Bóle głowy i guzy mózgu. Dorota Kozera

O czym będziemy mówić? Bóle głowy: Pierwotne: Migrena Napięciowy ból głowy Klasterowy ból głowy Neuralgia n. V Wtórne: Urazy głowy Krwotok wewnątrzczaszkowy, podpajęczynówkowy Zapal. wielkokom. tętnic ZOMR Guzy mózgu Guzy mózgu: Guzy nerwów czaszkowych Guzy opon mózgowo-rdzeniowych Glejaki Guzy okolicy szyszynki Guzy przysadki Guzy wieku dziecięcego i wrodzone Chłoniaki Ośrodkowy układ jako miejsce przerzutów nowotworowych

BÓLE GŁOWY

Migrena Obecność uporczywych i nawracających bólów głowy (głównie po jednej stronie). W PL choruje 10% ludzi, k>m. Przyczyna- ? (dużą rolę odgrywa komponenta naczyniowa, również czynniki metaboliczne i genetyczne). Skurcz naczyniowy w obrębie tętnicy szyjnej  rozkurcz i pojawienie się objawów bólowych. Napady migreny mogą być prowokowane przez wiele czynników: - warunki pogodowe - stres, odprężenie - pożywienie (np. czekolada, wino, sery) - leki (np. doustne środki antykoncepcyjne) - alkohol, kofeina - światło, hałas

Dziecięce zespoły okresowe cykliczne wymioty migrena brzuszna Migrena bez aury (najczęstsza)- trwa 4-72 h, napadowi towarzyszy średni ból o charakterze pulsującym nasilający się podczas aktywności fizycznej, nudności, wymioty, światłowstręt, wrażliwość na dźwięki. Migrena z aurą- objawy nasilają się w ciągu kilku min, trwają do 1h. Objawy: ruchoma i migocza plamka w środku pola widzenia, zaburzenia mowy, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia ruchu. Dziecięce zespoły okresowe cykliczne wymioty migrena brzuszna łagodne napadowe dziecięce zawroty głowy Migrena siatkówkowa (mroczki, zaniewidzenia) Powikłania migreny migrena przewlekła (napady migreny występują przez przynajmniej 15 dni w ciągu jednego miesiąca przez okres ostatnich 3 miesięcy) stan migrenowy (napad > 72 h) przedłużona aura bez zawału mózgu (obecność objawów neurologicznych, prawidłowe badania neurooborazowe) migrenowy zawał mózgu (obecność objawów neurologicznych, w badaniach neuroobrazowych cechy udaru niedokrwiennego mózgu) drgawki aktywowane migreną Migrena prawdopodobna

Diagnostyka migreny: Objawy kliniczne Spełnianie określonych dla migreny kryteriów Bad. ogólne oraz neurologiczne. Zwykle w czasie napadu oraz pomiędzy nimi wyniki badań są prawidłowe.

Leczenie migreny Doraźnie  tryptany (sumatriptan), alkaloidy sporyszu tj. dihydroergotamina, opioidy (tramadol), NLPZ (kwas acetylosalicylowy), p/wymiotne (metoklopramid) i neuroleptyki. Profilaktyka  leki p/depresyjne (amitryptylina), beta-blokery (propranolol), blokery kanału wapniowego (flunaryzyna), antagoniści r. serotoninowych, leki p/padaczkowe (kwas walproinowy), NLPZ.

Napięciowy ból głowy Samoistnie powstający obustronny ból. Najczęściej występujący ból głowy, k>m Przyczyna ? Czynniki wywołujące: - stres, lęk - alkohol, palenie papierosów - zmiany warunków pogodowych - głód

Napady- kilka h  kilka dni. Ból- obustronny, trudny do zlokalizowania, o średnim nasileniu, rozpierający lub ściskający. Pojawia się wzrost napięcia i wrażliwości na dotyk mięśni głowy. Aktywność fizyczna nie wpływa na nasilenie bólu.

Diagnostyka: Bad. ogólne i neurologiczne ( brak odchyleń). Leczenie : Doraźnie  NLPZ (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen), paracetamol. Częste napady bólu  antydepresanty (amitryptylina), leki przeciwlękowe (benzodiazepiny).

