Zakażenia HCV klinika, diagnoza, leczenie

Polska Grupa Ekspertów HCV Powstała 16 czerwca 2004 z inicjatywy: Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego Wsparcie Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Nadrzędnym dążeniem PGE HCV jest powstrzymanie narastającego problemu epidemicznego oraz stworzenie strategii optymalizacji opieki nad pacjentami zakażonymi wirusem HCV

Polska Grupa Ekspertów HCV PGE HCV tworzą: Prof. dr hab. med. Anna Boroń-Kaczmarska, Prof. dr hab. med. Janusz Cianciara, Prof. dr hab. med. Waldemar Halota, Prof. dr hab. med. Jacek Juszczyk, Dr hab. med. Piotr Małkowski, Dr hab. med. Małgorzata Pawłowska, Prof. dr hab. med. Krzysztof Simon, Prof. dr hab. med. Jerzy Socha, Dr med. Marek Woynarowski.

Białka niestrukturalne 3` UTR Struktura genomu HCV rodzina Flavivridae, rodzaj Hepacivirus (odkrycie 1989, testy diagnostyczne 1990) 5` UTR Białka strukturalne Białka niestrukturalne 3` UTR 3` C E1 E2 NS2 NS3 a b NS4 A B NS5A NS5B 5` 1 192 384 810 1027 747 1489 1658 1712 1973 2421 3011aa peptydaza sygnałowa NS3 proteinaza serynowa NS2-3 metaloproteinaza

Zakażenie HCV: podstawowe dane kliniczne ok. 80 proc. zakażeń jest bezobjawowych Zakażenie HCV najczęściej jest wykrywane „przypadkowo” U ok. 20 proc. zakażonych HCV po kilkunastu latach dochodzi do rozwoju marskości wątroby HCV jest wirusem karcynogennym (pierwotny rak wątroby)

Zakażenia poza zakładami służby zdrowia Jak przenosi się HCV? Przez uszkodzoną skórę, krew, rzadziej drogą seksualną i z matki na płód 20 proc. 80 proc. Zakażenia poza zakładami służby zdrowia Zakażenia w warunkach szpitalnych

Zakażenie HCV w warunkach szpitalnych Najczęściej do zakażenia dochodzi podczas „drobnych” zabiegów medycznych, np.: usuwanie znamion, zastrzyk, pobieranie krwi, zabiegi stomatologiczne. Prewencja: mycie rąk przez lekarzy i personel medyczny, sterylizacja narzędzi i urządzeń medycznych, używanie sprzętu jednorazowego użytku, opracowanie i przestrzeganie procedury zabiegów.

Zakażenie szpitalne  potransfuzyjne (n=654) iniekcje (281) zabiegi chirurgiczne z przetoczeniem krwi (88) zabiegi chirurgiczne bez przetoczeń krwi (201) przetoczenia krwi (20) bez kontaktów z jednostkami służby zdrowia (64) n=73 n=115 n=133 n=146 n=187 Pawłowska M.: 2002

Spodziewany wzrost zachorowań etiologii HCV od 1998 do 2008 cyt. za Mans M.: 2002

krwotok z żylaków przełyku wątrobowa encefalopatia HCV - „cicha epidemia” ostre zakażenie C ~ 80% pzw C 20%  20 lat marskość wątroby 1,1% /r 0,4% /r HCC krwotok z żylaków przełyku wątrobowa encefalopatia wodobrzusze 40% /r 68% /r 86% /r 11% /r zgon Buti i wsp. J.Hepatol. 2000

Modele progresji choroby włóknienie 1 2 3 4 Progresja szybka pośrednia wolna 5-10 lat 15-30 lat > 30 lat marskość HCC 3% /r niewyrównanie 5% - 10% /r zgon 2% - 5% /r Alberti, London 1998

Progresja włóknienia do S4 a wiek i czas zakażenia >50 wiek 1.00 31–40 41–50 0.75 Prawdopodobieństwo 21–30 0.50 <21 0.25 0.00 10 20 30 40 Czas trwania zakażenia (lata) Poynard et al. J Hepatol. 2001;34:730–739

