Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). Waldemar Machała Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). Uśmierzanie bólu i podawanie leków uspokajających jest niemalże codziennością w pomocy przedszpitalnej. Udzielanie pomocy chorym, którzy doznali obrażeń ciała, lub znaleźli się w stanie zagrożenia życia powoduje, że udzielający pomocy zespół stoi przed dylematem, czy podane leki nie spowodują pogłębienia zaburzeń wynikających z chorób współistniejących – tych, które występowały przed wypadkiem i tych, które się stały jego skutkiem. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

“Śmierć i jego brat - sen” O tej bliskości świadczy obraz przedstawiający braci: sen i śmierć. Granica występująca między nimi – może być czasami bardzo cienka, a jej przekroczenie początkowo – niewidoczne. Dlatego też użycie leków opioidowych po podaniu których objawem ubocznym jest sen, czy sedacyjnych kiedy sen jest objawem głównym - musi być bardzo rozważne, a chory powinien być należycie monitorowany. “Śmierć i jego brat - sen”

Kanony podawania leków przeciwbólowych i uspokajających Naczelną zasadą udzielania pomocy ciężko rannym ludziom powinna być wiara, że chorego boli. Jeżeli zatem współistnieją obrażenia ciała, to ich skutkiem jest stymulacja nocyceptywna, dlatego też podawanie leków przeciwbólowych nie jest żadnym zamazywanie obrazu choroby, a profesjonalnym postępowaniem ratownika w stosunku do ofiary wypadku. Wiara w to, że boli (także głęboko nieprzytomnego) – jeżeli współistnieją obrażenia ciała – to ich skutkiem jest impulsacja nocyceptywna. Podawanie leków przeciwbólowych (po zbadaniu chorego) nie jest zamazywaniem stanu poszkodowanego.

Miejsce podawania leków przeciwbólowych Na miejscu wypadku. W czasie transportu. W czasie diagnostyki. W czasie znieczulenia na sali operacyjnej. W sali pooperacyjnej. W oddziale intensywnej terapii. Monitorowanie: Stanu ogólnego (przytomność, np. GCS; średnica źrenic, lateralizacja). Tlenoterapia. Wysycenia hemoglobiny tlenem – SpO2. Ciśnienia tętniczego krwi - NiBP/BP. Częstości pracy serca – HR. Elektrokardiogramu – EKG. Ciepłota ciała. Końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla – ETCO2. Leki przeciwbólowe mogą być podawane na każdym etapie leczenia, tj. na miejscu wypadku, w czasie transportu, w czasie diagnostyki, w czasie znieczulenia na Sali operacyjnej, dla uśmierzania bólu – w Sali pooperacyjnej i w oddziale intensywnej terapii. Podawane leki nie stanowią zagrożenia dla chorego – pod warunkiem ustalenia właściwych wskazań do ich podania oraz prowadzenia należytego monitorowania chorego: bezprzyrządowego i przyrządowego. Konieczna jest okresowa ocena stanu ogólnego (przytomności, głębokości śpiączki, napięcia mięśniowego, średnicy źrenic i ich symetrii, obecności objawów oponowych i ogniskowych). Chory, któremu udzielana jest pomoc powinien być właściwie natleniony, zatem konieczne jest prowadzenie tlenoterapii, jak również monitorowanie wysycenia hemoglobiny tlenem, ciśnienia tętniczego krwi, częstości pracy serca, temperatury ciała i jeżeli chory jest wentylowany mechanicznie – końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla.

Chorzy ze współistniejącymi obrażeniami ciała Monitorowania opieka np. anestezjologiczna (MOA). Podanie leków uśmierzających ból (analgezja). Podanie leków uspokajających (sedacja). Podanie leków uśmierzających ból i uspokajających (analgo-sedacja). Znieczulenie ogólne: Ogólne dożylne (bez zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). Całkowicie dożylne (TIVA). Maska krtaniowa. Rurka intubacyjna. W stosunku do chorych ze współistniejącymi obrażeniami ciała możliwe jest podjęcie pewnych czynności, zależnych od ciężkości stanu ogólnego i wynikających z doznanych obrażeń. Przy niewielkich obrażeniach można podjąć tzw. monitorowaną opiekę anestezjologiczną. Jeżeli zachodzi konieczność uśmierzenia bólu – podawane są leki przeciwbólowe. Dla wytłumienia emocji – leki uspokajające, zatem prowadzona jest sedacja. Jeżeli konieczne jest podanie leków przeciwbólowych i uspokajających – czynność ta zdefiniowana została, jako analgo-sedacja. Ciężkie obrażenia ciała wymagają podania dużej dawki leku, skutkiem czego może być wystąpienie działań ubocznych, wśród których najczęstszym jest depresja oddechowa. Dlatego też w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie znieczulenia ogólnego dożylnego, zatem bez zabezpieczenia przyrządowej drożności dróg oddechowych, lub (osobiście bardziej polecam) znieczulenia ogólnego całkowicie dożylnego, w którym drożność dróg oddechowych zabezpieczono maską krtaniową, lub rurką intubacyjną. Czasami u tych chorych konieczne jest podanie środków zwiotczających mięśnie i podjęcie wentylacji zastępczej. Ktoś zapyta się, czy jest to znieczulenie? Tak, bo spełnione zostały jego kryteria: Sen (przez podanie leków nasennych), Analgezja (przez podanie leków przeciwbólowych) i zwiotczenie mięśni) - zatem osiągnięto triadę znieczulenia.

Zadania zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) na miejscu wypadku Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu. Zatamowanie krwotoku. Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych. Udrożnienie dróg oddechowych. Zabezpieczenie – unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed urazem wtórnym. Rozpoczęcie tlenoterapii. Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej (osiągalnej) średnicy średnicy. Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej. Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej). Wstępne badanie pacjenta (w tym ocena czynności życiowych). Podanie leków uśmierzających ból (lub/i sedatywnych) krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze. Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomości-skale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe). Transport do szpitala. Pora nieco odbiec od głównego tematu i przedstawić zadania zespołu ratownictwa medycznego na miejscu wypadku. Należy do nich: nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu (zwykle przez Straż Pożarną), zatamowanie krwotoku, wdrożenie czynności resuscytacyjnych, Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego, rozpoczęcie tlenoterapii, kaniulacja żyły, pobranie krwi dla oznaczenia próby krzyżowej, ochrona przed działaniem niskiej, czy wysokiej temperatury, wstępne badanie chorego, podanie leków uśmierzających ból i ew. uspokajających, dokładna ocena stanu poszkodowanego i w końcu transport do szpitala.

Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Wysłuchanie kierownika zespołu ratunkowego, udzielającego pomocy na miejscu zdarzenia. Kontynuacja wdrożonej terapii (respiroterapia/ tlenoterapia bierna). Kontrola dostępu naczyniowego. Zastosowane leki i przetoczone płyny. Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane z danymi uzyskanymi z wywiadu): Najbardziej prawdopodobny mechanizm wypadku: prędkość, marka samochodu. Miejsce w chwili urazu. Pasy bezpieczeństwa. Poduszko powietrzne. Dotychczasowe schorzenia. Pobranie krwi (grupa krwi i Rh, morfologia, bad. biochemiczne, alkohol, narkotyki). FAST. Tomografia głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa. RTG: Odcinka szyjnego (bok). Klatka piersiowa. Miednica. Badania specjalne – wg objawów. Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym ma charakter wielokierunkowy i odbywa się w wielu płaszczyznach równocześnie. Konieczne jest wysłuchanie relacji lekarza ZRM w odniesieniu do mechanizmu wypadku (pieszy, rowerzysta, motocyklista, kierowca, pasażer), rodzaju samochodu, miejsca poszkodowanego w czasie wypadku, informacji o użyciu pasów bezpieczeństwa, uruchomienia poduszek powietrznych i dotychczasowych schorzeń oraz zmian w stanie ogólnym od momentu podjęcia opieki nad poszkodowanym. W tym samy czasie konieczne jest kontynuowanie podjętej przez ZRM terapii, kontrola dostępu naczyniowego, pobranie krwi na podstawowe badania morfologiczne i biochemiczne oraz określenie wskazań do wykonania TK głowy i szyi oraz badania USG jamy brzusznej. Obligatoryjnie u chorego po urazie komunikacyjnym (także wielonarządowym, czy wielomiejscowym) konieczne jest wykonanie zdjęcia rtg kręgosłupa w odcinku szyjnym w projekcji bocznej, klatki piersiowej w projekcji AP i miednicy. O rodzaju i charakterze innych badań decydował będzie specjalista poproszony na konsultację.

Pobudzenie psychoruchowe u poszkodowanego Niedotlenienie: Obrażenie ośrodkowego układu nerwowego. Niewydolność oddechowa (wiotka klatka piersiowa, odma). Hipowolemia, niedokrwistość. Ból. Stres. Nierzadko u ciężko rannych współistnieje pobudzenie psychoruchowe. Może ono wynikać najczęściej z niedotlenienia (na skutek obrażeń ośrodkowego układu nerwowego, niewydolności oddechowej będącej skutkiem wiotkiej klatki piersiowej i zmniejszenia pojemności przenoszenia tlenu z powodu hipowolemii). Z innych przyczyn prowadzących do wystąpienia pobudzenia psychoruchowego należy wymienić stres i ból. Pobudzenie psychoruchowe uniemożliwia nierzadko kaniulację naczynia. Z tego powodu zachodzi konieczność siłowego unieruchomienia poszkodowanego – szczególnie wówczas, kiedy brak drogi dla podawania leków i płynów może skutkować pogorszeniem stanu poszkodowanego. U chorych pobudzonych psychoruchowo mogą istnieć wskazania do siłowego unieruchomienia (przymus bezpośredni) dla wprowadzenia kaniuli do żyły i podania leków. Działanie takie musi być odpowiednio udokumentowane – w możliwie najkrótszym czasie.

Badanie chorego – ocena dolegliwości bólowych Monitorowanie bólu: Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). FACES. VAS. Skala numeryczna (NRS): 3… 2 (w spoczynku). 4… 5 (w czasie kaszlu). Pain Intensity Score. PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): 1 (realnie). Dla oceny stopnia odczuwania bólu służy wiele skali, wśród których wymieniane są skala przymiotnikowa, skala obrazkowa (głównie dla dzieci) wizualizująca buźki uśmiechnięte, obojętne, czy wykrzywione bólem. Z innych – należy wymienić skalę wzrokowo-analogową, skalę numeryczną, czy skalę bólu szpitala Księcia Henryka Osobiście znajduję niezwykłą przydatność w zastosowaniu skali natężenia bólu – Pain Intensity Score.

Badanie chorego – ocena dolegliwości bólowych najlepiej… Obiektywizacja dolegliwości bólowych: PIS (Pain Intensity Score) 1 - brak bólu. 2 - łagodny ból. 3 – umiarkowany. 4 - poważny ból. 5 - bardzo poważny. 6 – najsilniejszy możliwy ból. Ta sześciostopniowa skala opisuje ból od jego braku – w pierwszym stopniu, do najsilniejszego możliwego bólu w stopniu szóstym. Dla uznania należytego leczenia bólu – można przyjąć, że konieczne jest dążenie do utrzymania chorego w 3, a najlepiej w 2 stopniu.

Badanie chorego – ocena pobudzenia psychoruchowego Skala Ramsey’a. Skala RASS – The Richmond Agitation-Sedation Scale. Riker Sedation-Agitation Score. Skala sedacji Addenbrooke’a. Skala sedacji Cook’a. Podobnie jak w ocenie bólu – stopień sedacji uspokojenia możliwy jest do oceny (obiektywizacji) w kilku skalach: skali Ramseya, skali RASS, Adebrooka, czy Cooka. W większości są one przydatne u chorych leczonych w OIT. Godną polecenia jest skala Rikera: sedacji i pobudzenia.