Klasterowy ból głowy Powtarzające napady samoistnego, jednostronnego bólu głowy o dość silnym nasileniu. Występuje sporadycznie, gł. po 20.-30. rż. k<m (1:9). Przyczyna ? (podwzgórze). Czynniki: - alkohol spożyty nawet w niewielkich ilościach - leki (np. nitrogliceryna) - sen

Klasterowy ból głowy- zgrupowane napady bólu. Charakter palący, kłujący. Czas trwania jednego napadu 15-180 min (średnio 60min.) W ciągu jednego dnia nawet do 8 napadów bólu głowy. Ból- b. silny, jednostronny zlokalizowany gł. w okolicy gałki ocznej, płata czołowego, skroniowego, karku i szyi. Objawy dodatkowe: łzawienie z oka, przekrwienie spojówek, nieżyt nosa, obrzęk powiek, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy oka, zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu, wzmożona potliwość i zaczerwienienie skóry twarzy po stronie bólu, pobudzenie, nadmierna ruchliwość. Napady bólu często występują w nocy podczas snu, często o tej samej porze dnia. Jest to choroba przewlekła przebiegająca z okresami remisji mogącymi trwać nawet przez wiele lat.

Diagnostyka: Bad. ogólne i neurologiczne ( brak nieprawidłowości). W czasie napadów bólu występować może osłabienie odruchu rogówkowego. Leczenie: Doraźnie trypatny s.c. (sumatriptan), wdychanie czystego tlenu, deksametazon, Profilaktyka: kwas walproinowy, werapamil, ergotamina, GKS.

Neuralgia (nerwoból) nerwu trójdzielnego Najczęstszy nerwoból w obrębie twarzy. Napady krótkotrwałego bólu ograniczone do miejsca zaopatrywanego przez gałęzie nerwu trójdzielnego występujące jednostronnie. N. V unerwia m.in. spojówkę, błonę śluzową nosa, język, skórę twarzy oraz mięśnie żwacze. Częściej po 40. rż. Główne przyczyny: stan zapalny wokół nerwu, uraz, zmiany uciskowe, zaburzenie ukrwienia nerwu trójdzielnego, trudna do ustalenia.

Gwałtowne napady kłującego lub piekącego bólu, o krótkim czasie trwania (poniżej 2 min.) i dużym nasileniu. Najczęściej w obrębie n. szczękowego i żuchwowego. W ciągu dnia- kilka napadów bólowych. Czynniki wyzwalające: mycie lub dotyk twarzy, golenie, rozmowa, jedzenie, powiew wiatru, zmiana temperatury otoczenia a nawet hałas. Objawy w postaci grymasów twarzy (skurcz mięśni twarzy).

Diagnostyka: Charakterystyczny ból, czynniki wyzwalające objawy, braku odchyleń w badaniu neurologicznym, za wyjątkiem bolesności w punktach wyjścia gałęzi skórnych nerwu trójdzielnego. Leczenie: Karbamazepina, rzadziej fenytoina, klonazepam, kwas walproinowy, leki p/padaczkowe (lamotrygina, gabapentyna), baklofen oraz wspomagająco witaminy z grupy B. Przewlekły ból  TLDP W przypadku nieskutecznej farmakoterapii rozważyć blokadę lub uszkodzenie gałęzi nerwu trójdzielnego, zabieg neurochirurgiczny. Leczenie przyczynowe obejmuje odbarczenie uciśniętego nerwu.

GUZY MÓZGU

Objawy kliniczne guza mózgu postępują stopniowo w ciągu tygodni lub lat (zależność od stopnia złośliwości). Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego  ból głowy, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Przemieszczenie tk. mózgowej  wymioty, zaburzenia świadomości, rozszerzenie źrenic.

Płat czołowy: Osłabienie funkcjonowania: mięśni twarzy, kończyn górnych i dolnych po stronie przeciwnej Afazja Zmiany osobowości: utrata zahamowań, brak inicjatywy, zachowania antysocjalne, zaburzenia intelektualne

Płat ciemieniowy: Zaburzenia czucia (lokalizacja dotyku, odróżnianie dwóch punktów, astereognozja, ruch bierny) Uszkodzenie pola wzrokowego  niedowidzenie jednoimienne w kwadrancie dolnym Agrafia, akalkulia Apraksja ubierania się

Płat skroniowy: Afazja odbiorcza Uszkodzenie pola wzrokowego  niedowidzenie jednoimienne kwadrantu górnego Uszkodzenie nerwów I-VI, ucisk zatoki jamistej

Płat potyliczny: Ubytek pola widzenia  niedowidzenie połowicze jednoimienne

Ciało modzelowate Zespół rozłączenia Apraksja Aleksja

Śródmózgowie: Uszkodzenie nerwów III-XII Objawy uszkodzenia dróg ruchowych i czuciowych Zaburzenia świadomości Drżenie Upośledzenie ruchów gałek ocznych Nieprawidłowa reakcja źrenic Wymioty, czkawka

Móżdżek: Chód na szerokiej podstawie Drżenie zamiarowe Dysmetria Dyzartria Oczopląs

Diagnostyka guzów mózgu RTG głowy (np. zwapnienia, ogniska osteolityczne) CT HRCT (guzy przysadki, okolicy oczodołowej, dołu tylnego) MR Angio-CT, Angio-MR PMR Badania hormonalne Biopsja guza (otwarta, stereotaktyczna) Markery nowotworowe (alfa-fetoproteina, gonadotropnia kosmówkowa, CEA) RTG kl.p., USG j. brzusznej, mammografia

Guzy nerwów czaszkowych (nerwiaki) Dobrze odgraniczone guzy otoczone torebką łącznotkankową. Choroba dotyczy najczęściej nerwu słuchowego, trójdzielnego (rzadziej twarzowego, językowo-gadłowego, błędnego i podjęzykowego).

Nerwiak nerwu słuchowego Zmiana łagodna powstająca z osłonki nerwu, głównie gałęzi przedsionkowej. Rozrost guza jest powolny i odbywa się w przewodzie słuchowym wewnętrznym oraz w okolicy kąta mostowo-móżdżkowego powodując przemieszczenie struktur tj. most, móżdżek, nerwy czaszkowe.

Involution of vestibular schwannoma (VS) after gamma knife treatment with 13 Gy peripheral dose. 1- MRI scan of right VS at presentation. 2- Enlarged tumor at the time of radiosurgery. (Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie nerwiaków Mikrochirurgiczne usunięcie guza. Wyniki pooperacyjne są zadawalające i zależą od rozmiarów guza.

Oponiaki (meningioma) Zmiany łagodne powstające z ziarnistości opony pajęczej. Lokalizacja: w okolicy sierpa mózgu, okolicy kości klinowej i siodła tureckiego. Częściej u kobiet niż mężczyzn, 40-60. rż. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia oponiaka: napromieniowanie, stymulacja hormonalna estrogenem i progesteronem, podłoże genetyczne oraz wirusowe.

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie oponiaków Operacyjne usunięcie guza może prowadzić do całkowitego wyzdrowienia, szczególnie w przypadkach oponiaków zlokalizowanych na wypukłościach półkul. Guz zostaje usunięty w całości lub stosowane jest częściowe usunięcie guza. Dodatkowo usuwana jest opona twarda, co zmniejsza ryzyko nawrotu oponiaka. W niektórych przypadkach zabieg poprzedzany jest embolizacją (zamykanie światła naczyń zaopatrujących guz). Leczenie uzupełniające: radio- i chemioterapia.

