Przebieg i prowadzenie ciąży fizjologicznej. Zmiany zachodzące w ustroju ciężarnej kobiety w przebiegu ciąży fizjologicznej. Rozpoznanie ciąży. Prowadzenie ciąży prawidłowej.

Ciąża fizjologiczna. W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen: tkanki płodu cechują się szybkim wzrostem i wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż tkanki matki; przerost większości narządów matki ( nie tylko macicy i sutków ) przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga większej pracy mięśni przy poruszaniu się.

Ciąża fizjologiczna Układ krążenia Układ oddechowy Układ moczowy Układ pokarmowy Czynność tarczycy

Ciąża fizjologiczna Układ immunologiczny Układ krzepnięcia Gospodarka węglowodanowa Skóra Układ nerwowy Układ endokrynny

Układ krążenia ( 1 ) Zmiany hemodynamiczne. Wzrost objętości wyrzutowej ( o 40 % ) serca spowodowany przerostem lewej komory Przyśpieszenie czynności serca Wzrost pojemności minutowej serca Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży ( czynnik rokowniczy dla prawidłowego rozwoju ciąży ! ) Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała

Układ krążenia ( 2 ) Zmiany w EKG. Trudności w interpretacji zapisu EKG Powiększenie serca – przewaga lewej komory w zapisie EKG Zmiana położenia serca – przemieszczenie ku górze i skręt wokół osi dużych naczyń – odwrócony zalamek T w odprowadzeniach V2 i V3

Układ krążenia ( 3 ) Hemodylucja. Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85 % Wzrost liczby erytrocytów o 18 % Wzrost liczby leukocytów Wzrost liczby płytek krwi Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do elementów morfotycznych powoduje zjawisko rozcieńczenia krwi czyli hemodylucji tzw. „fizjologiczna niedokrwistość”

Układ krążenia ( 3 ) Ryzyko wystąpienia niewydolności krążenia w ciąży. Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i maksymalne obciążenie serca między 28 a 34 tygodniem ciąży Szczególnie duże ryzyko u kobiet z niewydolnością krążenia i wadami serca Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek objętości krwi

Układ moczowy ( 1 ) Wpływ hormonów na mięśniówkę układu moczowego: Estrogeny – przerost, Progesteron – zwiotczenie. Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu nerkowego na skutek niewydolności mechanizmów resorpcji zwrotnej Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu moczowego ( w tym bezobjawowa bakteriuria )

Układ moczowy ( 2 ) Wzrost przepływu przez nerki ( RPF ) o ok. 40 % Wzrost filtracji kłębkowej ( GFR ) – większa objętość moczu i zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych w wodzie ( spadek stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy ) Wzmożona resorbcja w kanalikach nerkowych ( większe wchłanianie zwrotne ) Spadek osmolarności moczu Wzrost retencji wody

Układ pokarmowy Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki pod wpływem progesteronu – zaparcia, zastoj żółci Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności, wymioty, ślinotok Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!

Układ oddechowy Wzrost pojemności wdechowej płuc o 10 – 20 % Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok.. 50 % Spadek objętości zalegającej Niezmieniona ilośc oddechów na minutę Zasadowica oddechowa

Czynność tarczycy ( 1 ) Wzrost całkowitego stężenia T3 i T4 Powiększenie tarczycy Wzrost stężenia TGB (globuliny transportującej tyroksynę ) – brak objawów nadczynności tarczycy Wzmożone wychwytywanie jodu Zwiększenie o 50 – 100 % jodu związanego z białkiem Stężenie TSH - norma

Czynność tarczycy (2) Prawidłowa czynność tarczycy jest bezwzględnym warunkiem dla prawidłowego rozwoju płodu ! Szczególnie niebezpieczna jest niedoczynność tarczycy ! Wywiad w kierunku przebytych chorób tarczycy Współpraca z endokrynologiem Suplementacja jodu ( 150 mcg )

Układ immunologiczny Spadek odporności typu komórkowego Spadek stężenia gamma - globulin

Układ krzepnięcia Zahamowanie fibrynolizy : wzrost stężenia plazminogenu i inhibitorów aktywacji; spadek aktywatorów aktywacji Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia – fibryunogenu, protrombiny, czynników VII, VIII, X, XII Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to mechanizm obronny przed przedwczesnym odklejeniem łożyska

Gospodarka węglowodanowa Poziomy glikemii na czczo są niższe niż przed ciążą ( transport glukozy do płodu ) Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży Stopniowy wzrost czynników hiperglikemizujących – ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych

Czynniki powodujące zmniejszenie skuteczności działania insuliny: hormony łożyskowe (estriol, progesteron, HPL) - antagoniści insuliny stały wzrost stężenia matczynego kortyzolu - antagonista insuliny enzymy łożyskowe - zwiększają rozkład matczynej insuliny