Badanie chorego – ocena pobudzenia psychoruchowego najlepiej… SAS = 2-4 PUNKTY Riker SAS (Riker Sedation Agitation Scale) 7 - niebezpiecznie pobudzony. 6 - bardzo pobudzony. 5 – pobudzony. 4 - spokojny, współpracujący. 3 – uspokojony. 2 - silnie uspokojony. 1 - brak kontaktu. Siedmiostopniowa skala Rikera, która za stan idealny uznaje stopień 2-4, zatem od silnie uspokojonego do spokojnego i współpracującego – rozciąga się od braku kontaktu z chorym: w stopniu pierwszym do chorego niebezpiecznie pobudzonego i stanowiącego zagrożenie dla siebie i personelu: w stopniu siódmym.

Charakterystyka idealnego środka przeciwbólowego i uspokajającego Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania (czas latencji). Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Efektywny klirens. Brak interakcji z innymi lekami i etanolem. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. Przewidywalny czas działania i ustąpienie działania po określonym czasie (najlepiej krótkim). Brak działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy). Najlepiej byłoby, gdyby używany lek spełniał kryteria leku idealnego, a zatem: był stabilny w roztworze, nie powodował bólu przy podawaniu i nie uszkadzał tkanek po wynaczynieniu, nie uwalniał histaminy, miał krótką latencję, żeby ulegał szybkiemu metabolizmowi, nie wchodził w interakcję z innymi lekami i etanolem, żeby nie wywierał zbyt dużego (depresyjnego ma się rozumieć) wpływu na układ oddechowy i krążenia, żeby zmniejszał metabolizm mózgowy i mózgowy przepływ krwi, miał przewidywalny czas działania, bez działania tzw. resztkowego i nie powodował działań niepożądanych. W charakterystyce leku idealnego nie uwzględniłem niskiej ceny – bo nie wierzę, że coś co jest dobre - będzie tanie. Moje spojrzenie na cenę leku jest inne – mianowicie uważam, że użycie drogiego leku – chroni chorego przed występowaniem działań niepożądanych, których leczenie bywa wielokrotnie droższe niż pozornie wysoka cena leku, którego z niezrozumiałej oszczędności nie podałem.

Niebezpieczeństwa związane z podaniem leków przeciwbólowych i uspokajających. Ograniczenie oceny stanu ogólnego chorego (w odniesieniu do stanu przytomności). Skurcz krtani. Osłabienie lub zniesienie odruchów (gardłowe, krtaniowe, tchawicze) – ryzyko wymiotów/ulania treści żołądkowej i aspiracja do płuc). Hipowentylacja (u oddychających spontanicznie): Zapadanie się języka. Depresja ośrodka oddechowego (klątwa Ondyny). Hipotonia (hipowolemia/ seniorzy) – WAŻNE: opioidy nie wpływają bezpośrednio na MAP, CO, czy SVR. Może jednak spowodować obniżenie ciśnienia tętniczego krwi z wyniku zmniejszenia aktywności układu współczulnego. Należy być świadomym niebezpieczeństw związanych z podawaniem leków uśmierzających ból (przede wszystkim opioidowych) i leków uspokajających. Należą do nich: ograniczenie oceny stanu przytomności, skurcz krtani, osłabienie odruchów: gardłowych, krtaniowych i tchawiczych, hipowentylacja: wynikająca bądź to z zapadania się języka, bądź to z poopioidowej depresji ośrodka oddechowego oraz hipotomia. Ta ostania nie wynika z tego, że opioidy obniżają MAP, CO, czy SVR, ale z tego, że zmniejszają aktywność układu współczulnego. Warto podkreślić, że jeżeli u chorego, któremu podano lek uspokajający, czy nasenny – wystąpił skurcz krtani – to należy myśleć przede wszystkim o ulaniu się treści żołądkowej, która uległa aspiracji do dolnych dróg oddechowych, a nie o wystąpieniu uczulenia.

Uśmierzanie bólu – w warunkach SOR Ketamina. Opioidowe leki przeciwbólowe. Nieopioidowe leki przeciwbólowe: Niesteroidowe. Metamizol. Paracetamol. Rozważenie podania leków uspokajających (np. midazolam). Entonox – uchowaj Chryste… Techniki znieczulenia przewodowego. Dla uśmierzania bólu w warunkach SOR należy rozważyć użycie: ketaminy, leków przeciwbólowych, zastosowanie obok leków przeciwbólowych łagodnych leków uspokajających, entonoksu, czyli mieszaniny tlenu i podtlenku azotu w stosunku: 1:1 oraz technik znieczulenia przewodowego. Używane w SOR leki przeciwbólowe przypisane zostały do opioidowych i nieopioidowych. W grupie nieopioidowych leków przeciwbólowych znajdują się niesteroidowe leki przeciwzapalne, metamizol i paracetamol. O swojej niechęci i braku rekomendacji do użycia Entonoksu – opowiem nieco później.

Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej, np. uwięzieni… Ketamina. Pochodna fencyklidyny - wywołuje tzw. anestezję zdysocjowaną. Wywiera działanie przeciwbólowe i nasenne: Ranni. Złamania. Oparzenia. Nie nadaje się do uśmierzania bólu mającego swoje źródło w jamach ciała. Ma działanie: Rozszerzające oskrzela. Nasilające odruchy z górnych i dolnych dróg oddechowych. Zwiększające wydzielanie śliny. Sympatykomimetyczne (nie występuje u chorych we wstrząsie). Powoduje: Miłe sny – u dzieci (bajki). Przykre sny – dorośli. „Względnie miłe sny” – seniorzy (erotyczne). Ketamina została wprowadzona do medycyny w pierwszej połowie lat sześćdziesiątych ub. wieku. Jest anestetykiem dożylnym, który wywołuje tzw. anestezję zdysocjowaną. Jest anestetykiem i analgetykiem w jednym, znajdującym w przeszłości zastosowanie do operacji u chorych operowanych poza jamami ciała (nie nadaje się zatem do operacji wewnątrz jamy brzusznej i klatki piersiowej). Z wad obserwowanych u dorosłych – wywołuje przykre sny: uczucie spadania, ucieczki przed niebezpieczeństwem z niemożnością biegania i oddalania się od prześladowcy, czy niemożność wydostania się spod góry kartonów, kiedy każdy ruch okupiony ogromnym wysiłkiem powoduje zapadanie się, a nie wychodzenie do góry. Zwiększa również wydzielania śliny. W grupie działań korzystnych należy wymienić: działanie silnie rozszerzające oskrzela, nasilenie odruchów z górnych i dolnych dróg oddechowych oraz działanie sympatykomimetyczne, które niestety nie występuje niestety u chorych we wstrząsie. Powoduje to, że pada mit ketaminy jako środka podwyższającego ciśnienie tętnicze krwi, jeżeli podawana jest ona do indukcji znieczulenia chorym znajdującym się we wstrząsie. Więcej – podawana w tej grupie chorych wywiera ona działanie depresyjne na układ krążenia i powinna być podawana z dużą ostrożnością. Ketamina doskonale nadaje się do uśmierzania bólu spowodowanego złamaniami kości, oparzeniem. Może być podawana poszkodowanym uwięzionym w pojeździe – zatem jeszcze przed ich wydobyciem.

Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej, np. uwięzieni… Postać: Roztwór: 1 ml=10 mg. 1 m=50 mg. Nazwy: Calypsol (Gedeon-Richter). Ketanest (Parek-Davis). Ketanest (Pfizer Europe). Droga podania: IV – dawka analgetyczna: 0,2-0,5 mg/kg. (pozbawiona działania anestetycznego; oczopląs). IV – dawka anestetyczna: 1-2 mg/kg. IM – dawka anestetyczna: 4-13 mg/kg. IV – dla leczenia opornego skurczu oskrzeli: 5 mg/kg. Trankanalgezja Połącznie benzodwuazepin i opioidów ew. Benzodwuazepin i ketaminy. Dla efektywnego uśmierzenia umiarkowanego bólu polecane jest podanie 0,2-0,5 mg/kg masy ciała ketaminy. Często chory po podaniu ketaminy w tej dawce mówi, że nie czuje jej działania. Warto wówczas poprosić go o skrajne spojrzenie w prawo, lub w lewo. Jeżeli występował będzie oczopląs – oznaczało to będzie, że ketamina działa. Warto w tej części dodać, że ketamina wskazana jest w opornym na leczenie skurczu oskrzeli – podawana jest wówczas w dawce 5 mg/kg. Ketamina w tej dawce może spowodować depresję oddechową, pomimo tego, że drogi oddechowe ulegną rozkurczeniu.

Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej i szpitalnej Chciałbym, aby zapamiętali państwo kanon. Mówi on, że podstawową formą terapii przeciwbólowej u ofiar wypadku – są opioidowe leki przeciwbólowe. Podstawową formą terapii przeciwbólowej u ofiar wypadków są opioidowe leki przeciwbólowe.

Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe Działanie kliniczne opioidów: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. Zmniejszenie uczucia duszności. Hamowanie kaszlu. Nudności i wymioty. Zwężenie źrenic. Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). Zatrzymanie moczu. Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja). Opioidowe leki przeciwbólowe hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu, zmieniają (zwykle zmniejszają) próg świadomości, powodując sen, a niekiedy urojenia, zmniejszają uczucie duszności i hamują kaszel. Szarym kolorem zaznaczono ich działanie, które nie jest działaniem pożądanym, ale nie może być brane pod uwagę dla odstąpienia od podawania opioidów poszkodowanym znajdującym się w ciężkim stanie ogólnym.

Uśmierzanie bólu opioidowe vs nieopioidowe leki przeciwbólowe Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Wspomniałem, że opioidowe leki przeciwbólowe hamują odczuwanie bólu w stopniu zależnym od dawki. Oznacza to, że każdy ból ostry uśmierzy się opioidami, jednak zwiększenie ich dawki może spowodować wystąpienie działań niepożądanych. W przeciwieństwie do opioidów – nieopioidowe leki przeciwbólowe – do pewnego stopnia będą działać w stopniu zależnym od dawki. Ale powyżej pewnej dawki – działanie przeciwbólowe nie będzie występować; wystąpią natomiast działania niepożądane. W odniesieniu do tej grupy leków mówi się o tzw. efekcie sufitowym.

Założenie wykładu w odniesieniu do opioidowych leków przeciwbólowych Omówienie wybranych leków silnie działających, bezpiecznych i przewidywalnych. Analgezja Opioid Siła działania Bardzo silna Sufentanyl 1000 Fentanyl 100-200 Remifentanyl Alfentanyl 40-50 Butorfanol 8-11 Umiarkowana Metadon 1,5 Morfina 1 Nalbufina 0,5-0,8 Pentazocyna 0,3 Słaba Kodeina 0,2 Petydyna 0,1 Bardzo słaba Tramadol 0,05-0,07 Lek Terapeutyczny margines bezpieczeństwa [LD50/ED50] Tramadol 3 Pentazocyna 4 Petydyna 6 Morfina 71 Fentanyl 277 Alfentanyl 1080 Sufentanyl 26716 Remifentanyl 33000 Swoją uwagę w czasie wykładu pragnę skupić na lekach silnie działających, których działanie jest pewne oraz podanie których jest bezpieczne. Zaliczam do nich morfinę, w stosunku do siły działania której porównywane są pozostałe opioidy oraz 100-200x silniej od niej działający fentanyl i 1000 krotnie silniej od niej działający sufentanyl. Proszę wybaczyć, że nie omawiam petydyny, której siła działania stanowi 1/10 siły działania morfiny, czy tramadolu, którego siła działania oceniana jest na 1/20 siły działania morfiny. Zarówno tramadolu, jak i petydyna mają niski terapeutyczny margines bezpieczeństwa, wynoszący odpowiednio 3 i 6. LD50 do dawka leku, która spowoduje śmierć 50% populacji. ED50 – to dawka leku, która spowoduje ustąpienie bólu u 50% populacji (będzie zatem efektywna u połowy chorych, którym zostanie podany lek. Proszę zauważyć, że najwyższy terapeutyczny margines bezpieczeństwa posiada sufentanyl, nieco niższy fentanyl i najniższy morfina.

Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe Opioidowe leki przeciwbólowe zmniejszają mózgowy przepływ krwi. W największym stopniu sufentanyl (o blisko 40%), nieco mniej fentanyl (o ok. 25%) i najmniej morfina (o ok. 5%). Wpływ wybranych opioidów na mózgowy przepływ krwi (CBF) :

Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe Metabolizm mózgowy najsilniej zmniejsza fentanyl (o ok. 30%), nieco mniejsze działanie wywiera sufentanyl, zmniejszając metabolizm mózgowy o 25% i morfina – o ok. 7%. Wszystko to przemawia za korzyściami płynącymi z ich podania, chorym po ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych, pod warunkiem wszakże, że utrzymywani oni będą w normokapnii. Wpływ wybranych opioidów na metabolizm mózgowy (CMR) :

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Aby lek osiągnął swoje działanie konieczne jest podanie go w dawce nasycającej, tj. takiej, która przekraczając próg bólu i tym samym odpowiednie stężenie w surowicy – spowoduje ustąpienie dolegliwości bólowych. Aby utrzymać działanie przeciwbólowe, konieczne jest podawanie go w ciągłym wlewie dożylnym, albo (jeżeli np. nie dysponujemy pompą strzykawkową) – w dawkach pojedynczych (bolusowych), podawanych w ściśle określonych porach. Konieczne jest utrzymanie stężenia leku w surowicy, podając lek w takiej dawce, aby nie dopuścić do wystąpienia bólu. Oznacza to, że postępowaniem nieprawidłowym jest podawanie leków przeciwbólowych „na żądanie”. Działanie przeciwbólowe osiągane jest przez podanie leku: W dawce nasycającej, a później: W ciągłym wlewie dożylnym (w dawce charakterystycznej dla określonego leku). Albo – w dawkach powtarzanych (bolus); w ściśle określonych porach.

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: morfina. Dawka wstępna: 0,05-0,15 mg/kg. Początek działania: 10-20 min. Czas działania: 2-3,5 godz. Prędkość wlewu: 0,07 – 0,5 mg/kg/godz. Siła działania: 1x. Rozpuszczalność w tłuszczach: 1x. Aktywne metabolity: Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne). Uwalnianie histaminy: Tak. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. ↓ o 50%. Morfina podawana jest w dawce od 0,05 do 0,15 mg/kg mc. Będąc dobrze rozpuszczalna w wodzie, rozwija swoje działanie po 10-20 min. od chwili podawania. Szczyt działania osiąga dopiero po 40 min. Podobnie, jak wszystkie opioidy powinno się ją podawać na masę ciała idealną (należną), a nie rzeczywistą, pamiętając również o tym, żeby zredukować jej dawkę, jeżeli chory przekroczył 65 rż. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml Określanie dawki nasycającej dla morfiny: Rozpocznij tlenoterapię. Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. Rozpocznij monitorowanie. Określ nasilenie dolegliwości bólowych. Przygotuj strzykawkę 10, lub 20 ml i opisz ją (color coding). W zależności od posiadanej postaci morfiny: Rozpuść amp. 10 mg Morfiny w 10 ml 0,9% NaCl. Ewentualnie amp. 20 mg Morfiny w 20 ml 0,9% NaCl. Otrzymasz roztwór zawierający w 1 mg w 1 ml. Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 0,2 mg/kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. Podaj 3-4 mg morfiny (dla wysycenia ośrodka wymiotnego) i odczekaj 5-10 min. Podawaj po 1 mg morfiny co min. 5 min., pamiętając, że morfina rozwija swoje działanie po długim czasie. Przestać podawać morfinę, jeżeli poszkodowany zgłasza ulgę w dolegliwościach bólowych (działanie przeciwbólowe ulegnie nasileniu po kolejnych 15-20 min. Należy pamiętać, aby dawka wstępna morfiny u dorosłego nie przekraczała 2-3 mg. Podanie morfiny w tej dawce powoduje wysycenie receptorów ośrodka wymiotnego, dzięki czemu – chory nie powinien odczuwać nudności i mieć wymiotów. Po kolejnych 3-8 minutach należy podawać dawki frakcjonowane – po 1 mg, co 5-8 min. oczekując informacji od poszkodowanego o ustąpieniu dolegliwości bólowych.

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki podtrzymującej dla morfiny: Podawaj morfinę w połowie dawki nasycającej co ok. 3 godz. (okres półtrwania morfiny): Jeżeli do nasycenia podano np. 8 mg morfiny – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 4 mg co 3 godz. Alternatywie uruchom wlew ciągły z pompy strzykawkowej, pamiętając, że leki należy podawać w mg/kg/godz., zatem konieczne jest: Przygotowanie strzykawki do pompy strzykawkowej (np. 50 ml). Rozpuszczenie leku i określenie stężenia morfiny (najlepiej rozpuścić MF w dawce 20 mg do 40 ml 0,9% NaCl, zatem w 1 ml=0,5 mg). Wprowadzenie danych: Masy chorego. Stężenia leku. Prędkości wlewu. Jeżeli chory przestanie odczuwać ból po dawce np. 10 mg – oznacza to, że osiągnięto dawkę nasycającą i można rozpocząć wlew ciągły morfiny, lub też zacząć podawać mu morfinę w dawkach bolusowych, tj. w połowie dawki nasycającej co okres półtrwania morfiny, który wynosi 3-3,5 godz.. Ponieważ dawka nasycająca wynosiła 10 mg, po jej połowę stanowi 5 mg, które należy podawać dożylnie, co 3-3,5 godz. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Podawanie opioidowych leków przeciwbólowych grozi wystąpieniem depresji oddechowej, będącej skutkiem niewrażliwości ośrodka oddechowego na podwyższenie prężności dwutlenku węgla we krwi tętniczej. Chory, u którego doszło do wystąpienia depresji oddechowej oddycha wolniej – czasami nawet 3-4 x/min., ale jego objętość oddechowa przekracza czasami dwukrotnie jego normalną objętość oddechową. Należy pamiętać, że taki chory zacznie oddychać głębiej i częściej - jeżeli go o to poprosimy, żeby za chwilę o tym zapomnieć. Chory, u którego przedawkowano opioidy – zasypia i ulega głębokiemu niedotlenieniu (nie odczuwając duszności), a obniżenie saturacji jest objawem późnym. Należy być bardzo ostrożnym w podawaniu antagonistów receptorów opioidowych – no bo co z tego, że po ich podaniu ustąpi depresja oddechowa, skoro chory będzie odczuwał ból. ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): Zwolnienie częstości oddechów. Zwiększenie objętości oddechowej. Desaturacja jest późnym objawem!!! POMYŚL – zanim podasz nalokson. Morfina (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: fentanyl. Dawka wstępna: 0,35-0,5 µg/kg Początek działania: (10”) 1-2 min. Czas działania: 30-60 min. Prędkość wlewu: 0,7-10 µg/kg/godz. Siła działania: 100 x. Rozpuszczalność w tłuszczach: 600x. Aktywne metabolity (metabolizm – gł. wątroba): nie. Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. Uwalnianie histaminy: nie. Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. ↓ o 0 - 50%. Zmniejszenie kurczliwości serca o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). Przy skojarzeniu z diazepamem (↓SV,↓CO, ↓SVR, ↓MAP), ↑CVP). Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym. Fentanyl jest lekiem dobrze rozpuszczalnym w tłuszczach. Początek działania występuje po 1-2 minutach od podania, a szczyt działania – po kolejnych 8-9 min. Jego czas działania nie przekracza 25-40 min., co powoduje, że konieczne jest podawanie go stosunkowo często, aby utrzymać jego odpowiednie stężenie w surowicy. Ulega kumulacji, przez co każda kolejna dawka może działać dłużej i silniej. Nie powinno się kojarzyć fentanylu z diazepamem z powodu możliwości m.in. obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Fentanyl (1 ml = 0,05 mg) Strzykawka 10 ml

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Określanie dawki nasycającej dla fentanylu: Rozpocznij tlenoterapię. Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. Rozpocznij monitorowanie. Określ nasilenie dolegliwości bólowych. Przygotuj strzykawkę 5 ml i opisz ją (color coding). Nie rozpuszczaj fentanylu: Nabierz 2 amp. po 0,1 mg do 5 ml strzykawki (zajmie to 4 ml). Otrzymasz roztwór zawierający w 0,05 mg w 1 ml (czyli 50 μg = 1 ml). Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 1-2 μg /kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. Podaj 0,05 - 0,1 mg fentanylu tj. 1-2 ml i odczekaj 2-3 min. (po tym czasie ból powinien zacząć ustępować). Podawaj fentanyl maks. do dawki 0,2 μg/kg, pamiętając, że fentanyl rozwija swoje działanie po krótkim czasie. Szanując Państwa czas – nie będę omawiał technicznej strony przygotowania fentanylu do podania i sposobu jego dawkowania.

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Prosząc jednak, żebyście Państwo w wolnej chwili zapoznali się ze sposobem jego podawania. Minimalna dawka fentanylu wystarczająca dla zapewnienia adekwatnej analgezji ciężko rannemu człowiekowi o masie ok. 100 mg, nad którym sprawowana jest opieka przez 45-60 min. - wynosi ok. 0,5 mg, czyli 5 amp. po 0,1 mg (zatem konfekcjonowanych po 2 ml). Określanie dawki podtrzymującej dla fentanylu: Podawaj fentanyl w połowie dawki nasycającej co ok. 20-30 min. (okres półtrwania fentanylu): Jeżeli do nasycenia podano np. 0,15 mg fentanylu – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 0,075 mg co 20-30 min. (tj. 1-1,5 ml). Unikaj podawania fentanylu w ciągłym wlewie – ulega kumulacji. Fentanyl (1 ml = 0,05 mg) Strzykawka 10 ml

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe O klątwie Ondyny, czyli depresji oddechowej spowodowanej przedawkowaniem opioidów wspomniałem przy omawianiu działania morfiny, dzięki czemu teraz mogę pominąć ten temat. ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): Zwolnienie częstości oddechów. Zwiększenie objętości oddechowej. Desaturacja jest późnym objawem!!! Fentanyl działa krótko (szczególnie po dawce pojedynczej. DLATEGO POMYŚL – zanim podasz nalokson. Fentanyl (1 ml = 0,05 mg) Strzykawka 10 ml

Uśmierzanie bólu opioidowe środki przeciwbólowe Sufentanyl - charakterystyka: Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. Wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych μ1 (silne działanie przeciwbólowe). Niewielkie powinowactwo do receptorów μ2 (mniejsza częstość występowania działań niepożądanych). Działanie wagomimetyczne. Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). Początek działania: 1,4 – 4 min. Czas działania: 60-90 min. Obniża MAC o 50-90%. Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. Metabolizm: wątroba. Osobiście jestem zachwycony działaniem sufentanylu. Sufentanyl jest lekiem dobrze rozpuszczalnym w tłuszczach. Działa 1000x silniej niż morfina. Mając wysokie powinowactwo do receptorów mi1 – przez co wywiera silne działanie przeciwbólowe; mając z kolei niewielkie powinowactwo do receptorów opioidowych Mi2 – charakteryzuje się mniejszą częstością występowania działań niepożądanych. Należy być ostrożnym przy kojarzeniu go z wekuronium, atrakurium i sukcynylodwucholiną – może wystąpić bradykardia, która pojawia się także i bez tego, jako że wywiera działanie wagomimetyczne. Sufentanyl szybko rozwija swoje działanie, które utrzymuje się przez 60-90 min.