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Glejaki (glioma) Najczęściej występujące guzy mózgu. Powstają z komórek neurogleju pełniącego funkcję pomocniczą (odżywcze i podporowe) dla komórek nerwowych. Do glejaków zaliczane są: gwiaździaki skąpodrzewiaki wyściółczaki

Gwiaździaki (astrocytoma) Stanowią większość glejaków. Występują częściej u mężczyzn niż kobiet (2:1), średnio po 40. rż. Można je podzielić na kilka typów: gwiaździak wielopostaciowy, anaplastyczny, rozlany z odmianą włókienkową, protoplazmatyczną i gemistocytarną będące guzami złośliwymi gwiaździak włosowatokomórkowy

Gwiaździak włosowatokomórkowy to łagodny guz, bez tendencji do przemiany złośliwej. Typowe umiejscowienie: nerw wzrokowy, pień mózgu i móżdżek. Rokowanie w jego przypadku jest bardzo pomyślne. Gwiaździak włókienkowy (II st.) występuje zwykle w istocie białej półkul mózgowych. Szczyt zachorowania to 20.-30. rż. Gwiaździak anaplastyczny (III st.) jest złośliwym guzem naciekającym tkankę mózgową (progresja w glejaka wielopostaciowego). Glejak wielopostaciowy (glioblastoma) (IV st.) jest najzłośliwszym spośród glejaków. Może wystąpić w każdym wieku. Zwykle lokalizuje się w istocie białej półkul mózgowych, u dzieci w pniu mózgu. Źle rokuje! (Kernhonan I-IV)

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie gwiaździaków Leczenie objawowe: obniżanie ciśnienia śródczaszkowego. W przypadkach, gdy usunięcie guza nie wywoła utraty pewnych funkcji przez chorego wykonuje się zabieg kraniotomii. Zabieg jest utrudniony w przypadku gwiaździaków złośliwych naciekającyvh otaczającą tkankę mózgową (trudno ustalić odpowiedni margines resekcji). Pomocniczo stosowana jest radioterapia (szczególnie st. III-IV) oraz chemioterapia (np. Temozolamid). Wciąż wprowadzane są nowe metody leczenia opierające się np. na terapii genowej.

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Skąpodrzewiaki (oligodendroglioma) Złośliwe guzy charakteryzujące się powolnym wzrostem. Rzadko występują u dzieci, przeważnie rozpoznawane są u mężczyzn w średnim wieku (40. rż.). Głównie płaty czołowe. Sporadycznie ść. Komór  rozsiew drogą PMR. Podział: niskiego st., anaplastyczne.

Leczenie skąpowodrzewiaków Niska złośliwość guza i odpowiednie leczenie objawowe  stała obserwacja. W przypadku postępu choroby nowotworowej  chirurgiczne usunięcie guza, chemioterapia i radioterapia. Skąpodrzewiaki cechują się dobrą odpowiedzią szczególnie na chemioterapię (np. winkrystyna, prokarbazyna, CCNU-lomustyna). Możliwość nawrotu choroby (często po 5 latach)  systematyczne badania kontrolne. Po skutecznym leczeniu 5-letnie przeżycie wynosi 50-70%.

Wyściółczak (ependymoma) Nowotwory wywodzące się z wyściółki (ependymy) komór i kanału środkowego rdzenia kręgowego rozpoznawanym głównie u młodych dorosłych i dzieci. Leczenie: neurochirurgiczne usunięcie guza, uzupełniająco: radioterapia, w niektórych przypadkach chemioterapia.

Guzy okolicy szyszynki Nowotwory okolicy szyszynki stanowią 0,5-1 % wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych. Dzielą się na trzy grupy: nowotwory miąższu szyszynki (szyszyniak- pinealocytoma, szyszyniak zarodkowy- pineoblastoma) nowotwory z komórek rozrodczych (zarodczak) nowotwory o zróżnicowanym pochodzeniu (glejaki, oponiaki, przerzuty)

Guzy z komórek szyszynki Wywodzą się z pinealocytów. Są to: pineoblastoma i dobrze zróżnicowany pinealocytoma. Charakteryzują się występowaniem głównie u osób młodych przed 40. rż. i dobrą odpowiedzią na radioterapię.

Pineoblastoma (Źródło: A. J. Moore, D. W Pineoblastoma (Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie guzów z komórek szyszynki Głównie chirurgiczne. Około 30% łagodnych zmian udaje się wyleczyć tylko operacyjnie. Leczeniem uzupełniające: radio-, chemioterapia (cysplastyna, winblastyna, bleomycyna).

Guzy przysadki (gruczolaki) Łagodne nowotwory powstające z komórek płata gruczołowego. W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do przemiany złośliwej w raka przysadki. Stanowią 10% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych. Występują częściej u osób po 40. rż. Gruczolaki ze względu na wielkość dzieli się na: makrogruczolaki (średnica powyżej 1cm) mikrogruczolaki (średnica poniżej 1cm). Ze względu na poziom wydzielania hormonów: gruczolaki czynne hormonalnie (PRL, GH i ACTH) występujące znacznie rzadziej nieczynnie hormonalnie

A large pituitary tumor compressing surrounding structures. (Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie guzów przysadki Zabieg chirurgiczny: usunięcie guza przez zatokę klinową lub kraniotomię. Leczenie uzupełniające: radioterapia. Leczenie farmakologiczne: agoniści dopaminy tj. bromokryptyna, karbegolid, które skutecznie hamują wydzielanie prolaktyny przez gruczolaka (prolactinoma) i powodują jego obkurczanie. Mikrogruczolaki bezobjawowe nie wymagają interwencji.

Guzy wieku dziecięcego U dzieci i młodych dorosłych najczęstsze guzy ośrodkowego układu nerwowego to: gwiaździaki rdzeniaki czaszkogardlaki wyściółczaki guzy splotu naczyniówkowego potworniaki

Rdzeniak Najczęściej w dzieciństwie około 5. rż. Powstają w robaku móżdżku, szerzą się do komory czwartej. B. złośliwe! Szerzą się drogą PMR Leczenie: operacyjne, radio-, chemioterapia Przeżycie 5-letnie  50-85%.

Czaszkodarglak Wrodzony łagodny nowotwór nabłonkowy powstający z pozostałości tkanki zarodkowej zlokalizowany w okolicach komory trzeciej mózgu. W połowie przypadków występuje u dzieci pomiędzy 5. a 15. rż. Guz przybiera kształt niewielkiej litej lub torbielowatej zmiany albo dużej torbieli wypełnionej płynem.

Chłoniaki Nowotwory wywodzące się z komórek limfoidalnych, najczęściej limfocytów B. Zwykle zajmują wtórnie OUN i lokalizują w obrębie opon miękkich, opony twardej, tkanki śródmiąższowej mózgu, korzeni nerwowych.

(Źródło: A. J. Moore, D.W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice.)

Leczenie chłoniaków Leczenie objawowe  zmniejszenie obrzęku mózgu. Radio- i chemioterapia (są chemiowrażliwe). Leczenie neurochirurgiczne nie przynosi większych efektów zwłaszcza, gdy guzy występują obustronnie i naciekają tkankę mózgową. Skojarzenie chemioterapeutyków wydłuża okres przeżycia do 3-4 lat. Ryzyko nawrotu choroby.

OUN- miejsce przerzutów nowotworowych W OUN dwa razy częściej stwierdzane są zmiany przerzutowe niż pierwotne guzy mózgu. Szacuje się, iż występują one u około 35% chorych z nowotworami narządowymi. Ryzyko wystąpienia zmiany wtórnej w mózgu zależy głównie od typu histologicznego guza pierwotnego.

Guzy pierwotne dające przerzuty do OUN: czerniak (46%) rak płuc rak piersi białaczka rzadziej: rak prostaty, rak przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego.

Różnicowanie: Uraz: krwiak, stłuczenie Zakażenie: ropień, gruźliczak, sarkoidoza, zapalenie mózgu Zmiany naczyniowe: krwiak, tętniak, malformacje tętniczo-żylna, obszar niedokrwienia z obrzękiem Torbiele: pasożytnicza

Dziękuje za uwagę!

Literatura: Lewis P. Rowland, red. wyd. pol. H. Kwieciński, A. M. Kamińska: Neurologia Merritta. A. Szczeklik: Choroby wewnętrzne, Tom2. A. J. Moore, D. W. Newell: Neurosurgery Principles and Practice K. W. Lindsay, I. Bone: Neurology and Neurosurgery Illustrated.