Chirurgia jelit Marek Hara

Wchłanianie jelitowe dwunastnica i jelito czcze: glukoza, żelazo, wapń, magnez, wit.A+D, wit. rozp. w wodzie, białko, tłuszcz jelito kręte: tłuszcz, karoten, cholesterol, wit.B12, kwasy żółciowe jelito grube: przesuwanie resztek pokarmowych, bakterii i mas kałowych, wchłanianie wody, elektrolitów, niektórych aminokwasów, niektórych witamin

Objawy chorób jelit Ból: a) trzewny (podrażnienie receptorów w określonym narządzie- charakterystyczna trudna lokalizacja, odczuwany często jako kolka lub kurcz, tępy, głęboki, powodujący niepokój chorego, np.: ostra niedrożność jelit z zatkania) b) somatyczny np.: ogr. lub rozlane zapalenie otrzewnej – stały ból, ściśle zlokalizowany, odpowiadający miejscu podrażnienia otrzewnej (podrażnienie receptorów nerwów rdzeniowych w obrębie otrzewnej ściennej, krezkowej i sieci mniejszej) otrzewna trzewna słabo unerwiona – niewrażliwa na bodźce bólowe, czynniki drażniące: bodźce mech., termiczne, chemiczne i zapalne., często: ból trzewny -> ból somatyczny (np. zap. wyrostka rob. przechodzące na otrzewną ścienną)

Objawy chorób jelit c.d. Wymioty, nudności, gorączka Zaburzenia oddawania stolca i gazów (zaparcie, biegunka, parcie na stolec) Objawy krwawienia (świeża krew, skrzepy krwi, wypróżnienia tzw. „malinowe”, pasma krwi na stolcu, smolisty stolec – krwawienie z początkowego odc. j. cienkiego) Objawy zapalenia otrzewnej (ból samoistny, objaw kaszlowy, bolesność uciskowa, obrona mięśniowa, objaw Blumberga, objaw Rovsinga, brak słyszalnej perystaltyki) Guz w jamie brzusznej – nowotworowe, zapalne Powiększenie obwodu brzucha (ang. 6xF : Fetus (ciąża), Flatus (wzdęcie), Faeces (masy kałowe), Fat (otyłość), Fluid (płyn), Fibroids (włókniaki i inne guzy) Wygląd ogólny, masa ciała- waga, cechy wyniszczenia, skóra (odwodnienie, zażółcenie)

Badanie w chorobach jelit Podstawowe badanie ogólne: Wywiad Badanie przedmiotowe (oglądanie, badanie palpacyjne, opukiwanie, osłuchiwanie, badanie odbytnicy palcem –badanie per rectum) Badania laboratoryjne - biochemiczne Badania radiologiczne (też rtg klatki piersiowej, przeglądowe jamy brzusznej również ‍ w pozycji stojącej, z kontrastem : pasaż przewodu pokarmowego, wlew doodbytniczy) Badania obrazowe: USG, TK, NMR, angio-NMR, (PET) Badania endoskopowe (anoskopia, rektoskopia, kolonoskopia – pobranie wycinków do badania hist-pat.) Biopsja narządowa pod kontrolą USG, punkcja diagnostyczna zbiorników z płynem, jamy otrzewnej Operacja zwiadowcza

JELITO CIENKIE długość ok. 6 metrów, całk. pow. wchłaniania 250m2 , (błona śluzowa pokryta milionami kosmków, komórki nabłonka jelitowego mają rąbek szczoteczkowy zbudowany z mikrokosmków. Błona śluzowa układa się w fałdy poprzeczne (tzw. fałdy Kerkringa) ) początek jelita cienkiego –tuż za więzadłem wieszadłowym dwunastnicy (w. Treitza) początkowe 2/5 – jelito czcze (intestinum jejunum), dalsze 3/5 jelito kręte (intestinum ileum), jelito unaczynione jest przez t. i ż. krezkową górną, jelito cienkie stanowi główne miejsce wchłaniania pokarmów połączenie j. cienkiego z okrężnicą – zastawka Bauhina

Uchyłek Meckla Umiejscowiony jest w końcowym odcinku jelita krętego Występuje u ok. 2% ludzi Pozostałość płodowego przewodu pępkowo-jelitowego (ductus omphaloentericus) Choroby: zapalenie, guz, ektopowa błona śluzowa – krwawienie, niekiedy przyczyna niedrożności jelit Leczenie: wycięcie uchyłku Niekiedy uchyłek Meckla wycinany jest podczas appendektomii

