Dokumentacja medyczna – jej znaczenie kliniczne i prawne Prawo medyczne Dokumentacja medyczna – jej znaczenie kliniczne i prawne

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta Art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawa z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (art. 19 ust. 1). Pacjent ma prawo do: informacji o swoim stanie zdrowia, wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta Lekarz powinien poinformować pacjenta o (art.13 KEL): stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego.

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji (art. 31 ust. 1 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty): o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia, rokowaniach. Lekarz może udzielać informacji innym osobom tylko za zgodą pacjenta. (art. 31 ust. 2 Ustawy jw.)

Informowanie o stanie zdrowia pacjenta Obowiązek udzielenia informacji pacjentowi obciąża lekarza. Na lekarzu spoczywa ciężar dowodu wykonania tego obowiązku (art. 6 k.c.). Dowodem mogą być odpowiednie zapisy w dokumentacji lekarskiej wraz z podpisem pacjenta, wręczone informacje pisemne lub zeznania świadków.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie „Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta” – art. 41 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. „Lekarz musi czuwać nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji lekarskiej oraz zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem” – art. 28 Kodeksu Etyki Lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Wykonywaniu zawodu lekarza tj. rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także zapobieganiu im towarzyszyły zawsze czynności formalne, z których najważniejszym było i jest prowadzenie dokumentacji lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek znany, akceptowany, jednakże nie uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu w życie Ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie w trzeciej już formie.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję dokumentacji lekarskiej: „dokumentacją lekarską są zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”. Przepis ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001 roku, a jego brak przez kilka lat oznaczał dowolność w prowadzeniu dokumentacji w gabinecie prywatnym. Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien kierować się wymogami stawianymi dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od tego zatem roku sytuacja prawna, dotycząca dokumentacji lekarskiej jest stabilna; prowadzenie jej we wszystkich rodzajach placówek służby zdrowia jest uregulowane. Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz musi je znać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie W 2003 r. ukazało się rozporządzenie szczegółowo regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. (Dz. U. 2003 r., nr 147, poz. 1437) W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej: wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, lub oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i całodobową, możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych świadczeniach.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Na podstawie art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ wydano rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków udostępniania. (Dz. U. N 2001 r., nr 88, poz. 966 z późń. zm.). Wyrokiem z dnia 28.11.2005 r. TK uznał jednak, że m.in. art.18 ust. 7 ustawy o ZOZ jest niezgodny z art. 92 ust. 1 Konstytucji (sygn. akt K 22/05 – Dz. U. nr 239, poz. 2020). Zaskarżone przepisy utraciły moc obowiązującą w dn. 31.05.2006 r.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Obecnie obowiązują: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z dnia 28 grudnia 2006 r. nr 247, poz. 1819). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. 2001 r., nr 83 poz. 903).

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Ogólny podział dokumentacji medycznej: 1) Dokumentacja indywidualna, odnosząca się po poszczególnych pacjentów i dzieląca się na: wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby placówki i lekarza (historie choroby i historie zdrowia), zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby pacjenta (skierowania do szpitala, laboratorium, innego lekarza, zaświadczenia, orzeczenia, karta przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.). W kartach informacyjnych – rozpoznania choroby w języku polskim (§ 16 ust. 2 pkt. 1).

