DOKUMENTACJA MEDYCZNA

Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń.

Co musi zawierać dokumentacja medyczna? nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, datę sporządzenia

Podział dokumentacji medycznej Zbiorcza Wewnętrzna Zewnętrzna Indywidualna

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna Skierowania do szpitala Skierowania na badania Zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie Karta przebiegu ciąży Karta informacyjna leczenia szpitalnego

Każdy pacjent musi : Złożyć oświadczenie o upoważnienie do uzyskiwania informacji nt stanu zdrowia Udostępnianiu dokumentacji Wyrażeniu zgody na badania i zabieg lub objęcie opieką

Dokumentacja zbiorcza wewnętrzna Ks. Główna przyjęć i wypisów Ks. odmów Listy oczekujących Ks. chorych oddziału Ks. raportów, zabiegów, bloków operacyjnych Ks. pracowni diagnostycznych

Cechy dokumentacji Dokumentacja musi być prowadzona w sposób czytelny !! Wpisy do dokumentacji sporządzane są chronologicznie Pod każdym z wpisów musi znajdować się podpis osoby wprowadzającej wpis Błąd musi zostać skreślony, nie wymazany a pod nim znaleźć się musi podpis osoby poprawiającej i data poprawki

DOKUMENTACJA W FORMIE ELEKTORNICZNEJ

Zawsze musi być prowadzona równolegle dokumentacja papierowa Musi być zapewnione bezpieczeństwo dokumentacji przed zniszczeniem Musi być zachowana integralność i wiarygodność Musi być zapewniony stały dostęp Musi być umożliwiony eksport dokumentacji

Za bezpieczeństwo dokumentacji medycznej odpowiada DYREKTOR PLACÓWKI.

DOSTĘP DO DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ sam pacjent, osoba upoważniona przez niego lub jego przedstawiciel ustawowy, inna placówka medyczna (lekarz) w celu zapewnienia ciągłości leczenia, sądy, prokurator, rzecznik odpowiedzialności zawodowej, organy rentowe oraz zespoły orzekające o stopniu niepełnosprawności, ZUS. szkoły, uczelnie wyższe, placówki szkolące ( z zastrzeżeniem o braku danych osobowych pacjenta w dokumentacji)

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) to system umożliwiającycy natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy od 1 stycznia 2013 r. wystarczy, podać w rejestracji swój numer PESEL i potwierdzić swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów: dowodem osobistym, paszportem albo prawem jazdy, a w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. roku życia - aktualną legitymacja szkolną.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Informacje zgromadzone w systemie eWUŚ są aktualizowane codziennie wg danych otrzymywanych m.in. z ZUS i KRUS i przedstawiają stan uprawnień pacjenta w dniu, w którym dokonano sprawdzenia. Korzystanie z systemu eWUŚ jest zalecanym sposobem potwierdzania uprawnień pacjentów do świadczeń finansowanych przez NFZ.

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ Korzystanie przez świadczeniodawców z systemu elektronicznej weryfikacji uprawnień pacjentów jest możliwe dopiero po zaakceptowaniu regulaminu korzystania z eWUŚ i zobowiązaniu się świadczeniodawcy do przestrzegania przepisów ustawy o ochronie danych i zasad poufności i tajemnicy danych. Weryfikacją wniosków i wydawaniem upoważnień zajmują się oddziały wojewódzkie NFZ

Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców e WUŚ W PRZYPADKU ODMOWY Zielony ekran w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz potwierdza prawo pacjenta o numerze PESEL przekazanym przez świadczeniodawcę do świadczeń finansowanych przez NFZ. Czerwony ekran w systemie eWUŚ oznacza, że Fundusz nie potwierdza prawa do świadczeń osoby o numerze PESEL wpisanym przez świadczeniodawcę, nie musi to jednak oznaczać, że osoba ta nie ma uprawnień.

e WUŚ Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców Jeżeli w systemie eWUŚ znajdzie się informacja że NFZ nie potwierdza prawa do świadczeń (czerwony ekran): Należy poinformować o tym fakcie pacjenta. Jeżeli pacjent stwierdzi, że ma prawo do świadczeń, może je potwierdzić poprzez: -przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń -złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń po potwierdzeniu jego tożsamości (okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej w przypadku osoby, która nie ukończyła 18. roku życia). Jeśli pacjent pokaże dokument lub złoży oświadczenie, świadczeniodawca otrzyma refundację udzielonego świadczenia w ramach posiadanej umowy.

ARCHIWIZACJA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

JAK UZYSKAĆ DOSTĘP DO DOKUMENTACJI? Złożyć wniosek pisemny do kierownika szpitala (przychodni), który ma 30 dni na rozpatrzenie wniosku, Dokumentację można przejrzeć na miejscu, np. w szpitalu lub też wykonać jej kopię, za którą trzeba zapłacić. Szpital musi wystawić pokwitowanie za opłatę za wykonanie odpisu z dokumentacji.