RAK PŁUCA

KLASYFIKACJA: 1) Raki niedrobnokomórkowe (80%) a) płaskonabłonkowy b) gruczołowy c) wielkokomórkowy 2) Rak drobnokomórkowy (20%) 3) Rzadkie nowotwory nabłonkowe płuc: rak gruczołowo- płaskonabłonkowy, raki pleomorficzne, gruczolak oskrzela rakowiak

EPIDEMIOLOGIA: rak płuca stanowi 90% wszystkich nowotworów płuc, najczęstszy nowotwór złośliwy na świecie, w Polsce powoduje 1/3 wszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn, 11 % u kobiet, średni wiek zachorowania to 60 r. ż.

CZYNNIKI RYZYKA: nikotynizm czynny (90%) bierne palenie tytoniu narażenie na związki chemiczne i czynniki fizyczne: radon, azbest, chrom, nikiel, przemysłowe zanieczyszczenia powietrza, metale ciężkie, promieniowanie jonizujące predyspozycje genetyczne

PRZEBIEG NATURALNY: Rak płaskonabłonkowy płuca stanowi 40 % wszystkich pierwotnych nowotworów płuca lokalizacja: najczęściej duże oskrzela (radiologicznie- obraz guza przywnękowego) M > K silnie związany z narażeniem na dym tytoniowy stosunkowo wolny rozwój przerzuty drogą chłonną i krwionośną

PRZEBIEG NATURALNY: Gruczolakorak stanowi 30 % pierwotnych nowotworów płuc lokalizacja: najczęściej drobne drogi oddechowe (obwodowe części płuc), częste naciekanie opłucnej K> M mniejszy niż w przypadku raka płaskonabłonkowego związek z narażeniem na dym tytoniowy rozwój powolny- jednakże bogate unaczynienie predysponuje do szybkiego tworzenia odległych przerzutów

PRZEBIEG NATURALNY: Rak wielkokomórkowy stanowi 10 % pierwotnych nowotworów płuc lokalizacja: duże lub średnie oskrzela (czasem obwodowo) szybki wzrost– przerzuty do okolicznych węzłów oraz odległe

PRZEBIEG NATURALNY: Rak drobnokomórkowy stanowi 20 % pierwotnych nowotworów płuc lokalizacja: duże oskrzela, przywnękowe części płuc (zwykle towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych wnękowych i śródpiersiowych) szczególnie związany z paleniem tytoniu agresywny szybki wzrost- wczesny rozsiew do węzłów chłonnych i odległych narządów: wątroba, kości, szpik kostny, o.u.n., skóra, tkanki miękkie częste występowanie objawów paranowotworowych

OBJAWY PODMIOTOWE 1.Związane z miejscowym wzrostem: kaszel (zmiana charakteru kaszlu u palaczy) duszność ból w klatce piersiowej krwioplucie nawracające zapalenie płuc Objawy szerzenia na przyległe narządy: - zespół żyły gł. górnej - ból opłucnowy - ból barku i zespół Hornera - arytmie - chrypka

OBJAWY PODMIOTOWE 2. Związane z przerzutami odległymi: kości: bóle kości, złamania patologiczne ośrodkowy układ nerwowy: bóle głowy, objawy ogniskowe( np. napady drgawek, zaburzenia równowagi itd.), zmiana zachowania, zaburzenia osobowości wątroba: bóle w nadbrzuszu, nudności, żółtaczka

OBJAWY PODMIOTOWE 3. Zespoły paranowotworowe: zespół Cushinga hiperkalcemia neuropatie obwodowe encefalopatie rogowacenie brunatne toczeń rumieniowaty układowy twardzina układowa palce pałeczkowate wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia niedokrwistość zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

OBJAWY PRZEDMIOTOWE cechy nacieku, niedodmy lub płynu w jamie opłucnej (asymetria szmeru oddechowego, odgłosu opukowego) cechy naciekania mięśnia sercowego czy obecności płynu w worku osierdziowym (osłabienie tonów serca, arytmia) cechy przerzutów odległych( powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie narządów miąższowych, objawy ze strony o.u.n., neuropatie obwodowe, bolesność uciskowa kości itd.)