Niedrożność jelita cienkiego 1. Niedrożność porażenna (ileus paraliticus) przyczyny: zapalenie otrzewnej, odruchowa atonia jelit (np.: po urazie kręgosłupa, urazach mózgowo-czaszkowych, guzach i udarach mózgu, w kolce żółciowej i nerkowej, przy ostrych stanach zapalnych jamy brzusznej) wtórna niedrożność porażenna (przejście niedrożności mechanicznej w porażenną w wyniku postępujacego poszerzenia jelita, martwicy i zakażenia) zaburzenia metaboliczne – inne: mocznica, cukrzyca-rozchwiana, niewydolność wielonarządowa pooperacyjna atonia jelit

2. Niedrożność mechaniczna (ileus mechanicus) Podział: W zależności od przebiegu choroby: ostra lub przewlekła W zależności od umiejscowienia: wysoka lub niska W zależności od przyczyny: zadzierzgnięcie jelita (strangulatio) lub zatkanie jelita (obturatio) Przyczyny niedrożności z zadzierzgnięcia: zrosty wewnątrzotrzewnowe (80% przyp.) , przepukliny, wgłobienie jelita, skręt pętli Przyczyny niedrożności z zatkania: guzy- npl lub zapalne, kamienie żółciowe, resztki pokarmowe (pestki, bogato-włóknisty miąższ owoców cytrusowych), ucisk z zewnątrz

Następstwa niedrożności jelit Zmiany miejscowe prowadzą do zaburzeń ogólnoustrojowych : ubytku płynu komórkowego, zmniejszenia objętości krwi krążącej, niedotlenienia rozwoju flory bakteryjnej, zakażenia, zapalenia otrzewnej zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej niewydolność wielonarządowa wstrząs oligowolemiczny + stan septyczny ->wstrząs septyczny Nieleczona niedrożność zawsze prowadzi do śmierci chorego

Leczenie niedrożności leczenie w warunkach szpitalnych komplet badań (ocena zaburzeń elektrolitowych – stopnia odwodnienia) sonda żołądkowa- stałe odsysanie zalegającej toksycznej treści i gazów wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych z uwzględnieniem potrzeb energetycznych ustroju (krystaloidy i.v.) antybiotykoterapia (zwalczanie zakażenia i wstrząsu septycznego) monitorowanie parametrów życiowych lewatywa – opróżnienie jelita grubego z zalegających mas kałowych, zmniejszenie ciasnoty wewnątrz-brzusznej, niekiedy efekt terapeutyczny operacja

Choroby jelit z niedokrwienia Zator tętnicy krezkowej górnej (współistnieje migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zakrzep tętnicy zwężonej miażdżycowo, zakrzepica naczyń krezki, oderwana blaszka miażdżycowa z aorty-rzadko) Przewlekłe niedokrwienie jelita („angina brzuszna”) (zmiany miażdżycowe w pniu trzewnym i t. krezkowej górnej (USG, angio-TK), ból brzucha poposiłkowy – do 30min., trwający 1-3 godz., chudnięcie- ograniczenie objętości i częstości posiłków) leczenie: chirurgiczne (operacja udrażniająca-TEA, pomostowanie naczyniowe, zabiegi wewnątrznaczyniowe (PTA, PTA + stent)

Zator tętnicy krezkowej często powoduje martwicę jelita (zawał jelita) niekiedy (przy wydolnym krążeniu obocznym) dochodzi do objawów przejściowego zapalenia i zwężenia jelita objawy: - nagły, ostry, rozlany ból brzucha, - nudności, wymioty, - biegunka, często z domieszką krwi, - objawy rozlanego zapalenia otrzewnej - ciężki stan ogólny, obwodowa sinica, objawy niewydolności wielonarządowej leczenie: operacyjne, często resekcja jelit, śmiertelność (70%)

Choroba Leśniowskiego (1904r.) i Crohna (1932r.) najczęściej objęty końcowy odc. jelita krętego (ileitis terminalis) (może obejmować również jelito grube) proces zapalny jelita- obejmuje całą grubość jelita i tkanki sąsiednie objawy: biegunka, ból, utrata masy ciała, guz brzucha, przetoki (wewnętrzne i zewnętrzne), ropnie; również okołoodbytnicze śródoperacyjnie charakterystyczne są: pogrubiałe, nacieczone ściany jelita i krezki, powiększone w. chłonne, zwężenie światła jelita, endoskopowo: owrzodzenia, szczeliny, wysepki zdrowej bł. śluzowej wlew doodbytniczy: zwężenia światła – obraz szczelin (:kamień brukowy” i „kolce róży” leczenie: w razie powikłań, nieskuteczne leczenie zach.- wyniszczenie chorego

Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.) objawy Ból brzucha nudności, wymioty (czasami) umiejscowiona bolesność w prawym dole (+obrona mięśniowa, +objaw Blumberga) przyspieszenie tętna, stany podgorączkowe Leukocytoza (10-15tys)

Z.w.r. różnicowanie Nieżyt żołądkowo-jelitowy choroby narządu rodnego u kobiet (pęknięcie pęcherzyka Graafa, zapalenie przydatków, skręt torbieli jajnika, ciąża pozamaciczna kolka nerkowa Zapalenie układu moczowego perforacja wrzodu zapalenie pęcherzyka żółciowego, trzustki czasami zapalenie płuc (gdy podrażniona opłucna) maska brzuszna zawału serca

Z.w.r. badanie w IP Badanie podmiotowe i przedmiotowe morfologia, mocz badanie ogólne kobiety - konsultacja ginekologiczna + inne wynikające z wywiadu i badania przedmiotowego

Badania podstawowe do operacji grupa krwi morfologia, układ krzepnięcia, mocz b.og. chorzy >40 r.ż. lub z (+) wywiadem dodatkowo: elektrolity, cukier, mocznik, białko całk., Rtg. klatki piersiowej, EKG inne badania wynikające z obecności chorób układowych

Appendektomia- przygotowanie przedoperacyjne Chory na czczo (min.4-6 godz.) podbrzusze wygolone wkłucie do wlewów i.v. w razie wymiotów- sonda żołądkowa antybiotyk (lub np. Metronidazol) i.v. na blok operacyjny - do podania w czasie wprowadzania do znieczulenia ogólnego

Appendektomia c.d. cięcie w prawym dole biodrowym odszukanie kątnicy i w. robaczkowego podwiązanie i przecięcie krezeczki podwiązanie w.r. u podstawy i odcięcie założenie szwu kapciuchowego i wgłobienie kikuta w.r. kontrola narządów jamy brzusznej

Postacie zapalenia w.r. proste (appendicitis ac. simplex) ropowicze (app. ac. phlegmonosa) zgorzelinowe (app. ac. gangrenosa) można rozpoznać również: przedziurawienie wyrostka, naciek okołowyrostkowy i ropień okołowyrostkowy

Wskazania do drenażu j. otrzewnej po appendektomii przedziurawienie w.r. zgorzel niepewne zaopatrzenie kątnicy obecność ropnia okołowyrostkowego (naciek okołowyrostkowy)

Naciek okołowyrostkowy Kilkudniowy wywiad bólów brzucha stany podgorączkowe opór(guz) wyczuwalny w prawym dole biodrowym (+usg) Leczenie: zachowawcze (szpital) ograniczenie diety, antybiotyki i.v., leki rozkurczowe i p/bólowe poprawa - wypis do planowej op.za 3-4mies.

Ropień okołowyrostkowy niepomyślne zejście nacieku okołowyr. powikłanie z.w.r. (nie wycięty o czasie) objawy: gorączka, bolesny opór w prawym dole biodrowym, + usg leczenie: operacyjne (drenaż i opróżnienie z dostępu pozaotrzewnowego)

Chirurgia j. grubego - ukrwienie Tętnica krezkowa górna (prawa cz. okrężnicy) Gałęzie: t.okrężnicza środkowa, t.okrężnicza prawa, t.krętniczo-kątnicz. Wszystkie połączone t. brzeżną Tętnica krezkowa dolna (lewa cz. okrężnicy) Gałęzie:t.okrężnicza lewa, tt.esowate, t.odbytnicza górna

Węzły chłonne j. grubego w. chłonne główne (zaotrzewnowe, przyaortalne) w. chłonne pośrednie (tow. tt.krezkowym) w. chłonne przyokrężnicze (tow.tętnicy brzeżnej) w. chłonne nadokrężnicze (położone bezpośrednio na ścianie okrężnicy)

Drobnoustroje j. grubego Flora główna 90% beztlenowe Bacteroides sp. G- Clostridia G+ Peptostreptococcus G+ Bifidobacterium G+ Flora towarzysząca 10% bakt. Tlenowe Escherichia coli G- Klebsiella G- Pseudomonas G- Streptococcus faecalis G+

