaburzenia rytmu serca, niedrożność). Fosforanów. Wapnia. Żelaza. Hipoalbuminemia. Hiperglikemia. Następstwa niedoboru fosforanów: Niedobór energii. Zaburzenia przenoszenia tlenu. Zaburzenia kurczliwości mięśni: Szkieletowych. Sercowego. Zaburzenia odporności: Zaburzenia czynności krwinek białych. Dezintegracja błon komórkowych: Niedokrwistość hemolityczna.

Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Głodzenie = utrata fosforanów (fosforylacja tłuszczów) Żywienie z glukozą = wyrzut insuliny endogennej Insulina powoduje wejście fosforanów do komórki Utrata fosforanów + wejście fosforanów do komórki = refeeding syndrome Refeeding Syndrome Zaburzenia elektrolitów w surowicy (fosforany, potas, magnez), niedobór witamin i retencja wody po rozpoczęciu żywienia pozajelitowego. Podobne zaburzenia występują w żywieniu doustnym po długotrwałym okresie głodzenia.

Płynoterapia w oparzeniach warunki bezpiecznego prowadzenia terapii Wlew ciągły Jonosterilu: 1 – 2 ml/ kg/ godz.: Na+ 49,1 mmol/ l. Cl- 49,1 mmol/ l. K+ 24,9 mmol/ l. Mg2+ 2,5 mmol/ l. Fosforany 9,9 mmol/ l. Mleczany 20 mmol/ l. pH 4,5 – 5,5. Osmolarność 433 mOsm/ l.

Płynoterapia w oparzeniach przygotowanie przedoperacyjne Ocena stanu ogólnego. Ocena stanu dróg oddechowych. Dostęp naczyniowy: Dożylny – centralny (min. 9 Fr). Dodatkowo krótko, grubo i obwodowo. Dotętniczy. Monitorowanie. Komfort termiczny.

Płynoterapia w oparzeniach postępowanie śródoperacyjne Utrata krwi w czasie opracowania rany oparzeniowej (przeszczep) – 196-269 ml/% BSA oparzenia!!! Czynności zmniejszające utratę krwi przy opracowaniu rany oparzeniowej (nawet o 30-40%): Nastrzykiwanie okolicy opracowania rany oparzeniowej roztworem soli z noradrenaliną. Przymoczki zawierające noradrenalinę. „Polewanie” powierzchni rany - noradrenaliną. Używanie opasek zaciskowych na kończyny, które są opracowywane. Ryzyko: Tachykardia. Hipertensja. Zaburzenia rytmu serca. Uwaga na hipotermię (temperatura płynów).

Płynoterapia w oparzeniach wybór anestetyków Tlen + powietrze + anestetyki wziewne (alt. propofol). Zdecydowanie NIE – dla podtlenku azotu w anestezji (war. TAK – dla zmiany opatrunków). Sewofluran – z wyboru u dzieci z oparzeniem inhalacyjnym. Opioidy (silne). Środki zwiotczające mięśnie: Sukcynylodwucholina – NIE, jeżeli > 48 godz., a powierzchnia oparzenia > 30%. Niedepolaryzacyjne – TAK. Oporność (zwiększenie liczby acetylocholinowych): Początek po 10 dniach. Szczyt po 40 dniach. Względna stabilizacja oporności - czas trwania oporności - nawet do 18 miesięcy. Dawka rokuronium… 1-2 mg/kg!!!

Płynoterapia w oparzeniach powikłania masywnego przetaczania płynów Policytemia/ niedokrwistość. Koagulopatia. Kwasica (skutek nieadekwatnego leczenia): Stężenie elektrolitów. BUN. Kreatynina. Albuminy (utrzymywać stężenie > 1,7 mg/dL!!!). Zasadowica – w późnym okresie leczenia (acetazolamid-Diamox; chlorowodorek argininy). Hipotermia (temperatura w pomieszczeniu min. 25oC); adekwatna wilgotność. Co 8-12 godz.

http://www.machala.info