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Sufentanyl (1 ml = 5 µg) Strzykawka 10 ml Określanie dawki nasycającej dla sufentanylu: Rozpocznij tlenoterapię. Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. Rozpocznij monitorowanie czynności życiowych. Określ u poszkodowanego nasilenie dolegliwości bólowych. Przygotuj strzykawkę 10 ml i opisz ją (color coding). Używając SFNT w postaci - amp. 5 ml (1 ml 0,05 mg): Nabierz 1 ml z amp. (czyli 0, 5 mg) i uzupełnij strzykawkę 9 ml 0,9% NaCl, co spowoduje, że zapełnisz ją do 10 ml. Otrzymasz roztwór zawierający w 0,005 mg w 1 ml (czyli 5 μg = 1 ml). Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 0,3-0,8 μg/kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. Podawaj dawki pojedyczne 0,2-0,3 μg/kg, przez czas nie krótszy niż 60 sek. – do złagodzenia bólu (PATRZ NA ZEGAREK, ALBO LICZ – bo grozi to - w najlepszym razie - krytyczną bradykardią!!!). Podawaj sufentanyl do dawki maksymalnej 0,8 μg/kg, pamiętając, że sufentanyl rozwija swoje działanie po krótkim czasie. Brak czasu uniemożliwia opis przygotowania sufentanylu. Ważne jednak, aby pamiętać, że przygotowanie każdego leku należy rozpoczynać od opisu strzykawki, w której podawany będzie lek. I tak leki przeciwbólowe opisywane są literami w kolorze białym na niebieskim tle. W wolnym czasie zachęcam do zapoznania się ze sposobem przygotowania i podawania leku, wykorzystywanym w Klinice Anestezjologii i Int. Terapii w Łodzi.

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Sufentanyl (1 ml = 5 µg) Strzykawka 10 ml W pomocy przed- i wczesnoszpitalnej nie jestem zwolennikiem podawania sufentanylu we wlewie ciągłym; ulega ok. kumulacji i wymaga do podawania użycia pompy strzykawkowej. Jak każdy lek sufentanyl ma swój czas działania, po którym należy podać go ponownie, aby utrzymać odpowiedni poziom analgezji. Sufentanyl należy podawać w ¼-1/3 dawki nasycającej co 45-60 minut, pamiętając że także dawkę podtrzymującą powinno się podawać przez 30-60 sekund. Określanie dawki podtrzymującej dla sufentanylu: Podawaj sufentanyl powoli (min. 60 sek.) w ¼ - 1/3 dawki nasycającej co ok. 45-60 min. (okres półtrwania sufentanylu): Jeżeli do nasycenia podano np. 0,08 mg sufentanylu – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 0,02 – 0,03 mg co 45-60 min. (tj. 4 – 6 ml). Unikaj podawania sufentanylu w ciągłym wlewie – ulega kumulacji.

Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe Sufentanyl (1 ml = 5 µg) Strzykawka 10 ml Jak w przypadku każdego opioidowego leku przeciwbólowego – należy pamiętać o możliwości wystąpienia depresji oddechowej. Jak wspomniałem wcześniej – należy bardzo rozważanie podejść do podania naloksonu. Co tego, że po jego podaniu ustąpi depresja oddechowa, skoro przez kilka godzin chory będzie odczuwał ból? Stoję na stanowisku, że jeżeli ból był tak dokuczliwy, że wymagał podania opioidowych leków przeciwbólowych, których skutkiem ubocznym była depresja oddechowa – to lepszym będzie wprowadzenie chorego w znieczulenie ogólne z intubacją i wdrożeniem oddechu mechanicznego. ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): Zwolnienie częstości oddechów. Zwiększenie objętości oddechowej. Desaturacja jest późnym objawem!!! Sufentanyl działa względnie krótko (szczególnie po dawce pojedycznej. DLATEGO POMYŚL – zanim podasz nalokson.

Niedogodności stosowania opioidów (Konieczność posiadania anestezjologicznej pompy strzykawkowej). Przygotowanie roztworu. (Miejsce podłączenia wlewu). Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia. Możliwość wystąpienia: Bezdechu. Zaburzeń układu krążenia. Sztywności mięśni. Stosowanie opioidów niesie ze sobą niedogodności, o których należy pamiętać, ale które nie mogą skutkować niechęcią do ich podawania. Za najważniejsze uznałem niedogodności związane z przygotowaniem roztworu, konieczność przeszkolenia zespołu w podawaniu leku oraz prawdopodobne wystąpienie typowych działań nieżądanych, z których najważniejszymi są: bezdech, zaburzenia układu krążenia i sztywność mięśni. Kolorem szarym zaznaczyłem niedogodności, które wynikają ze stosowania opioidów – w ciągłym wlewie dożylnym.

Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu – klątwa Ondyny. Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na ↑ pCO2. Objawy: Zwolnienie częstości oddechów. Podwyższenie objętości oddechowej. Zmniejszenie wentylacji minutowej. Przekroczenie pewnej dawki opioidowego leku przeciwbólowego skutkuje wystąpieniem depresji oddechowej. Depresja oddechowa wynika ze zmniejszonej wrażliwości ośrodka oddechowego zlokalizowanego w pniu mózgu - na podwyższoną prężność CO2. Depresja oddechowa ma zatem charakter tzw. centralnej niewydolności oddechowej. Jej objawami są zwolnienie częstości oddechów, zwiększenie objętości oddechowej, prowadzące do obniżenia wentylacji minutowej. Chory potrafi oddychać 3-4 x/min., nabierając 700-800 ml. Co ważne, pogłębia i przyspiesza oddech, kiedy go o to poprosimy, by po chwili zapomnieć o oddychaniu – nie odczuwając duszności. Ondyna to nimfa z mitologii nordyckiej, która na niewiernego kochanka rzuciła klątwę. Za jej sprawą ów niewierny kochanek oddychał jedynie wówczas, kiedy o oddychaniu myślał. Gdy zasnął – umarł. Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse’a (1872)

Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu. Przyczyny występowania niewydolności oddechowej po opioidach: Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (leki antykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne, przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające. Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny, fenylobutazon). Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązania opioidów z białkami osocza – podwyższenie stężenie wolnych opioidów we krwi). Przyczyn niewydolności oddechowej po podaniu opioidowych leków przeciwbólowych upatruje się w działaniu leków hamujących biotransformację opioidów w wątrobie oraz leków wypierających opioidy z połączeń z białkami osocza. Osobną grupę przyczyn stanowią pacjenci ze schorzeniami przebiegającymi z hipoproteinemią i kwasicą, których skutkiem jest zmniejszenie wiązania opioidów z białkami osocza, skutkiem czego jest podwyższenie stężenia wolnych opioidów we krwi.

Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu. Czy podawać nalokson? Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. Obserwuj pacjenta w OIT. Jeżeli zdecydujemy się już na podanie naloksonu należy pamiętać o tym, aby nie podawać go w pełnej dawce, tylko miareczkując go. Podanie najmniejszych wymiareczkowanych dawek pozwala przerwać depresję oddechową, utrzymując działanie uśmierzające ból. Po nalepieniu na 10 ml strzykawkę nalepki w biało-niebieskie paski z czarnymi literami – należy nabrać do niej zawartość ampułki naloksonu zawierającej 1 ml roztworu, w którym znajduje się 0,4 mg leku i uzupełnić ją 9 ml 0,9% NaCl. W 1 ml – znajdować się zatem będzie 0,04 mg (40 mcg). Podawanie leku należy rozpoczynać od najmniejszej dawki tj. 40 mcg, według schematu widocznego na przeźroczu. Jeżeli zatem mamy postępować zgodnie z zaleceniami ASA, to należy: Przygotować strzykawkę 10 ml i oznaczyć ją (color coding). Nabrać zawartość ampułki naloksonu (0,4 mg) do strzykawki i uzupełnić ją 9 ml 0,9% NaCl (zatem będzie się w niej znajdowało 10 ml). Powstanie roztwór zawierający 0,04 mg w 1 ml. Postępować zgodnie z powyższym schematem.

Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia. Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny. Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego). Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego): Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożone wydzielanie śliny, zwężenie źrenic). Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego). Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego): Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzy zmniejszenie diurezy. Zaburzenia ze strony układu krążenia po podaniu opioidów występują rzadko – opioidy mają bowiem wysoki współczynnik terapeutyczny. Zwykle pojawia się zwolnienie czynności serca związane ze stymulacją jądra nerwu błędnego. Zaobserwowano pewną prawidłowość w odniesieniu do działania opioidów na autonomiczny układ nerwowy. I tak – małe dawki opioidów powodują zwiększone napięcie układu przywspółczulnego, manifestujące się bradykardią, hipotensją, uczuciem nudności, wymiotami, poceniem się, wzmożonym wydzielaniem śliny i zwężeniem źrenic. Umiarkowane dawki opioidów – pozwalają osiągnąć stan równowagi układu autonomicznego. Wysokie z kolei – zwiększają napięcie układu współczulnego, objawiające się podwyższeniem ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszeniem pracy serca, hiperglikemią i zmniejszoną diurezą.

Niedogodności stosowania opioidów Sztywność mięśni. Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor . Jądro szwu mostu. Podanie agonistów receptorów  i  powoduje ustąpienie sztywności mięśni. Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybko wstrzykniętej. Czynniki predysponujące: Wiek > 65 rż. Używanie podtlenku azotu. Choroba Parkinsona. O sztywności mięśni należy zawsze pamiętać podając chorym opioidowe leki przeciwbólowe – szczególnie jeżeli są nimi pochodne piperydyny, tj. fentanyl, sufentanyl i remifentanyl. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć u którego chorego sztywność mięśni wystąpi, choć predysponowani są do niej pacjenci powyżej 65 rż oraz chorzy cierpiący na chorobę Parkinsona. Po podaniu opioidu - chory przestaje oddychać (nie zwalnia czynność oddechową, jak w klątwie Ondyny, tylko nie oddycha). Ważne jest zatem, aby w trakcie udzielania pomocy, zanim jeszcze podawane będą opioidowe leki przeciwbólowe – jako pierwszy podać tlen, dzięki czemu chory zwiększy pojemność tlenową (mając tym samym większą tolerancję na bezdech) oraz będziemy mieli możliwość obserwowania zraszającej się pary wodnej na masce twarzowej, świadczącej o zachowaniu oddechu. Wystąpienie sztywności mięśni – skutkuje zatrzymaniem oddechu i desaturacją. Jedynym sposobem na uratowanie chorego jest jak najszybsze podanie mu leku nasennego i zwiotczającego mięśnie – zaintubowanie go i prowadzenie wentylacji mechanicznej. Próby wentylowania chorego „na maskę” nic nie dają, ponieważ sztywne mięśnie uniemożliwiają wprowadzenie objętości oddechowej do płuc. Na szczęście poopioidowa sztywność mięśni nie występuje często.

Uśmierzanie bólu opioidowe vs nieopioidowe leki przeciwbólowe Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). Siła działania opioidowych leków przeciwbólowych jest zależna od dawki. Im większą dawkę leków podamy – tym silniejsze będzie działanie uśmierzające ból. Naturalnie – im wyższa dawka leku – tym większa szansa na wystąpienie działań niepożądanych. Inaczej jest z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi. Zwiększenie ich dawki do pewnego momentu powodowało będzie uśmierzenie bólu, w coraz mniejszym jednak stopniu. Po przekroczeniu pewnej dawki – działanie uśmierzające ból nie będzie już obserwowane (efekt sufitowy), wystąpią natomiast działania niepożądane.

Uśmierzanie bólu nieopioidowe leki przeciwbólowe Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol mają ograniczone zastosowanie z powodu: Siły analgezji ograniczonej efektem sufitowym (zwiększenie dawki leku powyżej progu – nie skutkuje podwyższeniem działania przeciwbólowego). Za wyjątkiem paracetamolu – działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). Zmniejszają adhezję płytek krwi – zwiększając ryzyko krwawień. Postępowanie godne polecenia (wykorzystujące synergizm leków): Skojarzenie opioidowych leków przeciwbólowych (MF/FNT/SFNT) z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (alternatywnie): Metamizol. Paracetamol. Ketolorac. Wszystko to oznacza, że nieopioidowe leki przeciwbólowe, do których zaliczane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, metamizol i paracetamol – mają ograniczone zastosowanie w leczeniu ostrego bólu. Godnym polecenia jest natomiast podawanie ich razem z opioidowymi lekami przeciwbólowymi, przez co wykorzystywane jest ich działanie synergistyczne polegające na hamowaniu sensytyzacji ośrodkowej (przez opioidy) i obwodowej (przez leki nieopioidowe). Zalety: Brak tolerancji psychicznej. Brak tolerancji fizycznej.