Rozpoznanie chorób okrężnicy i odbytnicy każdy lekarz: wywiad i badanie przedmiotowe, oglądanie okolicy odbytu, badanie palpacyjne odbytu i badanie per rectum chirurg: j.w. oraz: anoskopia, rektosigmoidoskopia, endoskopista: j.w. + kolonoskopia (biopsja zmian w celu oceny hist-pat., polipektomia) radiolog: wlew cieniujący badania dodatkowe: krwi, usg, TK, rezonans magn.,angiografia, markery nowotworowe(CEA i AFP)

Test na krew utajoną + : badanie ogólne badanie per rectum rektoskopia wlew doodbytniczy – : kontrola za 3-4 miesiące

Wywiad w chorobach j. grubego -krwawienia -zaburzenia oddawania stolca -bóle brzucha -wzdęcia, nudności -postępujące osłabienie -utrata masy ciała -macalny guz

Niedrożność j. grubego-objawy Zaparcie ostre/przewlekłe (zatrzymanie gazów i stolca) ból brzucha wzdęcie brzucha (w bad. bębnica) późne nudności i wymioty charakterystyczny obraz w rtg j.brzusznej

Niedrożność j. grubego przyczyny nowotwór złośliwy skręt jelita (najcz. esica) uchyłkowatość stany zapalne nowotwory niezłośliwe grudy kałowe u dzieci najczęstsza przyczyna wgłobienie

Leczenie niedrożności j.grubego Cel: odbarczenie niedrożnego odc. jelita operacja w zależności od przyczyny i stanu śródoperacjnego: *wykonanie przetoki jelitowej (jedno- lub dwulufowa, przetoka na cewniku *resekcja jelita *zespolenie omijające często leczenie operacyjne wieloetapowe

Rak jelita grubego po str.P ogólne osłabienie (niedokrwistość!) spadek wagi ciała krew w stolcu (najcz. utajone !) ból po str. prawej wyczuwalny guz typowy obraz wlewu doodbytniczego potwierdzenie - kolonoskopia + wycinki

Rak j. grubego po str. L zmiana charakteru i rytmu wypróżnień obecność świeżej krwi w stolcu niedrożność/ podniedrożność stolce ołówkowate rozpoznanie: wlew doodbytniczy, kolonoskopia + wycinki (hist-pat.)

Rak odbytnicy - objawy krwawienie uczucie niepełnego wypróżnienia guz wyczuwalny bad. per rectum + rektoskopia +wycinki niekiedy guz obecny wieloogniskowo-dlatego przed operacją ocena całego j.grubego

Rak okrężnicy - leczenie resekcja części jelita z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek operacja musi obejmować resekcję krezki jelita z w. chłonnymi należy pamiętać o „aseptyce” onkologicznej guzy nieoperacyjne - zespolenie omijające lub przetoka jelitowa

Zespolenie jelitowe ręczne lub szwem mechanicznym (staplery) zespolenie jelitowe musi być : dobrze ukrwione szczelne odpowiednio szerokie bez napięcia

Uchyłkowatość j. grubego objawy: * często bezobjawowo * mierne dolegliwości brzuszne (pobolewania, wzdęcia, zaparcia) * gdy w stanie zapalnym: ostre bóle, gorączka, leukocytoza,macalny opór (bolesny), zaparcie/ biegunka

Uchyłki (niezapalne) - leczenie * zachowawcze * chirurgiczne-sporadycznie - przecięcie taśm mięśniowych, nadśluzówkowo jelita - wycięcie zmienionego odc. jelita

Powikłania zapalenia uchyłków przedziurawienie zapalenie otrzewnej ropnie przetoki jelitowe znacznego stopnia zwężenie lub niedrożność jelita są to wskazania do leczenia chirurgicznego

Zapalenie uchyłków - leczenie SZPITAL zachowawcze: ograniczenie diety, sonda żołądkowa, płyny i antybiotyki i.v. chirurgiczne: gdy brak poprawy lub pojawiły się powikłania: jednoetapowe wycięcie z zespoleniem operacja wieloetapowa

Skręt jelita grubego nagły silny ból brzucha wzdęcie zatrzymanie gazów i stolca w rtg j. brzusznej: rozdęcie jelta gazami w kształcie „fasoli” lub „ziarna kawy” leczenie: próba leczenia wlewką doodbytniczą chirurgiczne („odkręcenie” lub resekcja)

Wrzodziejące zapalenie (colitis ulcerosa) i ch. Leśniowskiego i Crohna leczenie operacyjne, gdy: powikłania (przetoki, ropnie, niedrożność, krwotok, zapalenie otrzewnej) brak poprawy przy leczeniu zachowawczym, a choroba prowadzi do wyniszczenia chorego