Kryteria kwalifikacji do leczenia anty-HCV (+), HCV-RNA (+) pozawątrobowe manifestacje niezależnie od stopnia włóknienia wyrównana marskość wątroby koinfekcja HCV/HBV koinfekcja HCV/HIV Polski Konsens 2004 Motywowane oczekiwanie pacjenta

Obecny standard terapeutyczny zakażeń HCV Pegylowany interferon z rybawiryną Genotyp 1,4,5,6 – leczenie trwa 48 tygodni Genotyp 2,3 – leczenie trwa 24 tygodnie

Skuteczność leczenia SVR (%) 1989 1999 16% 0% 41% 10 20 30 40 50 60 6% Brak terapii 1989 1999 IFN A monoterapia 24 tyg. IFN A + Ryb 48 tyg. 16% 0% 41% Sources: 1) combined data from Poynard et al (1998) and McHutchison et al (1998) 2) Wong, et al, AASLD 2001 Abstract; 3) McHutchison et al, In Process, 4Q01 10 20 30 40 50 60 6% IFN A monoterapia 48 tyg 1995 61%* 2001 PEG-IFN + Ryb 48 tygodni * Under Weight-Based Dosing Regimen 70 72%*† † Under 80/80/80 Treatment Regimen

Wczesna diagnoza zakażeń HCV Badania wykazują, że na skuteczność terapii duży wpływ ma moment zdiagnozowania zakażenia HCV im krótszy czas od zakażenia wirusem, tym większe szanse skutecznej eliminacji HCV Wczesne wykrycie zakażenia HCV jest bardzo ważne dla zwiększenia skuteczności terapii

Znaczenie wczesnej diagnozy zakażeń HCV Źródło: Raport na podstawie danych przedstawionych podczas 39. dorocznego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Badań Wątroby (EASL), 14-18 kwietnia 2004, Berlin

Skuteczność terapii Skuteczność terapii osiąga do 72 proc. u pacjentów adherentnych Wczesne rozpoczęcie leczenia znacznie zwiększa jego skuteczność Obowiązkiem lekarzy jest jak najwcześniejsze wykrycie zakażenia oraz skierowanie pacjenta do ośrodka specjalistycznego

Jak wykryć zakażenie wirusem HCV? Pierwszy sygnał – podejrzenie zakażenia wirusem aktywność enzymów wątrobowych (AspAT i AlAT) powyżej normy lub powiększenie wątroby pacjent z grupy ryzyka Jeżeli pacjent: Miał przetoczoną krew przed 1992 rokiem Był wielokrotnie hospitalizowany Przyjmował leki w zastrzykach lub miał pobieraną krew Miał „drobne” zabiegi chirurgiczne Nosi kolczyki Jest wytatuowany Stosował/stosuje dożylne środki narkotyczne powinien mieć wykonane badanie w kierunku anty-HCV

Jak wykryć zakażenie wirusem HCV? Objawy Długotrwałe zmęczenie Apatia Nadmierna senność Stany depresyjne Objawy „grypopodobne” Bóle stawów, kości, mięśni, stany podgorączkowe Zaburzenia dyspeptyczne Niestrawność, wzdęcia, nudności, wymioty Powiększona wątroba lub śledziona

Podejrzenie zakażenia – co dalej? Oznaczenie anty-HCV test przesiewowy przeprowadzony nie wcześniej niż po 4 tygodniach od potencjalnego momentu zakażenia pozytywny wynik testu oznacza jedynie wykrycie przeciwciał anty-HCV, nie może być wyłączną podstawą rozpoznania zakażenia Oznaczenie HCV-RNA test potwierdzający replikację wirusa Jeżeli test anty-HCV jest dodatni konieczne jest skierowanie pacjenta do poradni chorób wątroby na dodatkowe badania

Wnioski Zakażenia HCV stanowią poważny problem zdrowotny w Polsce. Liczba chorych na marskość wątroby będzie systematycznie wzrastać. Skuteczność leczenia tych chorób uległa znacznej poprawie. O randze tych chorób decydować będzie lekarz pierwszego kontaktu, gdyż od niego najczęściej zależy rozpoznanie zakażenia i skierowanie pacjenta do ośrodka referencyjnego.