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie 2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry, formularze, kartoteki) W ZOZ-ach najważniejsze to: księga przyjęć, księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych wykonywanych w izbie przyjęć, księgi raportów lekarskich i pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej (z przywołaniem stosownych paragrafów rozporządzenia): Dokumentację należy prowadzić czytelnie (§ 5). Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danym identyfikujących ja (pieczątkę). Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą czynność. Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta. Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany, wskazywać na pacjenta i lekarza. Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci formularzy lub druków oraz sporządzaniu i przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Historia choroby składa się (par. 11): formularza historii choroby, dokumentów dodatkowych: kart indywidualnej pielęgnacji, kart obserwacji w tym karty gorączkowej, kart zleceń lekarskich, wyników badań diagnostycznych, wyników konsultacji, karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje, dotyczące: przyjęcia pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji, wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala zawiera dane formalne oraz m.in. (par. 13): - dane dotyczące przedstawiciela ustawowego, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia realizację art. 20.2. ustawy o zakładach opieki zdrowotnej: W razie pogorszenia się stanu zdrowia chorego powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, szpital jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez chorego osobę lub instytucję, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego”.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie - pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala w formie wymaganej odrębnymi przepisami, - adnotację o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta, - rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego, - dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina, dzień, miesiąc, rok), - wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki badań dodatkowych, uzasadnienie przyjęcia, wszczęty tryb postępowania, - rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Historia choroby w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji zawiera (par. 14): - dane uzyskane z wywiady i badania, - wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, - zalecenia lekarskie, - wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora. Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez lekarza prowadzącego. Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów winne być wpisywane na oddzielnych kartach. Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i podbity pieczątką - wpisy nie mogą być anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Historia choroby w części dotyczącej wypisania ze szpitala (par. 15) zawiera poza danymi osobowymi: - rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań, - rodzaj leczenia, - epikryzę. Wypisu dokonuje lekarz prowadzący – zakończoną i podpisana przez niego historię choroby ocenia i podpisuje ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Karta informacyjna winna zawierać: - rozpoznanie choroby, - wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych, - zastosowane leczenie, - wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy, terminy konsultacji, Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej: Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na własne żądanie jest informowana przez lekarza o możliwych następstwach zaprzestania leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne żądanie. W przypadku braku takiego oświadczenia lekarz sporządza adnotację w dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Dokumentacja medyczna w przychodniach: Historie zdrowia i choroby winne zawierać informacje o (par. 33): przebytych poważnych chorobach, chorobach przewlekłych, pobytach w szpitalach, zabiegach chirurgicznych, szczepieniach i podanych surowiczych, uczuleniach, obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie W trakcie każdej wizyty lekarz winien odnotować: - datę, - wywiad i wynik badania przedmiotowego, - rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, - zlecone badania dodatkowe lub konsultacje, ich wyniki, - rodzaj i tryb zalecanego leczenia, - orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy. Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza oraz podbity pieczątką.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53): Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest udostępniana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, a w razie śmierci pacjenta – osobie przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie, za pośrednictwem lekarza prowadzącego. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom jak wyżej jedynie w zakresie wpisów dotyczących pacjenta, za pośrednictwem lekarza prowadzącego. Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do zakładu opieki zdrowotnej o sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej pacjenta (na koszt wnioskodawcy).