Ocena stanu sprawności: SKALA SPRAWNOŚCI wg ZUBRODA STOPIEŃ SPRAWNOŚCI DEFINICJA prawidłowa sprawność, zdolność wykonywania normalnych czynności bez ograniczeń 1 obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i zdolność wykonywania lekkiej pracy 2 zdolność do wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, konieczność spędzania w łóżku mniej niż pół dnia 3 ograniczona zdolność do wykonywania czynności osobistych, konieczność spędzania w łóżku więcej niż połowy dnia 4 konieczność spędzania w łóżku całego dnia, konieczność stałej opieki z powodu choroby 5 (?) zgon

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH: A. Badania obrazowe: RTG klatki piersiowej: - guz w miąższu płucnym niedodma powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śródpiersiowych płyn w jamie opłucnej uniesienie przepony (porażenie) zmiany w kościach wskazujące na bezpośrednie naciekanie lub przerzuty

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH: A. Badania obrazowe: 2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej: - ocena ogniska pierwotnego oraz przerzutów do węzłów chłonnych (ograniczenia: trudność w rozpoznaniu niewielkich nacieków śródpiersia, ściany klatki piersiowej; ognisk nowotworowych w niedodmowym miąższu płuca; ocena węzłów chłonnych śródpiersia tylko na podstawie ich wielkości ( > 1cm)- podejrzenie przerzutu) 3. MR: - czułość i swoistość nowotworze płuca nie przewyższa KT - przydatność w lokalizacji guza np. w sąsiedztwie lub w obrębie kręgosłupa

Guz płuca w badaniu KT

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH: A. Badania obrazowe: 4. PET: - pozwala wykryć ogniska nowotworu w obrębie niedodmy, niewielkie przerzuty w węzłach chłonnych jak i poza klatką piersiową(w przypadku badania całego ciała) - umożliwia optymalną kwalifikację chorego do leczenia operacyjnego, w przypadku radioterapii(łącznie z KT) pozwala wyznaczyć obszar napromieniania - mało dostępne w Polsce- badaniem uzupełniającym ocenę węzłów chłonnych śródpiersia jest mediastinoskopia

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH: B. Badania morfologiczne: 1. Badanie cytologiczne plwociny 2. Badanie płynu z jamy opłucnej 3. Bronchoskopia, bronchofiberoskopia( ocena makroskopowa+ pobranie wycinków, pobranie popłuczyn) 4. Biopsja przezskórna (pod kontrolą KT) 5. Inne: mediastinoskopia, mediastinotomia, wideotorakoskopia, biopsja obwodowych węzłów chłonnych, torakotomia

NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIACH POMOCNICZYCH: C. Badania laboratoryjne: Morfologia z rozmazem, badanie ogólne moczu, badania biochemiczne służące ocenie wydolności nerek i wątroby Markery nowotworowe: antygen rakowo- zarodkowy (CEA)- wszystkie odmiany raka fragment CK 19 cytokeratyny (CYFRA 21.1)- rak płaskonabłonkowy swoista enolaza neuronowa (NSE)- rak drobnokomórkowy

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE: Guzy obwodowe: guzy łagodne gruźlica pojedyncze ogniska przerzutowe 2. Powiększone węzły chłonne śródpiersiowe: nowotwory układu chłonnego (ziarnica złośliwa, chłoniak nieziarniczy )

Ocena zaawansowania: RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY klasyfikacja cTNM (tumor, nodes, metastases) - zaawansowanie ustalone metodami nieinwazyjnymi klasyfikacja pTNM- zaawansowanie ustalone na podstawie doszczętnego zabiegu operacyjnego ocena stopnia złosliwości na podstawie badania histopatologicznego- G(grade)

Ocena stopnia zaawansowania: RAK DROBNOKOMÓRKOWY Kwalifikacja dwustopniowa: postać ograniczona (LD- limited disease)- obejmuje nowotwór nieprzekraczający jednej połowy klatki piersiowej, z możliwością zajęcia węzłów chłonnych wnękowych po stronie zmiany oraz węzłów chłonnych śródpiersiowych i nadobojczykowych po obu stronach, a także możliwą obecnością wysięku w jamie opłucnej po stronie guza postać rozsiana (ED- extensive disease)- ogniska nowotworu poza obszarem LD

LECZENIE: Niedrobnokomórkowy rak płuca 1.Leczenie operacyjne: wczesne stadia nowotworu (I, II, IIIA- często o granicznej resekcyjności)- guzy każdej wielkości naciekające ścianę klatki piersiowej, nienaciekające ostrogi głównej, z przerzutami do węzłów śródpiersiowych po stronie guza- pozostałe stadia nieresekcyjne lobektomia, pneumonektomia oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych doszczętność zabiegu operacyjnego- cecha R (R0- doszczętność mikro- i makroskopowa, R1- niedoszczętność mikroskopowa, R2- niedoszczętność makroskopowa)

LECZENIE: Niedrobnokomórkowy rak płuca 2. Leczenie operacyjne skojarzone z metodami zachowawczymi: radioterapia przedoperacyjna (możliwa regresja guza, bez wpływu na czas przeżycia) radioterapia pooperacyjna (zmniejsza ryzyko miejscowego nawrotu nowotworu przy przerzutach do sródpiersiowych węzłów chłonnych, bez wpływu na czas przeżycia) pooperacyjna radioterapia skojarzona z chemioterapią (bez wpływu na skuteczność leczenia) leczenie operacyjne skojarzone z chemioterapią (niewielkie wydłużenie czasu przeżycia)

LECZENIE: Niedrobnokomórkowy rak płuca 3. Radioterapia: radykalna (u wybranych chorych z ograniczoną masą guza, bez wysięku opłucnowego i z odpowiednią wydolnością oddechową) skojarzenie radioterapii z chemioterapią radioterapia paliatywna (postępowanie z wyboru u chorego z towarzyszącymi guzowi pierwotnemu objawami: dusznością, krwiopluciem, bólem, zespołem żyły głównej górnej)

LECZENIE: Niedrobnokomórkowy rak płuca 4. Chemioterapia( 2-lekowe schematy z zastosowaniem pochodnej platyny) u pacjentów po resekcji miąższu płucnego bez chorób współistniejących. 5. Inne metody: brachyterapia, fototerapia, elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia, protezy wewnątrzoskrzelowe. 6. Leczenie przerzutów: np. napromienianie przerzutów do kości , resekcja lub radioterapia przerzutów do mózgu,

LECZENIE: Drobnokomórkowy rak płuca Chemioterapia (4-6 cykli): ocena skuteczności: całkowita remisja- ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych– u 80- 90 % chorych remisja częściowa- zmniejszenie o 30 % sumy wymiarów zmian mierzalnych, utrzymujące się co najmniej 4 tygodnie progresja- powiększenie się zmiany o 20 % lub pojawienie się nowych zmian stabilizacja-odpowiedź nie spełniająca powyższych warunków

LECZENIE: Drobnokomórkowy rak płuca Postać ograniczona: Leczenie skojarzone: poza chemioterapią stosuje się napromienianie: pierwotnego ogniska nowotworu oraz regionalnych węzłów chłonnych- zmniejszenie ryzyka miejscowego nawrotu, zwiększenie odsetka długotrwałych przeżyć profilaktyczne napromienianie mózgu u chorych z całkowitą remisją nowotworu w klatce piersiowej

LECZENIE: Drobnokomórkowy rak płuca: Postać rozsiana: u chorych w dobrym stanie klinicznym należy rozważyć zastosowanie chemioterapii według zasad stosowanych dla postaci ograniczonej. radioterapia- tylko paliatywnie(przerzuty- mózg, kości)

ROKOWANIE: Rak płuca- należy do najgorzej rokujących nowotworów! RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY: najważniejsze czynniki rokownicze: wyjściowe zaawansowanie nowotworu, stan sprawności chorego, ubytek masy ciała odsetek 5- letnich przeżyć po resekcji doszczętnej miąższu płucnego: stopień I- 50- 70% stopień II- 30- 50% stopień III- 10- 30% - rozsiew niedrobnokomórkowego raka płuca- średni czas przeżycia- 1 rok.

ROKOWANIE RAK DROBNOKOMÓRKOWY: u większości chorych w chwili rozpoznania obecne przerzuty odległe- czas przeżycia bez leczenia- 6- 8 tygodni złe wyniki leczenia- większość chorych umiera w ciągu 2 lat nieliczne wyleczenia w przypadku postaci ograniczonej nowotworu

ZAPOBIEGANIE: ZWALCZANIE PALENIA TYTONIU! profilaktyka wtórna- okresowe wykonywanie RTG klatki piersiowej zwiększa odsetek przypadków raka płuca we wcześniejszym stadium zaawansowania- ale nie wpływa na zmniejszenie umieralności z powodu tego nowotworu dyskusyjna wartość niskodawkowej spiralnej KT (duża czułość, mała swoistość, bez wpływu na umieralność )

Przekrój przez płuco palacza.

Dziękuję za uwagę.