Uśmierzanie bólu nieopioidowe leki przeciwbólowe Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol. Lek Droga podania Dawka (mg) Częstość powtarzania Ibuprofen PO 200 – 400 Co 4-6 godz. Ketolorak IM 30-60 (wstępna) 15-30 mg co 4-6 godz. Naproksen 250-500 Co 12 godz. Metamizol IV 0,5 – 5,0/ dobę Paracetamol 1000 Co 6 godz. Na przeźroczu przedstawione zostały drogi podania i dawki najczęściej używanych nieopioidowych leków przeciwbólowych.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Nie sposób także i współcześnie – nie odnieść się do stosowania podtlenku azotu, użytego po raz pierwszy przez Horacego Wellsa w 1844 r. Horacy Wells – podtlenek azotu (1844 r.)

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Ten jedyny w anestezji wziewnej gaz nieorganiczny, podawany był w XIX w. (przed użyciem go przez H. Wellsa) dla zabawy, w trakcie której miał wprawiać w śmiech, powodować chęć do śpiewu, tańca, dyskusji, czy walki. Ówcześni satyrzy opisywali jego działanie w kategoriach społecznych zalecając jego użycie u zrzędliwych żon, dzięki czemu życie miało być łatwe.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Zalety podtlenku azotu: Zastosowanie podtlenku azotu w anestezji spowodowane było jego niewątpliwymi zaletami, do których należały: Szybka i ntukcja i szybkie ustępowanie działania. Brak działania drażniącego. Dobre właściwości analgetyczne. Trwałość. Minimalne działanie na układ sercowo-naczyniowy. Niska cena. W mojej opinii korzystne działania podtlenku azotu spowodowane były tym, że nic innego nie było dostępne. Szybka indukcja i szybkie budzenie. Środek niedrażniący. Dobre właściwości analgetyczne. Trwałość. Mniemanie o minimalnym działaniu na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Środek niedrogi.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Właściwości fizyczne: Środek nieorganiczny. Gaz konfekcjonowany w postaci płynnej (butle szaro-popielate). Sprężany do 50 bar (uwaga o zawartości gazu w butli informuje nie ciśnienie na manometrze, a masa gazu!!!) 1 g = 0,5 l gazu. Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz: 0,47 (azotu: 0,015).

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Rozpuszczalność podtlenku azotu jest 34 razy większa od rozpuszczalności azotu. Oznacza to, że krew może o tyle więcej zawierać podtlenku azotu niż azotu. Podczas pierwszych kilku minut oddychania powietrzem duże ilości podtlenku azotu opuszczają organizm chorego. W pierwszej minucie po zakończeniu standardowej anestezji podtlenkiem azotu i tlenem wydaleniu ulega 1500 ml podtlenku azotu, w drugiej 1200 ml i w trzeciej 1000 ml - objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową, większe niż normalne ilości dwutlenku węgla zostają wydalone na zewnątrz, co powoduje osłabienie ośrodka oddechowego. Dodatkowym czynnikiem spowodowanym przechodzeniem podtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżenie stężenia tlenu w pęcherzyków płucnych: do nawet 10%. Nie jestem entuzjastycznie nastawiony do użycia podtlenku azotu w pomocy przedszpitalnej, wczesnoszpitalnej i w znieczuleniu ogólnym. Powiem więcej – jestem przeciwnikiem używania podtlenku azotu – także w mieszaninie z tlenem w stężeniu 50%, czyli w postaci Entonoksu. Powodem tego są poważne niedogodności tego preparatu z których za najważniejsze uznaję działanie hipoksyczne, występujące bezpośrednio po odstawieniu podtlenku azotu, jeżeli zapomni się choremu podać tlen.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Podtlenek azotu przenika do przestrzeni w organizmie zawierających powietrze: Wypełnionych powietrzem pętli jelitowych (w wyniku dyfuzji po 4 godzinnej anestezji podtlenkiem azotu objętość w jelitach zwiększyć się może dwukrotnie); Podtlenek azotu jest 34-krotnie większą rozpuszczalność we krwi; azot wsp. rozpuszczalności krew-gaz: 0.015. Odmy opłucnowej. Odmy śródczaszkowej. Wypełnionego powietrzem mankietu rurki dotchawiczej. Ucha wewnętrznego. Kolejną niedogodnością używania podtlenku azotu (wynikającą z jego charakterystyki) jest przenikanie go do przestrzeni zawierających powietrze i zwiększanie ich objętości, a zatem podwyższania w nich ciśnienia. Działanie to całkowicie dyskwalifikuje użycie podtlenku azotu u chorych urazowych, u których podejrzewana jest odma opłucnowa, odma śródczaszkowa oraz stany przebiegające z „uwięzieniem powietrza” w zatokach. Podtlenek azotu jest także przeciwwskazany u chorych, u których podejrzewana jest niedrożność jelit.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Wniosek z poprzednich wywodów może być jeden: Znieczulenie chorego mieszaniną podtlenku azotu i tlenu prowadzi do wtargnięcia mieszaniny anestetycznej do zamkniętych przestrzeni i powiększenia ich objętości. Znieczulenie chorego mieszaniną podtlenku azotu i tlenu prowadzi do wtargnięcia mieszaniny anestetycznej do zamkniętych przestrzeni i powiększenia ich objętości.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Siła działania anestetyków wziewnych charakteryzowana jest przez minimalne stężenie pęcherzykowe. Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie anestetyku wziewnego w mieszaninie oddechowej, przy którym połowa ze znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec chirurgiczny, którym jest nacięcie skóry. Siła działania anestetyków wziewnych (MAC) Minimalne stężenie pęcherzykowe to takie stężenie anestetyku wziewnego w mieszaninie oddechowej przy którym połowa ze znieczulanych pacjentów nie zareaguje na standardowy bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry); im niższa wartość MAC tym większa siła działania anestetyku wziewnego.

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Aby podtlenek azotu osiągnął wartość 1 MAC – należałoby go podawać w warunkach podwyższonego ciśnienia. Oznacza to, ze podtlenek azotu jest bardzo słabym analgetykiem. Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC): 105%. MAC w 2 atm: 52,5% W czasie znieczulenia ogólnego podtlenek azotu:tlenu = 4 l/min. : 2 l/min. (stężenie N2O – ok. 65%). Entonox: 50% N2O : 50% O2. WNIOSEK: NIEZWYKLE SŁABY ANALGETYK!!! NIOSĄCY DUŻE RYZYKO U CHOREGO (SZCZEGÓLNIE PO URAZIE)

Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Wady podtlenku azotu: Depresja szpiku kostnego. Efekt dyfuzji. Ryzyko używania mieszaniny oddechowej prowadzącej do hipoksji. Depresyjny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Działanie teratogenne. Nudności i wymioty. Wpływ na hemodynamikę mózgową. Oparzenia. Uwzględniając dodatkowo wady podtlenku azotu, do których należą: Depresja szpiku kostnego. Wspomniany wcześniej – efekt dyfuzji i ryzyko wystąpienia hipoksji. Depresyjny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Działanie teratogenne. Nudności i wymioty. I niekorzystny wpływ na hemodynamikę mózgową. Dochodzę do wniosku, że czas podtlenku azotu już minął i dysponujemy lekami dużo efektywniejszymi i bezpieczniejszymi lekami.

Sedacja w SOR Pożądane cechy anestetyku dożylnego: Stabilność w roztworze. Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. Brak uwalniania histaminy. Krótki czas do wystąpienia działania. Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. Efektywny klirens. Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi metabolizmu mózgowego. Przewidywalny i całkowity powrót świadomości. Brak pooperacyjnych działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy). Każdy lek podawany choremu posiada swoją charakterystykę, którą chcielibyśmy widzieć, jako wyłącznie zalety. Nie udało się do tej pory stworzyć leku idealnego, takiego o którym można byłoby marzyć, a który: Byłby stabilny w roztworze. Nie powodowałby bólu w czasie iniekcji i nie uszkadzałby tkanek, gdyby doszło do jego wynaczynienia. Nie uwalniałby histaminy. Charakteryzowałby się krótką latencją. Byłby szybki metabolizowany – najlepiej do nieczynnych metabolitów. Miałby efektywny klirens. Nieznacznie wpływałby na układ krążenia i oddechowy. Zmniejszałby mózgowy przepływ krwi i metabolizm mózgowy. Nie powodowałby pooperacyjnych działań niepożądanych. Oraz po podaniu którego powrót świadomości byłby pełny i przewidywalny.

Sedacja w SOR Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas -aminomasłowy (GABA). Aktywacja kompleksu GABA powoduje zwiększenie przebłonowego prądu chlorkowego, skutkiem czego jest hiperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. Barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorem. Mechanizm działania anestetyków dożylnych związany jest z hamowaniem przez nie neurotransmitera, którym jest kwas gamma-aminomasłowy. Aktywacja kompleksu GAB zwiększa przezbłonowy prąd chlorkowy, skutkiem czego jest hiperpolaryzacja i czynnościowa blokada neuronów postsynaptycznych. I barbiturany i propofol opóźniają dysocjację GABA z receptorami.

Sedacja w SOR Benzodwuazepiny W pracy uwzględniłem kilka grup leków podawanych dla wywołania sedacji, przypisując je m.in. do benzoduwazpin. Benzodwuazepiny

Sedacja w SOR Benzodwuazepiny: Działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe, miorelaksujące. Niepamięć następcza. Midazolam; diazepam; lorazepam; flunitrazepam. Metabolizowane w wątrobie, wydalane przez nerki. Niższe dawki u starszych pacjentów, z niewydolnością krążenia i niewydolnością wątroby. Synergizm z opioidami. Słaba eliminacja przez hemodializę. Przedłużona infuzja – powoduje wydłużenie sedacji po odstawieniu leku: Benzodwuazepiny, wśród których najczęściej podawanymi są diazepam i midazolam - mają działanie przeciwlękowe, uspokajające, nasenne, przeciwdrgawkowe i miorelaksujące. Wywołują niepamięć następczą. Są metabolizowane przez wątrobę i wydalane przez nerki, przez co u ludzi starszych, u chorych z niewydolnością wątroby i krążenia – powinny być podawane w niższych dawkach. Należy zachować szczególna ostrożność u chorych dializowanych, ponieważ benzodwuazepiny słabo są eliminowane na drodze hemodializy. Benzodwuazepiny działają synergistycznie z opioidami. Ich działanie ulega wydłużeniu pomimo zaprzestania sedacji, jeżeli podawane były w przedłużonej infuzji. Działanie to spowodowane jest kumulacją w organizmie (także w OUN) aktywnych metabolitów (szczególnie w niewydolności nerek), hamowaniem cytochromu P-450 przez inne leki i w niewydolności wątroby. Kumulacja leku w OUN. Kumulacja aktywnego metabolitu (hydroksymidazolam) w niew. nerek. Hamowanie P-450 przez inne leki. Niewydolność wątroby.

Sedacja w SOR Wpływ benzodwuazepin na mózgowy przepływ krwi (CBF) : Zarówno diazepam, jak i midazolam zmniejszają mózgowy przepływ krwi: midazolam o blisko 40%, a diazepam o nieco powyżej 30%. Wpływ benzodwuazepin na mózgowy przepływ krwi (CBF) :

Sedacja w SOR Wpływ benzodwuazepin na metabolizm mózgowy (CMR) : ? Natomiast jedynie diazepam zmniejsza metabolizm mózgowy – o nieco ponad 30%, co powoduje, że jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu różnego pochodzenia drgawek. Należy przez to rozumieć, że podawanie w drgawkach midazolamu jest niecelowe i błędne. Wpływ benzodwuazepin na metabolizm mózgowy (CMR) : ?