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Dokumentacja wewnętrzna może w razie konieczności być udostępniona innym zakładom lub lekarzom. Udostępnianie dokumentacji musi zapewniać ochronę danych osobowych i medycznych. W razie konieczności wydania oryginałów, należy pozostawić kopię lub odpis.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w dokumentacje medyczną (art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej): pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez pacjenta osoba, jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie, właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania kontroli i nadzoru, Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej, uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli badania zostały przeprowadzone na ich wniosek, organy rentowe i zakłady ubezpieczeniowe, szkoły wyższe lub jednostki badawczo-rozwojowe dla celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Czas przechowania dokumentacji (Art. 18 ust 4f ustawy o ZOZ): 20 lat – licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego zapisu, z wyjątkiem: 30 lat – w przypadku zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, 10 lat – zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, 5 lat – skierowań na badania lub zleceń lekarza.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Wymogi stawiane indywidualnej dokumentacji medycznej (w gabinetach prywatnych) są takie same jak w przychodniach zakładów opieki zdrowotnej. W obu rozporządzeniach brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania w warunkach ambulatoryjnych oświadczenia pacjenta o upoważnieniu bądź nie innych osób do informowania o jego stanie zdrowia. Moim zdaniem wpisu takiego należy dokonywać.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Prawidłowo prowadzona dokumentacji medyczna winna odzwierciedlać: formalny tryb postępowania z pacjentem, stan zdrowia ogólnego i miejscowego pacjenta na każdym etapie udzielania świadczeń zdrowotnych, zastosowane procedury diagnostyczne i lecznicze, tryb postępowania w razie śmierci pacjenta.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Winna także zawierać: wyniki wszystkich zlecanych i wykonywanych badań dodatkowych, wyniki wszelkich specjalistycznych konsultacji, wskazania do zabiegów i ich opis, rozpoznania stanów chorobowych i urazowych oraz ich powikłań, a także ewentualnie trwałych następstw, zalecenia lekarskie, opis zdarzeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych (np. interwencje rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Dokumentacja medyczna ma znaczenie: kliniczne – dane w niej zawarte są wykorzystywane przez innych lekarzy i inne placówki służby zdrowia jako niezbędny element prawidłowości kontynuacji leczenia, ekonomiczne – na jej podstawie opłacane są świadczenia zdrowotne, ponadto organa rentowe i ubezpieczeniowe ustalają powypadkowy stały uszczerbek na zdrowiu i stopień niepełnosprawności, co przekładane jest na świadczenia pieniężne,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie kontrolne – dokumentacja medyczna jest dowodem dla uprawnionych organów państwowych oraz organów samorządu lekarskiego oceniających prawidłowość funkcjonowania placówki służby zdrowia jak i poszczególnych lekarzy, naukowe, medyczno-sądowe,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Dokumentacja medyczna ma zatem duże znaczenie, jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania szeregu instytucji, których zadaniem jest nie tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona również olbrzymie znaczenie dla opiniowania sądowo-lekarskiego. Wartość dokumentacji w wielu przypadkach jest niweczona, a co najmniej znacząco zmniejszana, w związku z nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Uwaga ogólna: mimo szczegółowego rozporządzenia o rodzajach dokumentacji lekarskiej, brak jest opracowanego przez fachowców jednolitego wzoru historii choroby dla poszczególnych rodzajów zakładów opieki zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich różnorodność co do formy i treści. Jedne są pisane ręcznie, inne są wydrukami komputerowymi, a wszystkie zawierają co najmniej kilka załączników (część związanych z finansowym rozliczaniem świadczeń jest jednolita), oświadczeń, analiz, zgody pacjenta itp. Większość daje swobodę lekarzowi w dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w których lekarz podkreśla jedną z zapisanych możliwości np. stan ogólny dobry, średni, ciężki- właściwe podkreślić. Osobiście nie jestem zwolenniczką tej formy, choć jest chyba lepsza od zapisu w rubryce „stan ogólny”: badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM: brak dokładnego opisu stanu zdrowia pacjenta przy przyjęciu do szpitala. Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych, przy których bardzo duże znaczenie ma stan miejscowy jak i opis zaburzeń czynnościowych uszkodzonego narządu. Niejednokrotnie opis przebiera formę stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne, uraz uogólniony, rzadziej bardziej szczegółowo np. liczne sińce i otarcia naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem rozporządzenia, które stanowi: wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora, brak wpisów o decyzji wykonania badań dodatkowych, a następnie – przy nieprawidłowych wynikach – danych świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji, nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie niestaranne bądź niepełne prowadzenie Kart Zleceń lekarskich, uniemożliwiające dokładną analizę prowadzonego leczenia, bardzo często, w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, kiedy każda czynność, każda decyzja musi być realizowana w stosownym czasie, brak jest niestety, nawet przy istnieniu zapisów o stanie pacjenta, godzinnego oznaczenia przy badaniach, dokonywanych czynnościach, konsultacjach, itp.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Także przy stwierdzeniu „stan ogólny ciężki” niejednokrotnie brak jest w opisie uzasadnienia takiego rozpoznania, choć właśnie znaczenia klinicznego i sądowo-lekarskiego takiego rozpoznania – ale uzasadnionego obiektywnymi objawami – przecenić nie można, dokonywanie w historii choroby adnotacji o stanie zdrowia pacjenta przez różnych lekarzy, a nawet personel pomocniczy. Jest to spowodowane brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza zabiegowych „lekarzy prowadzących” (wymagają tego przepisy).

