Marcin Rawicz Śmierć i umieranie - z punktu widzenia lekarza intensywnej terapii dziecięcej

Referat ten wyraża głównie moje osobiste poglądy i przemyślenia, wyniesione z 38 lat pracy anestezjologa dziecięcego

Medycyna Podstawowym celem medycyny jest dobro pacjenta Medycyna powinna utrzymywać zdrowie pacjenta za wszelką cenę, z maksymalną korzyścią i minimalną szkodą Jeżeli leczenie nie jest skuteczne i zamiast pomagać, zwiększa cierpienia pacjenta, choćby przedłużało jego życie, to usprawiedliwione jest jego zaprzestanie Leczenie nie może być celem samym w sobie, a powinno przynosić oczywistą ulgę w cierpieniach chorego

Nikt nie jest tak stary, ani tak chory, aby nie mógł przeżyć jeszcze jednego dnia... Ale czy ten jeden dzień musi być koszmarem?

Śmierć Śmierć jest jedyną pewną rzeczą w życiu i nadejdzie pewnego dnia Śmierć jest końcem życia, czymś, przed czym instynktownie każdy się broni Śmierci się boi każde żywe istnienie Śmierć można zaakceptować

Śmierć Naturalna (wiek) Spowodowana chorobą ostrą przewlekłą W wyniku wypadku lub urazu Zadana przez innego człowieka

Śmierć w Oddziale Intensywnej Terapii Krąży, bywa skuteczna Jest czujna na błędy personelu, wykorzystuje każdą nadarzającą się okazję Jej próby przebicia się pozostawiają spustoszenie Potrafi się okrutnie zemścić za odpędzenie

Pacjent terminalny Rozpoznanie nie rokujące przeżycia Brak kryteriów śmierci pnia mózgu Hodowla bakteryjna Zmotywowani rodzice Nadzieje rodem z oddziału zachowawczego

Zaprzestanie leczenia uporczywego Wycofanie nadzwyczajnych metod leczenia Katecholaminy Leczenie nerkozastępcze Droga antybiotykoterapia Leczenie oddechowe Niepodejmowanie nadzwyczajnych metod leczenia

Przykład 1 Wcześniak urodzony w 27 tygodniu Wylewy IIIO i IVO Drgawki nie poddające się leczeniu Katecholaminozależny Konieczność stosowania diuretyków Rodzice proszą o zaprzestanie uporczywego leczenia Neonatolodzy naciskają na przeniesienie do OIT

Czy pacjent musi umierać tylko w OIT? Odpowiedź wydaje się oczywista Praktyka jest zupełnie inna nacisk kolegów, przełożonych, rodziców OIT służy do leczenia dzieci w bezpośrednim stanie zagrożenia życia i nie może służyć jako pieczęć na czyjeś rozterki psychiczne

Czy pacjent musi umierać tylko w OIT? Śmiertelność w pediatrycznym OIT jest bardzo niska (2008 na Litewskiej – 8,82%), a nasz personel przeżywa ją może nawet silniej, niż personel oddziałów zachowawczych Odmowa przyjęcia do OIT z powodu braku miejsc zablokowanych przez pacjentów terminalnych nierzadko równa się śmierci zgłoszonego pacjenta

Z drugiej strony... Lekarze OIT powinni być proszeni o konsultację (i nie mogą jej odmówić) we wszystkich wątpliwych przypadkach Opóźnienie w przekazaniu pacjenta do leczenia w OIT może uniemożliwić leczenie, szczególnie w przypadkach przebiegających gwałtownie

Choroba nowotworowa Bardzo kontrowersyjny pacjent Silny związek emocjonalny lekarzy oddziałów hematologii/onkologii z pacjentami Intensywna terapia w wielu przypadkach jest uzasadniona Nie powinna być prowadzona w ogólnym oddziale intensywnej terapii

Przeżycie pięcioletnie a dziecko Radość dla rodziców, ale czy dla dziecka? 5 lat od urodzenia – mniejsze znaczenie dla dziecka 5 od wieku dziecięcego – trzeba umierać wtedy, kiedy już się coś zaczyna rozumieć 5 lat kończących się w wieku dojrzewania - trzeba umierać, kiedy właśnie życie jest najpiękniejsze 15

Byle nie na moim dyżurze...

