Trójprzymierze terapeutycze, czyli o potędze współpracy. Bogdan de Barbaro Katedra Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytet Jagielloński

Wstęp, czyli stan wiedzy Psychoterapia jest niezbędna Terapia powinna zależeć od fazy leczenia i przebiegu choroby Terapia powinna być kompleksowa Rodzina dźwiga ciężar choroby i chorowania Rodzina może mieć korzystny wpływ na przebieg choroby Pacjent jest osobą

Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT), 2004 Sześć psychospołecznych interwencji uznanych za evidence – based practices Interwencje rodzinne Pomoc w znalezieniu zatrudnienia Intensywna opieka środowiskowa Trening społecznych umiejętności Psychoterapia poznawczo – behawioralna Polityka żetonowa Value – based practices (Pacjent jest osobą)

Fazy choroby – fazy leczenia Początek hospitalizacji: kontenerowanie przeżyć pacjenta i tworzenie bezpiecznego kontekstu Potem (???): Jak uniknąć nawrotu i/lub zminimalizować objawy i społeczne dysfunkcje: współpraca w ramach trójprzymierza (pacjent – jego rodzina – terapeuta)

Modele terapeutyczne Psychoterapia podtrzymująca, czyli wrażliwość na poczucie bezpieczeństwa Podejście psychodynamiczne, czyli wrażliwość na konflikt Podejście poznawczo – behawioralne, czyli wrażliwość na deficyt Podejście humanistyczne, czyli wrażliwość na wymiar egzystencjalny Psychoedukacja rodzin, czyli wrażliwość na brzemię rodzinne Terapia systemowa, czyli wrażliwość na kontekst Podejście narracyjne, czyli wrażliwość na subiektywną opowieść pacjenta

Konkurencja? Mamy więc wiele modeli terapeutycznych, szkół i perspektyw. Jakie znaczenie ma wybór określonego modelu? Czy wybór określonego modelu ma wpływ na efektywność terapii? Który model jest lepszy?

Od czego zależy efektywność terapii? Od wybranego modelu teoretycznego? Od zastosowanych technik? Od preferencji terapeuty? Od tradycji ośrodka? Od relacji terapeutycznej

Od czego zależy relacja terapeutyczna? Po stronie pacjenta … od jego możliwości … od jego potrzeb Po stronie terapeuty … od tego, jaką rangę nada swojej teorii … od tego, na ile jest wrażliwy na perspektywę pacjenta Model teoretyczny terapeuty powinien być elementem uwrażliwiającym i inspiracją (a nie dogmatem)

Przymierze terapeutyczne Przymierze terapeutyczne to relacja, w której dochodzi do wzajemnego – pacjenta i terapeuty – intelektualnego i uczuciowego włączenia się w proces leczenia oraz uzgodnienia celów współpracy Przymierze terapeutyczne może dotyczyć każdego z siedmiu obszarów wrażliwości (inspiracji teoretycznych)

Przymierze terapeutyczne

Przymierze terapeutyczne: empiria Przymierze terapeutyczne może być obecne w różnych formach psychoterapii Stabilnie lepszy efekt terapii – występuje u tych pacjentów, którzy odczuwają wysoki poziom empatii terapeutów i kongruencję z terapeutami (Rogers) Trudno jest o dobre przymierze (30% pacjentów po pół roku), ale raz osiągnięte, pozostaje na ogół stabilne (Gunderson). Po tym okresie zbudowanie przymierza terapeutycznego jest niezwykle trudne. Przymierze ma wyraźnie pozytywny wpływ na compliance w zakresie farmakoterapii

Rodzina pacjenta włączona do przymierza, czyli idea trójprzymierza Trzy perspektywy - Doświadczenie osobiste pacjenta - Doświadczenie zawodowe terapeuty - Doświadczenie relacyjne rodziny Ryzyko rywalizacji Ryzyko wzajemnej dewaluacji Szansa: trójprzymierze

Trójprzymierze

Prymat użyteczności nad doktryną Pluralizm inspiracji (wrażliwości) – zgoda na wielowersyjność Trójprzymierze terapeutyczne skierowane przeciwko chorobie i chorowaniu – poszukiwanie modelu użytecznego Znaczenie języka dialogicznego – pomiędzy językiem osobistego doświadczenia a językiem medycznym Podążanie za potrzebami, możliwościami i ograniczeniami

Od doktryny do przymierza Chaos teorii? – Wielowersyjność Monizm? Integracja? Pluralizm? – Ramy narracyjne Terapeuta narzuca model? – Terapeuta współtworzy przymierze terapeutyczne

Modele skandynawskie jako przykład praktyczny Yrjo Alanen, Klinika Psychiatryczna w Turku (Finlandia), początek prac: 1968 r. Działania terapeutyczne są dostosowane do potrzeb pacjenta i jego rodziny Przeważa postawa psychoterapeutyczna, a farmakoterapia jest wspierająca Podejścia uzupełniają się, a nie wykluczają Leczenie jest ciągłe i długoterminowo monitorowane

Modele skandynawskie jako przykład praktyczny, cd Jaakko Seikkula, Zachodnia Laponia, podejście oparte na otwartym dialogu i dostosowaniu do potrzeb * 3-letni trening personelu w zakresie terapii rodzin * dla pacjentów z I epizodem schizofrenii. * dwuletnia katamneza: (1990s (1992–3 and 1994–7) 81% pacjentów bez objawów chronicznych 84% wróciło do pełnowymiarowej pracy tylko 33% pozostawało na lekach antypsychotycznych * Katamneza z lat 2003–2005 sprawdziła późne efekty modelu i potwierdziła jego efektywność

7 zasad modelu Seikkuli Kontakt natychmiastowy (zasada 24 godzin) Od samego początku w terapii uczestniczy sieć społeczna pacjenta Terapia jest elastyczna i dostosowana do potrzeb Model terapii jest organizacyjnie zabezpieczony przez system opieki psychiatrycznej Zapewnienie ciągłości terapii Poczucie bezpieczeństwa podstawą procesu terapeutycznego Otwarty dialog z udziałem wszystkich włączonych w terapię „w poszukiwaniu słów użytecznych”

Idea podążania za językiem pacjenta i jego rodziny (model oddziału C, Kraków) Wczesna konsultacja rodziny jako punkt wyjścia Ten jest gotów się zmieniać, kto się czuje bezpiecznie „Nauka języka” rodziny Trzy perspektywy – trzy języki – trialog Podążanie Psychoedukacja Terapia rodziny Wsparcie nieswoiste

Wskazówki bibliograficzne Yrjö Alanen (o schizofrenii i terapii dostosowanej do potrzeb) Harlene Anderson (o terapii opartej na współpracy językowej) Szymon Chrząstowski, Bogdan de Barbaro (o ideach konstrukcjonizmu i postmodernizmu w psychoterapii) Jim Geekie i John Read (o badaniach naukowych dotyczących doświadczenia subiektywnego w schizofrenii) Julian Leff (o Teorii Ujawnianych Uczuć) Jaakko Seikkula, Birgitta Alakareb i Jukka Aaltonena (o otwartym dialogu) Glenn D. Shean (o opartych na dowodach metodach psychospołecznych w schizofrenii)