Sedacja w SOR Diazepam Midazolam Lorazepam Dawka wstępna Benzodwuazepiny: Dawkowanie w oparciu o idealną masę ciała (należną, a nie rzeczywistą). Diazepam Midazolam Lorazepam Dawka wstępna 0,03 – 0,1 mg/kg 0,02 – 0,08 mg/kg 0,02 – 0,06 mg/kg Początek działania 2-5 min. 1-5 min. 5 – 20 min. Czas działania 2-4 godz. 1-2 godz. 2-6 godz. Dawka podtrzymująca 20 mg/ co 4 godz. 0,04 – 0,3 mg/kg/godz. 0,01 – 0,1 mg/kg/godz. Siła działania 1x 3x 6x Rozpuszczalność w tłuszczach 1,5x 0,5x Aktywny metabolit Tak Nie Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. Bez zmian Zmniejszone do 50% Benzodwuazepiny należy podawać na masę ciała należną (idealną), a nie rzeczywistą. Zachęcam do zapoznania się ze sposobem dawkowania diazepamu, midazolamu i lorazepamu w późniejszym czasie, żeby nie tracić cennego czasu, który można poświęcić omawianiu innych zagadnień.

Sedacja w SOR Benzodwuazepiny: Pragnę zwrócić Państwa uwagę na okres – czas półtrwania poszczególnych benzodwuazepin. I tak – czas półtrwania diazepamu wynosi 36 godz., dla porównania midazolamu 2 godz. A czas półtrwania aktywnych metabolitów diazepamu – aż 100 godz., czyli ponad 4 doby. Oznacza to, że podawanie leków takich, jak diazepam powinno się ograniczyć do wskazań bezwzględnie koniecznych, ponieważ jego szczątkowe działanie będzie występowało bardzo długo po pierwszym podaniu.

Sedacja w SOR Benzodwuazepiny – działania niepożądane: Toksyczne działanie glikolu propylenowego (subst. pomocnicza w diazepamie i lorazepamie): Podrażnienie żył obwodowych. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Pobudzenie psychoruchowe. Kwasica metaboliczna. Zespół abstynencyjny: Szczególnie przy przedłużonym wlewie. Pod koniec sedacji benzodwuazepinami – rozważyć konwersję do wlewu: Deksmedetomidyny. Propofolu: 1,5 mg/kg/godz. Do działań niepożądanych związanych z podawaniem benzodwuazepin należy zaliczyć możliwość wystąpienia zespołu abstynencyjnego, obserwowanego po przedłużonym wlewie oraz toksyczne działanie glikolu propylenowego (obecnie bardzo rzadko obserwowane), a spowodowane działaniem substancji pomocniczej stabilizującej w roztworze diazepam. Zespół abstynencji benzodwuazepinowej przypomina zespół abstynencji alkoholowej, czy opioidowej i charakteryzuje się pobudzeniem psychoruchowym, rozszerzeniem źrenic, potami, łzawieniem, ślinieniem, zwiększoną perystaltyką, biegunką, tachykardią i przyspieszeniem oddechu. Jego wystąpienie należy zawsze brać pod uwagę przy kończeniu przedłużonej sedacji benzodwuazepinami i rozważać podanie leków zmniejszających jego objawy.

Sedacja w SOR Benzodwuazepiny – stosowane leki: Midazolam (1 ml = 1 mg) Strzykawka 10 ml Benzodwuazepiny – stosowane leki: Diazepam (Relanium – Polfa); amp. 2 ml; 1 ml = 5 mg, zatem ampułka zawiera 10 mg. Midazolam (Midanium – Polfa; amp. 1 ml = 5 mg. 1 ml = 1 mg (amp. 5 ml). 3 ml = 15 mg. 10 ml = 50 mg. Brak czasu uniemożliwia omówienie szczegółów związanych z przygotowaniem leków do podania i ich dawkowaniem. Zachęcam jednak do zapoznania się ze sposobami podawania w późniejszym czasie. Warto zwrócić uwagę, że benzodwuazepiny zaliczane są do tzw. trankwilizerów. Nalepki (w ramach oznaczeń color coding) mają pomarańczowe tło i niebieskie napisy). Midazolam należy przygotowywać w taki sposób, aby w 1 ml = 1 mg, czyli: Amp. 1 ml (5 mg) do 5 ml (strzykawka: 5 ml). Amp. 3 ml (15 mg) do 15 ml (strzykawka 20 ml). Amp. 10 ml (50 mg) do 50 ml (strzykawka 50 ml).

Sedacja w SOR Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): Benzodwuazepiny mają swojego antagonistę – jest nim flumazenil. Z uwagi na swój krótki czas działania najczęściej wykorzystywany jest do diagnostyki ew. przedawkowania benzodwuazepin. Należy pamiętać, że u chorych, którzy przedawkowali benzodwuazepiny – podanie flumazenilu przywraca świadomość. Niemniej po kilkudziesięciu minutach – chory ponownie zasypia, jako że czas działania większości benzodwuazepin jest dłuższy niż czas działania flumazenilu. Benzodwuazepiny – antagonista (flumazenil): Osiąga maksymalne stężenie w mózgu po 5 – 10 min. od momentu podania IV. Czas połowiczego rozpadu: 1 godz. Przywraca wydolność oddechową spowodowaną przedawkowaniem benzodwuazepin. Dawka: 0,1 – 1 mg IV. Wysokie prawdopodobieństwo powtórnej sedacji (resedacja).

Sedacja w SOR Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental Następną grupą leków używanych w sedacji, ale również wywołujących sen – są barbiturany. Obok etomidatu i propofolu leki te są lekami znieczulenia ogólnego dożylnego. Strzykawki zawierające te leki powinny mieć żółtą nalepkę i napis wykonany niebieskimi literami. Barbiturany Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml

Sedacja w SOR Barbiturany Ich synteza na pod koniec lat 20 XX stulecia i zastosowanie w klinice było autentycznym przełomem w medycynie. Warto zatem zobaczyć – jak w latach pięćdziesiątych opisywano działanie tiopentalu pisząc o nim: bez mar nocnych spowodowanych strachem, bez bólu i bez wspomnień. Rzeczywiście dzięki anestetykom dożylnym – nagle okazało się, że indukcja znieczulenia może trwać nie 10-15 min., ale 40 sekund i to bez pobudzenia psychoruchowego. Barbiturany

John Silas Lundy (1893-1973); Klinika Mayo, Rochester, Minnesota Sedacja w SOR Barbiturany - tiopental. Synteza dożylnych leków znieczulających: Amytal 1929 r. Pentobarbital (Nembutal) 1930 r. Heksobarbital (Evipan) 1932 r. Thiopental 1934 r. Najbardziej znanym z barbituranów, i co tu dużo mówić najczęściej używanym - był zsyntetyzowany w 1934 r. przez Johna Lundy’ego – tiopental, który został zastosowany przez Watersa w tym samym roku. John Silas Lundy (1893-1973); Klinika Mayo, Rochester, Minnesota Pierwsze użycie tiopentalu - Waters (08-03-1934 r.).

Sedacja w SOR Barbiturany tlenowe – metoheksital (Brietal). Lilly; flakony po 0,5. Przygotowanie: Do fiolki – dodać 50 ml wody do iniekcji; zatem 500 mg metohexitalu – w 50 ml; czyli 1 ml=10 mg. Dawkowanie: Bolus: 1-2 mg/kg. Wlew ciągły: 0,05 – 0,15 mg/kg/min. Barbiturany siarkowe – tiopental. Pentothal- Abbott, fiolki: 0,5 i 1,0. Do fiolki dodać 20 ml wody do iniekcji: Z fiolki 0,5 stworzy roztwór 2,5%, czyli w 1 ml=25 mg. Z fiolki 1,0 stworzy roztwór 5%, czyli w 1 ml=50 mg. Bolus: 4-6 mg/kg. Wlew ciągły: 1-8 mg/kg/godz. Najprościej można powiedzieć, że barbiturany używane w anestezjologii należą do jednej z dwóch grup, barbituranów tlenowych, których przedstawicielem jest metoheksital (Brietal) i siarkowych, reprezentowanych przez tiopental. Najczęściej używany jest tiopental. Z tego powodu pozwolę sobie o jego przygotowaniu do podania – powiedzieć nieco więcej. Tiopental konfekcjonowany jest w fiolkach zawierających 0,5 i 1,0. Dysonując fiolką 0,5 gramową należy przygotować roztwór 2,5%, czyli taki, który w 1 ml zawierał będzie 25 mg. Mając do dyspozycji fiolkę 1,0 – należy przygotować roztwór 5%, czyli taki, który w 1 ml zawiera 50 mg. Łatwo zapamiętać, że do fiolki zawierającej 0,5 i 1,0 proszku - należy dodać 20 ml 0,9% NaCl. Dawka wstępna wynosi 4-6 mg/kg, którą należy podawać nie szybciej niż przez 90 sek.

Sedacja w SOR Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental Tiopental - ograniczenia i przeciwwskazania: Niemała część objawów ubocznych jest nieprzewidywalna i zależy od kondycji pacjenta, wieku, stanu układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Uczucie – smak czosnku, czy cebuli - przy podawaniu leku (40% pacjentów), reakcje uczuleniowe, miejscowe drażnienie tkanek (przy wynaczynieniu), przejściowa pokrzywka (karku, twarzy i szyi). Sporadycznie reakcje o charakterze wstrząsu anafilaktycznego. Po podaniu – czkawka, skurcz mięśni. Depresja układu sercowo-naczyniowego; zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego: Działanie inotropowo ujemne. Zmniejszenie wymiaru komór. Przejściowe zmniejszenie aktywności współczulnej; tachykardia (10-36%); zwiększenie zużycia tlenu przez serce. W hipowolemii – podanie tiopentalu zmniejsza rzut serca o 69%. Niemała część objawów ubocznych spowodowana tiopentalem jest nieprzewidywalna i zależy od stanu ogólnego chorego, wieku, stanu wolemii, czyli wypełnienia łożyska naczyniowego, wydolności układu oddechowego i krążenia. W trakcie podawania tiopentalu prawie połowa chorych odczuwa smak czosnku; może wystąpić czkawka i mioklonie. Tiopental może wywołać reakcje uczuleniowe, manifestujące się pokrzywką (skóry karku, twarzy i szyi), rzadziej – wstrząs anafilaktyczny. Tiopental wywiera silne działanie inotropowo ujemne – jest zatem silnie kardiodepresyjny. Powoduje tachykardię, a podawany u chorych znajdujących się w hipowolemii zmniejsza rzut serca aż o 69%. Tiopental wywiera działanie silnie drażniące tkanki, jeżeli podany zostanie poza żyłę; zdarzenia takie kończą się martwicą tkanek, w okolice które lek uległ wynaczynieniu.

Sedacja w SOR Propofol Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Następnym lekiem, który omówię jest propofol. Propofol jest anestetykiem dożylnym, który lubię, który uważam za bezpieczny i pewny. Propofol

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol: Propofol – 2,6 dwuizopropylofenol. Początek prac nad preparatem – 1970 r. Pierwsze próby kliniczne – Kay i Rolly (1977 r.). Początkowo stabilizowany - Cremophorem EL. Obecnie stabilizowany - 1% olejem sojowym, 2,25% glicerolem i 1,2% fosforanami z jaj. Dodatek EDTA (0,005%) chroni przed namnażaniem bakterii. pH - 7. Znane są trzy postaci: 0,5; 1 i 2%: 0,5%; 1 ml=5 mg. 1%; 1 ml=10 mg. 2%; 1 ml=20 mg. Propofol jest chemicznie 2-6 dwuizopropylofenolem, który stabilizowany jest olejem sojowym, glicerolem i fosforanami z jaj. Znane są trzy postaci leku: 0,5%, która w 1 ml zawiera 5 mg. 1% (najczęściej używana), która zawiera w 1 ml – 10 mg. Oraz 2%m używana najczęściej w sedacji, która w 1 ml zawiera 20 mg.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol: Szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity, wydalane przez nerki. Metabolizm propofolu zależy od wątrobowego przepływu krwi, choć sugerowany jest metabolizm pozawątrobowy. Uważa się, że dużą rolę w tym rodzaju metabolizmu odgrywają płuca, które powodują eliminację 30% pierwotnie podanej dawki jednorazowej – w ramach pierwszego przejścia. W czasie wlewu ciągłego – stężenie propofolu ulega obniżeniu o 20-30% w odniesieniu do podawanej dawki, z pojawieniem się metabolitu: 2,6-dwuizopropylu-1,4-chinolonu (po stronie krążenia dużego – tętniczego). W czasie badań doświadczalnych wykazano, że propofol może być metabolizowany przez nerki i jelito cienkie. Ponieważ zasadniczą rolę w metabolizmie odgrywa cytochrom P-450, efektywność eliminacji propofolu zależała będzie od podawania innych leków metabolizowanych przez ten cytochrom. Propofol charakteryzuje szybki metabolizm zachodzący w wątrobie, którego produktami są rozpuszczalne w wodzie metabolity wydalane przez nerki.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol: Średni czas połowiczej dystrybucji wynosi 2-8 minut. Połowiczny czas półtrwania: 1-3 godz. Średni czas połowiczej dystrybucji propofolu wynosi 2-8 min., a połowiczny okres półtrwania: 1-3 godz. Analizując przedstawiony wykres można zauważyć, że najlepszą charakterystykę w odniesieniu do braku kumulacji wykazują propofol i etomidat.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol: Farmakokinetyka propofolu zależy od płci, masy ciała, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany w rzucie serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak w czasie wlewu ciągłego. Podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i odwrotnie. W czasie wstrząsu krwotocznego stężenie propofolu ulega podwyższeniu o 20%. Z chwilą dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy wzrasta w sposób niekontrolowany. Kobiety maja większą objętość dystrybucji i wyższy klirens. Farmakokinetyka propofolu zależy od masy ciała, płci, chorób współistniejących, wieku i przyjmowanych leków. Zmiany rzutu serca zmieniają stężenie propofolu w surowicy, zarówno po podaniu dawki bolusowej, jak i w czasie wlewu ciągłego. I tak podwyższenie rzutu serca zmniejsza stężenie propofolu w surowicy i spłyca głębokość snu i odwrotnie – zmniejszenie rzutu serca podwyższa stężenie propofolu w surowicy i pogłębia sen. Ma to znaczenie np. we wstrząsie krwotocznym, kiedy to stężenie propofolu w surowicy ulega podwyższeniu o 20%. Jeżeli dojdzie do dekompensacji wstrząsu – stężenie propofolu w surowicy ulega podwyższeniu w niekontrolowany sposób.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Zalety propofolu: Propofol podobnie, jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego zarówno preparatami depolaryzującymi, jak i niedepolaryzującymi. Propofol – powoduje miorelaksację, uławiającą intubację. Propofol nie stwarza ryzyka wywołania nadcieplności złośliwej. Stosowanie propofolu (czy w dawce pojedynczej, czy w ciągłym wlewie) nie zmienia odpowiedzi na podanie ACTH (skutkującej podwyższeniem syntezy kortyzolu). Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje zaburzeń hematologicznych, czy zmian w krzepnięciu. Jakkolwiek stosowanie oleju sojowego In vitro może powodować agregację płytek krwi. Propofol nie zmienia odpowiedzi immunologicznej. Propofol, podobnie jak tiopental nie potencjalizuje bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego środkami zwiotczającymi mięśnie – i depolaryzacyjnymi i depolaryzacyjnymi. Propofol doskonale znosi odruchy gardłowe i powoduje miorelaksację, ułatwiając wprowadzenie maski krtaniowej, czy nawet intubację. Jest to działanie dużo korzystniejsze w stosunku do tiopentalu, który nasila odruchy i powoduje hiperalgezję. Ma działanie przeciwwymiotne i przeciwświądowe. Jego podanie nie stwarza ryzyka rozwoju nadcieplności złośliwej oraz nie mianie odpowiedzi organizmu na podanie hormonu adrenokortykotropowego. Propofol nie zaburza czynności wątroby, nie powoduje również zaburzeń hematologicznych i krzepnięciu, nie zmienia odpowiedzi immunologicznej.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Zalety propofolu: Nie uwalniania histaminy. Ma działanie przeciwwymiotne – w dawce pojedynczej = 10 mg. Powoduje ustąpienie świądu, wywołanego podpajęczynówkowym podaniem opioidów i będących skutkiem cholestazy. Zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabiania ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental – powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol jednak hamuje fagocytozę i zdolności bójcze Staphylococcus aureus i Escherichia coli. Propofol nie uwalnia histaminy, może być zatem bezpiecznie stosowany u alergików, chorych ciepiących na astmę oskrzelową i przewlekłą zaporową chorobę płuc. Ma działanie przeciwwymiotne – już w dawce 10 mg. Jego podanie powoduje ustąpienie świądu, spowodowanego podaniem opioidowych leków przeciwbólowych podawanych w centralnych blokadach przewodowych, ale także będących skutkiem cholestazy. Propofol zmniejsza chemotaksję leukocytów, ale bez osłabienia ich zdolności bójczej, przylegania i fagocytozy. Dla porównania tiopental powoduje zahamowanie wszystkich aktywności chemotaktycznych. Propofol hamuje fagocytozę i zdolności bójcze gronkowca złocistego i pałeczki jelitowej.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol – ograniczenia (ból w czasie podawania): Mniejszy dzięki emulsji MCT/LCT. Mniejsza ilość wolnego propofolu w fazie wodnej (mniejsza bolesność w miejscu wstrzyknięcia w przypadku Propofolu 1% MCT/LCT w porównaniu z Propofolem LCT). Za wadę propofolu część lekarzy uznaje ból w miejscu wprowadzenia kaniuli i spływu żylnego - w czasie podawania leku. Osobiście nigdy nie zauważyłem, aby propofol powodował u chorych ból jeżeli zostały spełnione pewne elementarne kryteria podawania leku. Propofol powinien być podawany do dużej żyły obwodowej, najlepiej na przepływie i przede wszystkim wolno; wolno, czyli przez 90-120 sekund. Pominąwszy kwestię uniknięcia w ten sposób bólu – wolnym podawaniem propofolu nie powoduje się występowania spadku ciśnienia tętniczego krwi i bezdechu. Ostatnio dla stabilizacji propofolu używana jest emulsja MCT/LCT (średnio- i długołańcuchowych kwasów tłuszczowych), dzięki której ból przy nieco szybszym podawaniu propofolu – jest mniejszy.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol - ograniczenia: Podawania propofolu nie zaleca się w ostrym zapaleniu trzustki. Występowanie mioklonii, bezdechu, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi i bardzo rzadko – zakrzepowe zapalenie żył. Ból jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny jak przy metohexitalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Mioklonie najczęściej występują po propofolu, rzadziej po tiopentalu, potem po etomidacie i metoheksitalu. Występowanie bezdechu jest zbliżone po podaniu propofolu i tiopentalu, choć po propofolu utrzymuje się on>30 sekund. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza pacjentów przed hipertensją i tachykardią spowodowaną intubacją. PIS – propofol infusion syndrome – rzadki, ale opisywany - jeżeli WCIV wynosił min. 5 mg/kg/godz. > 48 godz. (kardiomiopatia, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna, miopatia, hiperkaliemia, hepatomegalia, lipemia). Propofol nie jest polecany w ostrym zapaleniu trzustki. Bardzo rzadko w czasie jego podawania występują mioklonie, bezdech, spadek ciśnienia tętniczego krwi, a sporadycznie zakrzepowe zapalenie żył. Co ważne – ból w czasie jego podania jest mniejszy niż przy podawaniu etomidatu, porównywalny z bólem przy podawaniu tiopentalu i większy niż przy podawaniu tiopentalu. Propofol lepiej niż tiopental zabezpiecza chorych przed gwałtownym podwyższeniem ciśnienia tętniczego krwi i tachykardią spowodowanymi intubacją. Poważną niedogodnością podawania propofolu – na szczęście długotrwałego jest ryzyko wystąpienia zespołu popropofolowego, jeżeli podawano go w dawce większej niż 5 mg/kg/godz. przez okres czasu przekraczający 48 godz.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol - dawkowanie Dawka wstępna 0,25 – 2,5 mg/kg Początek działania < 1 min. Czas budzenia 10-15 min. Dawka podtrzymująca 1,5 – 4,5 mg/kg godz. Aktywne metabolity Nie Depresja oddechowa Tak Dawkowanie propofolu jest łatwe. Leku nie należy rozcieńczać. Należy go zatem nabrać do prawidłowo oznakowanej strzykawki i podać w dawce 0,25 – 2,5 mg/kg przez min. 90-120 sekund.

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol i tiopental: Wpływ anestetyków dożylnych na mózgowy przepływ krwi (CBF). Zarówno propofol, jak i tiopental zmniejszają mózgowy przepływ krwi: tiopental o 56%, propofol o 59%. Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml

Sedacja w SOR Propofol (1 ml = 10 mg) Strzykawka 20 ml Propofol i tiopental: Wpływ anestetyków dożylnych na metabolizm mózgowy (CMR). Podobnie oba leki – zmniejszają metabolizm mózgowy: tiopental o 69%, a propofol o 42%. Działanie to ma niezwykle istotne znaczenie u chorych z ciężkimi obrażeniami czaszkowo-mózgowymi, u których należy jak najszybciej zmniejszyć mózgowy przepływ krwi i metabolizm mózgowy, utrzymując za wszelką cenę mózgowe ciśnienie perfuzyjne. Tiopental (1 ml = 25 mg) Strzykawka 10 ml Tiopental (1 ml = 50 mg) Strzykawka 10 ml

Analgo-sedacja Połączenie leków przeciwbólowych (najczęściej opioidowych) i sedacyjnych. Konieczność rozważenia kwestii – co podać pierwsze, lek: Przeciwbólowy? – jeżeli główną doznanych obrażeń jest ból. Sedacyjny? - jeżeli główną doznanych obrażeń są emocje (ew. drgawki). Generalne zasady: Należyte monitorowanie. Zabezpieczony dostęp dożylny. Chory poddany został ocenie stanu ogólnego. Tlenoterapia. Gotowość do interwencji (zestaw do intubacji, wentylacji, ssak, leki). Miareczkowanie leku i obserwacja chorego. Unikanie podawania antagonistów (nalokson/flumazenil) – nie po to podawano lek, żeby przerywać jego działanie. Pamiętanie, że opioidowe leki przeciwbólowe i sedacyjne działają synergistycznie, zatem 2+2 = zawsze więcej niż 4 (a zwykle 6,7, czy 8). Coraz częściej mówi się o prowadzeniu analgosedacji. Chcąc ją zdefiniować – należy przyjąć, że jest nią jednoczasowe podawanie leków przeciwbólowych (najczęściej opioidowych) i uspokajających, czy nasennych. Zawsze pozostaje kwestią wyboru, który lek podać jako pierwszy? Przeciwbólowy – wówczas, kiedy główną dolegliwością jest ból; sedacyjny – jeżeli stan chorego pogarszają emocje i wystąpienie drgawek. Niezależnie od tego, który lek podawany będzie w pierwszej kolejności – zawsze konieczne jest: Należyte monitorowanie stanu chorego. Zabezpieczenie dostępu naczyniowego. Ocena stanu ogólnego. Prowadzenie tlenoterapii. Gotowość do interwencji np. intubacji. Miareczkowanie leków. Unikanie podawania antagonistów (naloksonu, czy flumazenilu). Pamiętanie, że leki przeciwbólowe działają synergistycznie z lekami sedacyjnymi.

Użycie środków zwiotczających mięśnie Sukcynylocholina (1 ml = 50 mg) Strzykawka 5 ml Rokuronium (1 ml = 10 mg) Strzykawka 10 ml Środki zwiotczające mięśnie: Nie wywierają działania przeciwbólowego. Nie mają działania nasennego. Wymagają przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych i prowadzenia oddechu zastępczego. Użycie środków zwiotczających mięśnie: Musi być przemyślane. I jeżeli chory jest przytomny (przed ich podaniem) konieczne jest zastosowanie środków nasennych i opioidowych leków przeciwbólowych. Czasami zachodzi konieczność podania choremu środków zwiotczających mięśnie. Ważne żeby pamiętać, że nie mają one działania przeciwbólowego i nasennego oraz że po ich podaniu konieczne jest zaintubowanie chorego i prowadzenie oddechu zastępczego. Oznacza to, że podanie środków zwiotczających musi być przemyślane. Środki zwiotczające oznaczane są nalepkami, które na czerwonym tle – mają białe napisy z nazwą leku i jego rozcieńczeniem.

Podawanie leków w stanie zagrożenia życia wybór leków, a stan chorego Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni Zatrzymanie krążenia - Wstrząs SAP (< 80 mm Hg) Fentanyl (0,5-1 µg/kg) miareczkowane Midazolam 1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia łożyska naczyniowego (perfuzja tkankowa) SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg Hipotensja SAP: 80-100 mm Hg GCS: 4-9 pkt GCS: >9 pkt (1-2 µg/kg) 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg Ketamina: 1 mg/kg Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (miareczkowane) Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368

Podawanie leków w stanie zagrożenia życia wybór leków, a stan chorego Stan ogólny Analgezja Niepamięć Sen Zwiotczenie mięśni GCS: 3 pkt. Wiotki, nie reagujący - GCS: 4-9 pkt Uraz głowy Nadciśnienie tętnicze Fentanyl (1-2 µg/kg) Midazolam 1-2 mg (jeżeli bez anestetyku dożylnego) Tiopental: 2-5 mg/kg. Propofol: 1-2 mg/kg Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg SUX: 1,5 mg/kg ROC: 1,2 mg/kg GCS: >9 pkt Walczący. BP: prawidłowe z tend. do wysokiego. Drugie przeźrocze przedstawia algorytm postępowania z chorym wiotkim i niereagującym w pierwszym przypadku oraz chorych po urazie głowy znajdujących się w śpiączce ocenianej na 4-9 pkt w skali Glasgow i współistniejącym nadciśnieniu tętniczym – w drugim przypadku. Ostatni wiersz tabeli przedstawia chorego ocenianego na więcej niż 9 pkt w skali śpiączek Glasgow, który walczy i ma prawidłowe, lub podwyższone ciśnienie tętnicze krwi. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368

Czynności medyczne wykonywane w warunkach bojowych

Czynności medyczne wykonywane w warunkach bojowych Tactical Combat Casualty Care Guidelines (TCCC – TC3): Czynności wykonywane pod ostrzałem Basic Management Plan for Care Under Fire. Czynności wykonywane w czasie polowej opieki taktycznej Basic Management for Tactical Field Care. Czynności wykonywane w czasie opieki w trakcie ewakuacji taktycznej Basic Management Plan for Tactical Evacuation Care. Warunki polowe wymuszają zmianę zachowania także u ratowników udzielających pomocy poszkodowanym. Czynności wykonywane przez ratowników określone zostały w Tactical Combat Casualty CarePomoc udzielna w tym trybie może mieć charakter: Czynności wykonywanych „pod ostrzałem” – Basic management plan for care under fire. Czynności wykonywanych w czasie polowej opieki taktycznej – Basic management for tactical field care. Czynności wykonywanych w czasie opieki w trakcie ewakuacji taktycznej – Basic Management Plan for Tactical Evacuation Care. Tryb „under fire” ma na celu przejęcie inicjatywy bojowej. Zakłada on jedynie podstawową pomoc mającą na celu osłonięcie rannych dla zapobieżenia odnoszenia kolejnych ran, w tym ugaszenie płonącej odzieży, założenie stazy taktycznej przy podejrzeniu krwawienia oraz ew. udrożnienie dróg oddechowych.

Uśmierzanie bólu w warunkach polowych pomoc przedszpitalna; tryb „pod ostrzałem”(Care Under Fire); Wojsko Polskie – FOB Ghazni Morfina: Autostrzykawka (20 mg). Domięśniowo (nawet przez mundur). Każdy polski żołnierz dysponuje pakietem IPMed, w którym znajduje się m.in. autostrzykawka zawierająca 20 mg morfiny. W trybie Care Under Fire – żołnierz może podać morfinę samemu sobie – domięśniowo, nawet przez mundur. Może to też uczynić kolega. Obawą – widoczną tutaj wśród żołnierzy jest dawka morfiny wyzwalana z autostrzykawki – 20 mg, bez możliwości zmniejszenia jej. Budzi ona obawy wśród ratowników, czy nie jest zbyt duża. Rzeczywiście zasady TC3 zalecają dawkowanie morfiny w mniejszych dawkach – opowiem o tym nieco później. Uważam jednak, że domięśniowe podanie morfiny młodemu człowiekowi, który doznał obrażeń ciała - nawet w dawce 20 mg – nie spowoduje wystąpienia depresji oddechowej, ponieważ ewakuacja medyczna, realizowana przez śmigłowce MedEvac następuje w czasie 15-45 min. od momentu doznania urazu. Zatem żołnierz wcześniej znajdzie się pod opieką ratownika. Czynności medyczne wykonywane w czasie polowej opieki taktycznej – Basic management for tactical field care – nie niosą już zagrożenia utraty zdrowia i życia dla ratownika, dlatego też dopiero na tym podejmowane są rozszerzone czynności medyczne – także w odniesieniu Tryb „under fire” ma na celu przejęcie inicjatywy bojowej. Zakłada one jedynie podstawową pomoc mającą na celu osłonięcie rannych dla zapobieżenia odnoszenia kolejnych ran, w tym ugaszenia płonącej odzieży założeniem oraz założenie stazy taktycznej przy podejrzeniu krwawienia i ew. udrożnienie dróg oddechowych. oraz ewakuacją siebie i rannego nie myśli się o czymkolwiek innym i wówczas, kiedy nie istnieje ryzyko narażania siebie na ryzyko utraty życia. Ranny jest przygotowywany wówczas do ewakuacji. Ma również podawane leki uśmierzające ból. W warunkach polowych każdy polski żołnierz dysponuje autostrzykawką zawierającą 20 mg morfiny.

Uśmierzanie bólu w warunkach polowych- pomoc przedszpitalna; tryb Care Under Fire; Armia USA– FOB Ghazni Fentanyl (Actiq): Lizak (błona śluzowa jamy ustnej). 800 mcg. Nieco inaczej wygląda podawanie leków uśmierzających ból w Armii Stanów Zjednoczonych. Amerykanie zauważyli ogromną niechęć, z jaką spotyka się pokonanie oporu wkłucia igły w ciało rannego kolegi, nawet jeżeli odniósł on ciężkie obrażenia ciała. Dlatego postanowili wprowadzić postać doustną… fentanylu. Taka droga pozwoliła rozwiązać pierwszy problem, z którym spotyka się ratownik. Czy ranny nie ma ograniczonego stan świadomości? W przypadku formy lizaka – wiadomo, że żeby go ssał – musi być przytomny. Nieco inaczej też wygląda podawanie fentanylu w postaci lizaka. Patyczek należy przykleić plastrem do małego palca dłoni. Żołnierz zatem – musi w sposób celowy unieść rękę, żeby utrzymać patyczek z fentanylem w ustach. Jeżeli lek zacznie działać, a żołnierzowi zrobi się dobrze i np. zaśnie – wysunie sobie mimowolnie lizak z ust, przez ciężką kończynę, która go musiała utrzymywać. Prawda, że dobrze pomyślane…? Zalecaną dawką przez TC3 – jest dawka 800 mcg fentanylu, zatem lizak oznaczony kolorem fioletowym. Czas do wystąpienia efektywnego działania wynosi ok. 15 min.

Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb polowej opieki taktycznej (Tactical Field Care) - Wojsko Polskie, FOB Ghazni Czynności medyczne wykonywane w czasie polowej opieki taktycznej – Basic management for tactical field care prowadzone są w czasie, kiedy zagrożenie utraty zdrowia i życia dla ratownika jest niewielkie. W tych warunkach rannym zajmują się już ratownicy medyczni. Należy stwierdzić, że morfina podawana na tym etapie pomocy podawana jest zgodnie ze schematem TC3. Według TC3 morfinę należy podać dożylnie, lub śródkostnie w dawce 5 mg. Jeżeli ból nie ustąpił po 10 minutach – dawkę 5 mg należy powtórzyć. Ważne, że postepowanie takowe wymusza konieczność monitorowania oddechu, z powodu możliwości wystąpienia depresji oddechowej. Morfina (zgodnie z TC3) – IV, lub IO: Bolus - 5 mg. Po 10 minutach – jeżeli brak efektu: kolejne 5 mg.

Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb polowej opieki taktycznej (Tactical Field Care) – Armia USA, FOB Ghazni Morfina – IV, lub IO: Bolus - 5 mg. Po 10 minutach – jeżeli brak efektu: kolejne 5 mg. Czynności medyczne wykonywane w czasie polowej opieki taktycznej – Basic management for tactical field care przez Amerykanów w odniesieniu do morfiny – nie różnią się od dawki podawanej przez Polaków – są bowiem zgodne z TC3. Morfina może być podawana dożylnie, lub doszpikowo. W trybie tactical field care można alternatywnie podawać fentanyl – przez błonę śluzową jamy ustnej. Fentanyl (Actiq): Lizak (błona śluzowa jamy ustnej). 800 mcg.

Uśmierzanie bólu w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; polowa opieka taktyczna (Tactical Field Care) – Armia USA, FOB Ghazni Procedury amerykańskie zalecają podanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych – od poziomu polowej opieki taktycznej, czyli podejmowanej przez ratownika. Według TC3 – zalecane jest podawanie doustne meloxikamu, w dawce 15 mg. Ratownicy MedEvac – podają niekiedy dożylnie acetaminofen w dawce 1 g. Wyszkolenie ratowników Medevac, ich wiedza i umiejętności powodują, że ranni którzy docierają do Trauma Room w szpitalu polowym – nie odczuwają bólu, otrzymując najczęściej morfinę i acetaminofen, rzadziej fentanyl. Mobic (meloxicam): Doustnie. 15 mg (1x/dobę). Ofirmef (acetaminophen): Dożylnie. 1 g.

Sedacja w warunkach polowych - pomoc przedszpitalna; tryb polowej opieki taktycznej (Tactical Field Care) – Armia USA, FOB Ghazni TC3 dopuszcza podawanie w trybie polowej opieki taktycznej – prometazyny. Wywiera ona działanie przeciwwymiotne i uspokajające. Działa również synergistycznie z opioidami. Rekomendowaną dawką jest 25 mg, podawane dożylnie, domięśniowo, lub śródkostnie. Prometazyna– IV, IM, lub IO: Bolus - 25 mg. Co 6 godz.

Uśmierzenie bólu i sedacja w warunkach szpitalnych - Polski Szpital Polowy – White Eagle Medical Support Group - Wojsko Polskie. - Wysunięty zespół Chirurgiczny – Forward Surgical Team – Armia USA. Dotarcie z chorym do szpitala polowego jest początkiem opieki nad nim przez Trauma Team, w skład którego wchodzi lider (jest nim najczęściej chirurg), anestezjolog, trzy pielęgniarki i rekorder. Zadaniem tego ostatniego jest wyłącznie odnotowywanie czynności wykonywanych przez zespół w stosunku do chorego. Leki używane przez Amerykanów są identyczne z tymi, które podawane są w polskim szpitalu.

Uśmierzenie bólu i sedacja w warunkach szpitalnych - Polski Szpital Polowy – White Eagle Medical Support Group - Wojsko Polskie. - Wysunięty zespół Chirurgiczny – Forward Surgical Team – Armia USA. Jedynym lekiem, który używany jest przez Amerykanów, a nie stosowany przez Polaków – jest hydromorfon. W mojej opinii lek ten nie ma na tyle dobrej charakterystyki, żeby musiał być używany przez polski szpital polowy.