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie wyniki badań są nieoznaczone datą, a wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w badaniach bakteriologicznych), że data na wyniku jest datą pobrania materiału, a nie uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy pobieraniu materiału na blankiecie wyniku, który jest przesyłany z materiałem). używanie skrótów, niejednokrotnie wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy szpitala, brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko zasadniczego schorzenia, czy stanu pourazowego, ale także innych zmian samoistnych lub powikłań. Dotyczy to zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo rzadko znajdują odzwierciedlenie w dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie postępowania w razie śmierci chorego (np. zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem itp.), brak w przekazanych do archiwum historiach chorób wyników badań np. histopatologicznych, protokołów sekcyjnych itp., Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych przez rozporządzenie danych względnie dane niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych przed wypisaniem ze szpitala badań dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie uzasadniających postawionych rozpoznań. Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu zmian, mających znaczenie dla późniejszego postępowania lekarskiego np. o wadach rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek, reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE FORMALNYM: opracowanie nie obejmuje nieprawidłowości, związanych z formalnym potwierdzeniem realizacji praw pacjentów, trudny w odczycie wzór pierwszej (formalnej) strony historii choroby, co jest także przyczyną trudności w jej wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty przyjęcia), brak możliwości identyfikacji lekarza dokonującego wpisów (winien być podpis z pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach tzw. lekarskich prokurator identyfikować musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego przez nieupoważnione, osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz prowadzący ma prawo do takich wpisów, pozostali winni swe obserwacje odnotowywać na oddzielnych kartach, brak numeracji stron przy dłuższym pobycie chorego w szpitalu, a także brak chronologicznego uporządkowania wyników badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne przy historii choroby znajdującej się już w archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator zabezpieczy dokumentacje przed jej uporządkowaniem,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie brak w historiach choroby okresowych adnotacji ordynatora, świadczących o kontrolowaniu jakości prowadzenia historii choroby, wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze lub Sądom z wnioskiem o dokonanie „odczytania” zapisów przez autora i dokonania czytelnego odpisu, W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom” znajdował się oryginał historii choroby, kserokopia oryginału oraz jego odpis. Problemem, poza miejscami nieczytelnością oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy lekarskie o innej treści niż w oryginale (dotyczyło to akurat wpisów w pełni czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to za błąd formalny, czy sfałszowanie dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie - nie ma powszechnego zwyczaju wpisywania jako dodatkowej notatki, adnotacji o nietypowych zdarzeniach, które w późniejszym okresie mogą mieć bardzo duże znaczenie prawne, np. opis interwencji rodziny, nieodpowiednie zachowania się pacjentów, spisywanie testamentu, a nawet zawarcie związku małżeńskiego.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią one poważne utrudnienie w dokonywanej przez biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu, oceny prawidłowości postępowania lekarskiego. Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych biegłemu. Pytania te są bardzo często szczegółowe niekiedy dotyczą każdego, kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i każdego mającego kontakt z chorym, lekarza. Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że „... dane zawarte w historii choroby nie pozwalają na...”.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa odpowiedzialność za nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji lekarskiej? Na pewno na ordynatorze, który może zostać oskarżony – jako funkcjonariusz publiczny za niedopełnienie obowiązków służbowych. Lekarze mogą ponosić odpowiedzialność służbową, związaną z nieprzestrzeganiem regulaminu szpitala i oddziału, gdyż mam nadzieję, że w tworzonych przez rady nadzorcze zakładów opieki zdrowotnej regulaminy zawierają dobitnie wyrażony obowiązek zgodnego z przepisami i rzetelnego prowadzenia dokumentacji lekarskiej.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Ustawa o Zakładach Opieki Zdrowotnej Art. 19 a. W razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, o których mowa w art. 18. ust. 2 [Ochrona danych zawartych w dokumentacji medycznej] i ust. 3 pkt. 1 [Udostępnienie dokumentacji osobom nie upoważnionym] oraz w art. 19 ust.1. pkt. 1 – 4 i ust. 3 [Złamanie praw pacjenta], sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednia sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c. W razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności sąd może, na żądanie najbliższego członka rodziny, innego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, zasądzić odpowiednia sumę pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny na podstawie art. 448 k.c.

Dokumentacja medyczna – znaczenie kliniczne i sądowo-lekarskie Kodeks cywilny. Art. 448.: W razie naruszenia dobra osobistego, sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznana krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednia sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia.