Szpiczak plazmocytowy wsród gammapatii monoklonalnych (Myeloma 2011, Paryż) Maria Bieniaszewska Katedra i Klinika Hematologii i Transplantologii Gdański Uniwersytet Medyczny Marzec, 2012

Gammapatie monoklonalne Gammapatia monoklonalne o nieustalonym znaczeniu (MGUS) Szpiczak drzemiący Szpiczak plazmocytowy objawowy

Kryteria różnicowania Ilość białka monoklonalnego Odsetek plazmocytów w szpiku Obecność (lub brak) zmian narządowych takich jak hiperkalcemia, uszkodzenie nerek, niedokrwistość, zmiany osteolityczne (CRAB), które są wynikiem proliferacji plazmocytarnej

Szpiczak plazmocytowy – panel badań diagnostycznych (1) Wywiad i badanie fizykalne Wywiad rodzinny Schorzenia współistniejące Morfologia krwi z rozmazem Badania biochemiczne Ocena funkcji nerek (kreatynina, GFR) Stężenie wapnia Ocena funkcji wątroby Elektroforeza białek surowicy z immunofiksacją Badanie ogólne moczu oraz Elektroforeza białek 24-godzinej zbiórki moczu z immunofiksacją

Szpiczak plazmocytowy – panel badań diagnostycznych (2) Badanie cytologiczne i histopatologiczne szpiku Wskazane badanie immunofenotypowe (CD38/CD138/CD45) oraz badanie immunoglobulin cytoplazmatycznych Badanie cytogentyczne lub FISH - zalecane Badanie metafaz (udane u 20% pacjentów) FISH (najlepiej w izolowanych plazmocytach) Badanie radiologiczne całego szkieletu MRI w diagnostyce plazmocytoma W przypadku dolegliwości bólowych i braku zmian radiologicznych Badanie łańcuchów lekkich w surowicy

Szpiczak mnogi – panel badań prognostycznych Badanie stężenia ß2 mikroglobuliny i albumin Skala prognostyczna ISS Badanie aktywności LDH Jako niezależny czynnik prognostyczny

Szpiczak plazmocytowy - leczenie Nadal dominuje pogląd, że leczenia wymagają chorzy, u których występują objawy choroby W uzasadnionych przypadkach leczenie może być wdrożone wcześniej Problem leczenia I linii Rola, czas i sposoby autotransplantacji U chorych kwalifikujących się do autotransplantacji U chorych, u których autotransplantacja nie jest planowana

Szpiczak plazmocytowy – schematy leczenia Kompromis między wynikami badań a możliwościami finansowymi państwa Dominuje pogląd o zastosowaniu bortezomibu w I linii leczenia u osób zakwalifikowanych do transplantacji i revlimidu u osób nie kwalifikujących się Wyniki badań – sponsorowanych przez przemysł farmaceutyczny lub narodowych (międzynarodowych) grup roboczych – zweryfikowane przez publikację

Szpiczak mnogi – monitorowanie Monitorowanie leczenia Badanie w trakcie leczenia Ocena odpowiedzi Badania podsumowujące pewien etap leczenia

Szpiczak mnogi – monitorowanie i ocena odpowiedzi Badanie monitorujące – kiedy? Po każdym cyklu? Ocena odpowiedzi – kiedy? Czy przy każdej linii i rodzaju leczenia tak samo? Badanie cytogenetyczne? FISH? – kiedy? Wynik badania cytogenetycznego - na co wpływa (leczenie?) Badanie immunofenotypowe

Szpiczak plazmocytowy – monitorowanie leczenia i ocena odpowiedzi U pacjentów z obecnością białka monoklonalnego w surowicy: Do oceny odpowiedzi na leczenie stosuje się elektorforezę białek i stężenie immunoglobulin (szczególnie w przypadku białka M klasy IgA i IgD) W monitorowaniu wystarczy jedna z metod U pacjentów z chorobą łańcuchów lekkich odpowiedź ocenia się na podstawie oceny całkowitego białkomoczu i elektroforezy białek moczu (w monitorowaniu jedna z metod) U pacjentów ze szpiczakiem niewydzielającym obowiązuje monitorowanie badaniem łańcuchów lekkich U pacjentów z obecnością białka monoklonalnego w surowicy: Do oceny odpowiedzi na leczenie stosuje się elektorforezę białek i stężenie immunoglobulin (szczególnie w przypadku białka M klasy IgA i IgD) ≥ 3 g/dl i/lub plazmocyty w szpiku (o potwierdzonej klonalności) ≥ 10% Brak zmian narządowych takich jak hiperkalcemia, uszkodzenie nerek, niedokrwistość, zmiany osteolityczne (CRAB), które są wynikiem proliferacji plazmocytarnej Oba kryteria muszą być spełnione

Szpiczak plazmocytowy – monitorowanie leczenia i ocena odpowiedzi Badanie szpiku wymagane jest jedynie w przypadku Potwierdzenia całkowitej remisji Progresji choroby i zmiany leczenia Nie zaleca się powtarzania badania cytogenetycznego i FISH w celu monitorowania leczenia, a jedynie w przypadku Podejrzenia progresji choroby, o ile badanie nie było wykonane przy rozpoznaniu Nie zaleca się powtarzania badań radiologicznych kośćca o ile nie występują objawy progresji choroby kostnej U pacjentów z obecnością białka monoklonalnego w surowicy: Do oceny odpowiedzi na leczenie stosuje się elektorforezę białek i stężenie immunoglobulin (szczególnie w przypadku białka M klasy IgA i IgD) ≥ 3 g/dl i/lub plazmocyty w szpiku (o potwierdzonej klonalności) ≥ 10% Brak zmian narządowych takich jak hiperkalcemia, uszkodzenie nerek, niedokrwistość, zmiany osteolityczne (CRAB), które są wynikiem proliferacji plazmocytarnej Oba kryteria muszą być spełnione

Szpiczak plazmocytowy – odpowiedź na leczenie Całkowita remisja (CR) Negatywna immunofiksacja w surowicy i w moczu < 5% plazmocytów w szpiku, Regresja wszystkich guzów plazmocytowych Ścisła całkowita remisja (stringent complete response – sCR) – jak wyżej oraz Prawidłowy stosunek łańcuchów lekkich w surowicy Brak klonalnych plazmocytów w szpiku w 2-4 kolorowym badaniu immunofenotypowym

Szpiczak mnogi – odpowiedź na leczenie Bardzo dobra częściowa remisja (very good partial response - VGPR) Obecność białka monoklonalnego w immunofiksacji, ale nie w elektroforezie ≥ 90% redukcja białka M w surowicy oraz białko M w moczu dobowym <100 mg Częściowa remisja (partial response - PR) ≥ 50% redukcja białka M w surowicy i ≥ 90% w moczu dobowym lub białkomocz poniżej 200 mg/dobę W przypadku szpiczaka niewydzielającego ≥ 50% obniżenie różnicy między łańcuchem klonalnym i nie-klonalnym W przypadku braku mierzalnych parametrów w surowicy i moczu - ≥ 50% redukcja odsetka plazmocytów w szpiku W przypadku guzów plazmocytowych: redukcja wielkości o ≥ 50%

Szpiczak mnogi – odpowiedź na leczenie Stabilizacja choroby (stable disease – SD) Brak kryteriów właściwych dla CR, VGPR, PR lub choroby postępującej Choroba postępująca (progressive disease - PD) Wzrost o 25% w stosunku do najniższego poziomu wartości jednego lub więcej poniższych parametrów: Białka M w surowicy (wzrost stężenia musi przekraczać 0.5 g/dl) Biała M w moczu (bezwzględny wzrost musi być ≥ 200 mg/dobę) U pacjentów z brakiem mierzalnego parametru w surowicy lub w moczu – wzrost różnicy między między klonalnym i nieklonalnym łańcuchem lekkim > 10 mg/dl U pacjentów z brakiem mierzalnego parametru w surowicy lub w moczu oraz prawidłowym stosunkiem FLC wzrost odsetka plazmocytów w szpiku (odsetek musi przekraczać 10) wystąpienie nowych ognisk osteolitycznych lub guzów plazmocytowych Wystąpienie hiperkalcemii jednoznacznie wynikającej z proliferacji plazmocytarnej

Szpiczak plazmocytowy – leczenie II i dalszych linii Jeżeli w I linii nie były stosowane – miejsce dla nowych leków (bortezomib, lenalidomid) Rola prób klinicznych Badania I, II, III i IV fazy