Hormony łożyskowe hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa (HCG), laktogen łożyskowy (HPL), tyreotropina łożyskowa (HCT) hormony steroidowe – estrogeny (E), progesteron (P)

HCG podstawa immunologicznych testów ciążowych szczyt wydzielania w I trymestrze (50-80 dni po OM) do 100 000 mj/ml utrzymuje czynność hormonalną ciałka żółtego

HPL stężenie we krwi matki – miarą stanu czynnościowego łożyska mobilizuje glukozę u matki (działanie przeciwinsulinowe) i WKT oraz reguluje przezłożyskowe przechodzenie WKT stałe stężenie w przebiegu ciąży, wynosi 100-700 ug na 1 g tkanki

Progesteron odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży” hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie macicy oraz częstotliwość i amplitudę skurczów wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania ciąży- od 40 ng/ml po I trymestrze do 160 ng/ml pod koniec ciąży

Estrogeny estron, estradiol, estriol- stały wzrost stężenia w surowicy matki najwięcej jest estradiolu pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie estradiolu 10-25 mg, estriolu 40-50 mg stężenia E w surowicy matki w czasie porodu nie wykazują istotnych zmian wpływ na wzrost mięśnia macicy zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość nerwową kom., nasilają czynność skurczową macicy

Pogorszenie przemiany materii: zmniejszona tolerancja węglowodanów zwiększone zapotrzebowanie na insulinę chwiejna przemiana materii - skłonność do kwasicy i śpiączki, paradoksalnie hipoglikemie i wstrząs hipoglikemiczny

Skóra Wzmożona pigmentacja Rozstępy ( mechaniczne rozciąganie, wpływ hormonów sterydowych na kolagen) Rozszrzenia naczyń

Układ nerwowy Labilność emocjonalna Wzrost aktywności ośrodkowego układu nerwowego Wzrost napięcia nerwu błędnego

Układ endokrynny Przysadka mózgowa Płat przedni – wzrost produkcji prolaktyny, zahamowanie produkcji FSH, LH i hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost produkcji ACTH Płat tylny – magazynowanie w jądrach nadwzrokowym i przykomorowym oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne wydzielanie oxytocyny w czasie porodu

Układ endokrynny Nadnercza Kora – wzrost produkcji kortyzolu ( hormonu stresu ), aldosteronu ( retencja Na, zrównoważona przez sodopędne działanie P ) Rdzeń – Stężenie adrenaliny i noradrenaliny ( wzrost wydzielania w czasie porodu ) Wzrost produkcji białek wiążacych glikokortykoidy

Ciąża fizjologiczna Prowadzenie ciąży – czuwanie nad prawidłowym przebiegiem i zapobieganie powikłaniom.

Rozpoznanie ciąży Ciążę rozpoznajemy na podstawie objawów pewnych tj. badania USG, wysłuchania tętna płodu, stwierdzenia ruchów i wyczucia części płodu w badaniu zewnętrznym Na podstawie objawów domyślnych (subiektywnych ) i prawdopodobnych – nie stawiamy rozpoznania !

Prawdopodobne objawy ciąży (zmiany w narządach płciowych): zatrzymanie miesiączki powiększenie i rozpulchnienie macicy powiększenie piersi zasinienie pochwy i przedsionka pochwy rozstępy ciążowe linia brunatna - pigmentacja linii środkowej brzucha i otoczek brodawek sutkowych

I wizyta Szczegółowy wywiad lekarski – nie tylko data OM i przebyte ciąże Badanie przedmiotowe – masa ciała, wzrost, pomiar RR, badanie internistyczne Badanie piersi Badanie ginekologiczne – prawdopodobne objawy ciąży, ew. stwierdzenie patologii już istniejących ( nadżerka, stan zapalny, mięśniaki macicy, zmiany w przydatkach )

Termin porodu: od 1 dnia OM (czas trwania ciąży 280 dni) Reguła Naegelego 1 dzień OM - 3 miesiące + 7 dni + rok (+/- X) od dnia poczęcia (266 dni) data koncepcji - 3 miesiące - 7 dni + rok =TP

Objawy wczesnej ciąży w badaniu ginekologicznym: objaw I Hegara - znaczny stopień rozpulchnienia w okolicy ujścia wewnętrznego objaw II Hegara - fałdowanie się przedniej ściany trzonu macicy objaw Piskacka - uwypuklenie się tej ściany trzonu, na której zagnieździło się jajo płodowe

Rozwój zarodka i płodu organogeneza - okres zarodkowy, czyli od 3 do końca 8 tygodnia rozwoju - z trzech listków zarodkowych rozwijają się typowe dla nich tkanki i narządy embriopatie rozwój płodu (fetogeneza) - okres płodowy, czyli od 9 tygodnia rozwoju ciąży do porodu – szybki wzrost organizmu oraz dojrzewanie narządów fetopatie