Jeśli się wybrało ten zawód, to trzeba się pogodzić z faktem, że kiedyś tak się zdarzy, że pacjent, będący pod naszą opieką, umrze

Byle nie na moim dyżurze Wymuszanie niepotrzebnych zabiegów resuscytacyjnych u terminalnych pacjentów Upieranie się przy nieistniejących szansach powodzenia leczenia Brak rzeczywistego zainteresowania losami tak maltretowanego pacjenta Straszenie rodziną/ordynatorem/dyrekcją/karą

Byle nie na moim dyżurze Przyczyny Blok psychiczny Strach przed rodziną/ordynatorem Niechęć do załatwiania formalności Egoizm

Byle nie na moim dyżurze Skutki Przysparzanie cierpień pacjentowi i jego rodzinie Powiększanie stresu i obciążenia pracą podległego personelu Wciąganie w orbitę własnych frustracji innych zespołów Blokowanie miejsc intensywnej terapii

Wspomnienie 1 Noworodek w III dobie życia, pierwsze dziecko rodziców w wieku ok. 40 lat Skrajny niedorozwój naczyń płucnych Brak możliwości operacyjnych Co robić???

Droga A Podtrzymywać dostępnymi środkami (katecholaminy, tlenek azotu, respirator) czynności życiowe dziecka Atrakcyjny finansowo pacjent Prędzej czy później zginie, ale bez konieczności podejmowania decyzji o zaprzestaniu leczenia

Droga B Taktownie, ale bezwzględnie przekazać rodzicom stan faktyczny i decyzję o postępowaniu paliatywnym Podać leki przeciwbólowe i usypiające Odstawić katecholaminy i diuretyki Przestawić respirator na wentylację samym powietrzem Protokół 21 (DNR)

Wspomnienie 2 12-letnia dziewczynka z ALL Udar mózgu z rozległym zniszczeniem tkanki mózgowej Zatrzymanie oddychania Wymuszona resuscytacja 3 tygodnie w OIT Śmierć dziecka Skrajna rozpacz i oskarżenia rodziców w stosunku do personelu OIT

Uwaga! Wilk !!!

Wspomnienie 3 9-letni chłopiec z ALL, zakwalifikowany do rodzinnego przeszczepu szpiku Sepsa i ostra niewydolność wielonarządowa Pierwotna odmowa intensywnej terapii i kwalifikacja do leczenia paliatywnego Zmiana zdania po dyskusji w zespole W efekcie 2-dniowego leczenia w OIT ustąpienie wszystkich objawów, poprawa stanu, przeszczep szpiku i wyzdrowienie

Co mówi prawo?

Europejska Konwencja Praw Człowieka (1950-1966) Prawo do życia każdego człowieka jest chronione przez prawo (Art. 2) Nikogo nie wolno poddawać niehumanitarnemu i niszczącemu jego człowieczeństwo postępowaniu (Art. 3)

Europejska Konwencja Praw Człowieka (1950-1966) Każdy ma prawo do poszanowania jego prywatności i życia rodzinnego (Art 8) Każdy ma prawo do wyrażania opinii i otrzymywania informacji (Art 10) Prawa wymienione w artykułach Konwencji nie mogą być dyskryminowane z uwagi na płeć, rasę, różnice językowe, religijne, polityczne, status społeczny i miejsce pochodzenia (Art. 14)

Co stanowi Kodeks? Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorego w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji. Art. 32. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych 2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych

Deklaracja Papieskiej Akademii „Pro Vita” 27.II.1999 Kiedy lekarz zdaje sobie sprawę, że nie może już zapobiec śmierci pacjenta i że jedynym skutkiem intensywnej terapii byłoby pomnożenie jego cierpień, winien uznać ograniczoność wiedzy medycznej i swoich własnych działań, godząc się z nieuchronnością śmierci, której nie można się już przeciwstawić. Szacunek dla umierającej osoby stanowczo nakazuje wtedy unikać wszelkich form „terapii uporczywej” i dopomóc pacjentowi w akceptacji śmierci

Czy decyzja o wstrzymaniu się od resuscytacji i/lub intensywnej terapii jest etyczna? Tak, jeśli nie jesteśmy w stanie zaoferować dziecku dalszego życia, które nie będzie urągało jego człowieczeństwu Tak, jeśli wyczerpaliśmy wszystkie możliwości wyleczenia choroby Tak, jeśli rodzina prosi o zaniechanie dalszego leczenia

Czy decyzja o wstrzymaniu się od resuscytacji i/lub intensywnej terapii jest etyczna? Nie, jeśli decyzja taka wynika z nieprawidłowego rozpoznania Nie, jeśli decyzja taka wynika z braku odpowiedniej wiedzy medycznej Nie, jeśli decyzja taka wynika z braku dobrej woli

Są kontrowersje Decyzja o zaprzestaniu leczenia i/lub niepodejmowaniu resuscytacji powinna być podejmowana z odpowiednim wyprzedzeniem i zespołowo Konieczne jest uświadomienie personelowi medycznemu istnienia takiego mechanizmu

Pięć „nie ma” Nie ma boleć Nie ma być duszno Nie ma być zimno Nie ma być głodny Ma się nie bać

Postępowanie zachowawcze Sedacja morfiną Zapewnienie spokoju i intymności Upewnienie się, że dziecko nie cierpi i nie głoduje Przekonanie personelu Dokumentacja

Dziecko umarło Rodzice, jeśli nie byli przy śmierci dziecka, muszą być natychmiast powiadomieni telefonicznie lub osobiście Jeśli proces informowania był prawidłowy, moment ten będzie przebiegał łagodnie Trzeba być przygotowanym na udzielenie wyczerpujących informacji administracyjnych Serdeczne gesty pomogą

Badanie sekcyjne W 90% przypadków jest do niczego niepotrzebne Zawsze, jeśli można, trzeba oszczędzić rodzicom takiego wstrząsu Decyzja należy do nas i musi być wyważona

Eutanazja Czynna zgodna z prawem niezgodna z prawem kryminalna Bierna (?) – nie ma czegoś takiego, ale niektórzy dopisują: Zaniechanie resuscytacji Zaniechanie leczenia nadzwyczajnego Zaniechanie leczenia standardowego Pomoc w samobójstwie 39

Eutanazja czynna Zgodna z prawem w Holandii, Belgii, Luksemburgu i Albanii możliwa jedynie w określonej kulturze i państwie prawa na uzasadnione życzenie pacjenta w przypadku dziecka konieczna jest zgodna prośba samego dziecka i jego rodziców wysoce humanitarna i wysoce kontrowersyjna 40

Przykład 2 Pacjent 96 lat, w pełni władz umysłowych Rak prostaty z przerzutami do kości długich i płuc Tlenozależny Ból o nasileniu VAS 7 -10 Żądanie eutanazji Spełnione

Eutanazja czynna Niezgodna z prawem na prośbę pacjenta niewypełnione kryteria prawne brak uregulowań prawnych „po cichu” 42

Przykład 3 ` Pacjentka 32 lata Krwawienie z przewodu pokarmowego Laparatomia – rak trzustki obejmujący XII-cę i okoliczne tkanki Krwawienie nie do opanowania Niewypełniony wniosek o eutanazję Chirurg śródoperacyjnie wstrzykuje chlorek potasu

Przykład 4 Pacjent po wypadku ulicznym Przerwany rdzeń kręgowy C2 4 krwiaki w OUN, usunięte Tetraplegia Nieprzytomny, zależny od respiratora Brak objawów śmierci pnia mózgu Personel po cichu podaje KCl

Eutanazja czynna Kryminalna personel medyczny lub system opieki zdrowotnej uzależnia ratowanie życia pacjenta od kryteriów finansowych personel medyczny skraca życie pacjentom wg własnego uznania państwo totalitarne decyduje o usuwaniu zbędnych w jego pojęciu istnień ludzkich 45

Przykład 5 Pacjent 6 lat Guz podstawy mózgu Lekarz – wybitny specjalista - żąda 20 000 zł za operację, której nikt inny nie chce się podjąć Rodzice nie mają pieniędzy Operacja się nie odbywa, chory umiera

Pomoc w samobójstwie Kryminalna w pojęciu prawnym Czynna (podanie leków) Bierna (dostarczenie leków) Psychiczna (poradzenie jak to zrobić) Kwalifikacja moralna jest tu bardzo trudna Personel medyczny ma duże możliwości, z których nie powinien korzystać Dzieci?????????? 47

Przykład 6 Koleżanka wyciąga anestezjologa na rozmowę o samobójstwach W rozmowie anestezjolog niebacznie sugeruje leki mogące służyć do odebrania sobie życia Koleżanka po 2 tygodniach korzysta z rady

Do zapamiętania Działamy w interesie pacjenta i jego przyszłości, a nie naszym Intensywna terapia może oddalić śmierć, ale jej koszty mogą być bardzo wysokie Humanitaryzm nie polega na przedłużaniu życia za wszelką cenę Medycyna wymaga odwagi i determinacji, nawet wtedy kiedy zawodzi

Dziękuję Państwu za uwagę