I wizyta Badania dodatkowe Grupa krwi + przeciwciała odpornościowe Morfologia Badanie ogólne moczu Glikemia na czczo WR Badanie w kierunku toxoplazmozy Cytologia Badanie USG Konsultacje specjalistów

I wizyta cd. Wyodrębnienie grupy pacjentek z tzw. ciążą wysokiego ryzyka Inne badania ( np. przeciwciała anty HIV, różyczka , cytomegalia, badanie czystości pochwy ) Promocja zachowań prozdrowotnych Wyjaśnianie wątpliwości Higiena pracy

Schemat kolejnych wizyt I przed 12 tygodniem ciąży 12 – 32 tydzień co 4 tygodnie 32 – 36 tydzień co 2 tygodnie Po 36 tygodniu – co 1 tydzień W terminie porodu i po – tzw. Intensywny nadzór położniczy

Badanie zewnętrzne badanie palpacyjne brzucha osłuchiwanie - słuchanie tętna płodu pomiar obwodu brzucha - na wys.pępka zewnętrzne badanie miednicy

Wysokość dna macicy Koniec 16 tyg.-1-2 palce nad spojeniem łonowym koniec 20 tyg.- 2-3 palce poniżej pępka koniec 24 tyg.- wysokość pępka koniec 28 tyg.- 2-3 palce powyżej pępka koniec 32 tyg.- połowa między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym w 36 tyg.- przylega do łuków żebrowych w 40 tyg.- 1-2 palce poniżej łuków

Pojęcia położnicze położenie - stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy ustawienie - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy ułożenie - stosunek części płodu względem siebie

Badanie palpacyjne brzucha - - pięć chwytów Leopolda 1 chwyt - wysokość dna, wiek ciąży, położenie płodu, jaka część płodu w dnie 2 chwyt - ustawienie i położenie płodu 3 chwyt - część przodująca płodu 4 chwyt - część przodująca płodu, stopień zstępowania główki do miednicy 5 chwyt (chwyt Zangemeistera) - ocena niewspółmierności porodowej

Zewnętrzne badanie miednicy - - 4 wymiary wymiar międzykolcowy -25-26 cm wymiar międzygrzebieniowy -28-29 cm wymiar międzykrętarzowy - 31-32 cm sprzężna zewnętrzna - 20 cm

Ocena szyjki macicy podczas ciąży Długość części pochwowej (3cm-0 pkt.; 0cm-3 pkt.) rozwarcie ujścia zewn.szyjki (zamknięte-0 pkt.; rozwarte>=2cm - 3 pkt.) konsystencja (twarda- 0 pkt.; miękka-3 pkt.) Łączna ocena > 3 pkt. oznacza zagrożenie porodem przedwczesnym

Ocena dojrzałości szyjki do porodu dług. części pochwowej konsystencja ustawienie ( skierowane zupełnie do tyłu, miernie do tyłu, w osi kanału rodnego) rozwarcie ujścia szyjki punkt prowadzący (2cm powyżej linii międzykolcowej, 1cm powyżej lub na jej wys., 2cm poniżej) Suma > 7 pkt. oznacza szyjkę dojrzałą.

Diagnostyka ocena czynności łożyska: kardiotokografia, amnioskopia, usg (skala dojrzałości Grannuma), pomiary przepływów (usg), stężenia hormonów łożyskowych ocena dojrzałości płuc płodu prenatalna diagnostyka wad genetycznych (metody biochemiczne, usg, amniopunkcja, biopsja kosmówki)

Kardiotokografia (KTG)(1) jednoczesny zapis częstotliwości serca płodu i skurczów macicy- nadzór płodu, w ciąży zaawansowanej i w czasie porodu cechy częstotliwości uderzeń serca płodu: podstawowa częstotliwość, zmienność częstotliwości, deceleracje, akceleracje

KTG&&&&& (2)- podstawowa częstotliwość średnia częstotliwość pomiędzy deceleracjami a akceleracjami / wartość średnia zarejestrowana w okresie 10 min.(zapis w uderzeniach/min) normokardia 110-150 u/min bradykardia: >=3 min zwolnienie podstawowej częstotliwości: umiarkowana (100-109), ciężka (<100) tachykardia: >=10 min zwiększenie częstotliwości: umiarkowana(151-160), średnio ciężka (161-180), ciężka (>180)

KTG (3) Zmiany w średnio długich odcinkach czasu Przejściowe zwiększenie się częstotliwości serca płodu o 15 u/min, trwające 15 s lub dłużej - akceleracje przemijające, zwolnienie czynności serca płodu, zależne od skurczów macicy - deceleracje (wczesne, późne, zmienne)

KTG (3) Zmiany w krótkich odcinkach czasu Fluktuacje - oscylacje, które wyróżnia określona amplituda i częstotliwość czynności serca płodu amplituda: podstawowa 10-25 u/min skacząca >25 u/min; zawężona 5-9 u/min; milcząca <5 u/min