Ból w chorobie nowotworowej Małgorzata Malec - Milewska Ból w chorobie nowotworowej Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

International Association for the Study of Pain, 1979 jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, Ból albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Ból ostry Ból przewlekły rola terapia najczęściej receptorowy ostrzegawczo- obronna terapia uśmierzenie bólu Ból przewlekły złożony mechanizm powstawania nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne leczenie bólu

W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji 400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga 51% chorych we wszystkich fazach nowotworu 82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

Patogeneza bólów nowotworowych 1. Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych 3. Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich Naciekanie przez nowotwór struktur kostnych Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej) Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów litych (trzustka) 7. Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń

Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

Przyczyny bólu nowotworowego 90 80 Pacjenci % 70 60 50 40 30 20 10 Nowotwory Leczenie Wyniszczenie Choroby wsp. nowotworowe

Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Radioterapia Oparzenia skóry Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu

Ból somatyczny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy Łatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) Pleksopatia splotów szyjnych Pleksopatia splotu ramiennego Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

C Efapsy Ból neuropatyczny B A alodynia, Ból samoistny C A B neuron AUN DRG Efapsy alodynia, ból zależny od ukł. współczulnego

Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów

Ból neuropatyczny Przyczyny powstawania oporności na opioidy. Zmniejszenie się liczby receptorów opioidowych Wzrost stężenia cholecystokininy Nadmierne pobudzenie receptorów NMDA Przewodzenie części bodźców przez włókna A Wzrost stężenia M-3G Działanie PKC i immunofilin

Przyczyny powstawania oporności na opioidy A. Rodzaj bólu neuropatyczne bóle krocza ból śluzówek po chemioterapii przerzuty do kości przebijające paradoksalne B. Mechanizm działania leku metabolity opioidu M3G (45 -55%) M6G (10 -15%0 inne metabolity (normorfina) działanie peptydów nieopioidowych C. Powstawanie tolerancji

European Journal of Pain 2001 Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. (l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

Bóle przebijające w chorobie nowotworowej Bóle incydentalne Bóle „end of dose failure” 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

Bóle przebijające P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Opioid długo działający Napadowy charakter Szybki czas nasilania (kilka minut) Krótki czas trwania (około 30 minut) Znaczne nasilenie

P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Zwiększenie dawki opioidu długo działającego

P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Proste analgetyki

P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Krótko działający opioid

Ból totalny, wszechogarniający Czynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Ból totalny, wszechogarniający Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

Strategia leczenia: Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego “w razie bólu” choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Strategia leczenia:

Strategia leczenia: leki należy podawać w stałych odstępach czasu wybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym Strategia leczenia:

Zasady leczenia Leczenie bólu nowotworowego - odpowiedni lek - odpowiednia dawka - odpowienie odstępy między dawkami - odpowiedni czas leczenia

Zapewnienie ciągłości leczenia Uwolnienie chorego od bólu i innych uciążliwych objawów Opieka psychologiczna Ułatwienie zachowania możliwie największej aktywności Psychiczne wsparcie dla rodziny w czasie choroby oraz bezpośrednio po śmierci

ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) Silne leki opioidowe +/- 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień

paracetamol Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN ? Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ? Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego

paracetamol Stosowany jako pojedynczy analgetyk Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 4 godz. ( 6 g/dobę) (Schug i wsp., 1999) Stosowany łącznie z NLPZ Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz. ( 4 g/dobę) (Korpela i wsp., 1999)

ból i hiperalgezja obniżenie progu O.U.N. Uszkodzenie lub stan zapalny uwolnienie prostaglandyn wzrost przepływu krwi w obszarze zapalenia obrzęk nacieki leukocytarne obniżenie progu pobudliwości receptorów ból i hiperalgezja O.U.N.

Nowe teorie działania NLPZ 1. NLPZ hamują ekspresję NOS Nowe teorie działania NLPZ 2. NLPZ hamują NFkappaB, 3. Aktywacja układu lipoksyn

Selektywność NLPZ: celecoxib, rofecoxib Aspiryna 160 x silniej hamuje COX1 niż COX2 Indometocyna 60 x silniej hamuje COX1 niż COX2 Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX1 niż COX2 „preferencyjne NLPZ” Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX1 niż COX2 celecoxib, rofecoxib ok. 180 x silniej hamuje COX2 niż COX1 „wybiórcze NLPZ”

Kliniczny podział NLPZ 1.„słabe”NLPZ o krótkim okresie półtrwania ibuprofen, salicylany i kwas mefenamowy (mefacit) ostry ból zapalny o umiarkowanym natężeniu 2. NLPZ o „umiarkowanej” sile działania i „umiarkowanym” okresie półtrwania. Wskazaniem do stosowania leków z tej grupy (diflunisal, naproksen) jest: ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu np. bóle menstruacyjne, migrena.

ból reumatyczny (arthritis, OA) 3. „silne” NLPZ o krótkim okresie półtrwania. ból reumatyczny (arthritis, OA) Diklofenak, flubiprofen, indometacyna, ketoprofen i fenoprofen. Charakteryzuje je duża skuteczność, ale także wyższa (w porównaniu z diklofenakiem) częstość objawów niepożądanych 4. „silne” NLPZ o długim okresie półtrwania oksykamy (meloksikam, piroksikam, tenoksikam) przewlekły ból zapalny ból nowotworowy (przerzuty do kości)

Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skutecz- ności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

NLPZ Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

NLPZ + Paracetamol +/- Tramadol (krople)

ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) Silne leki opioidowe +/- 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień Silne leki opioidowe +/- III stopień

Możliwości modyfikowania nocycepcji TRANSDUKCJA MODULACJA PERCEPCJA WZGÓZE DRG kora mózgowa wzgórze dożylnie doustnie doodbytniczo w nebulizacji w jontoforezie z.o. p.p. OPIOIDY „obwodowo”

Analgezja „stare” opioidy Tramadol Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Analgezja opioid „stare” opioidy Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja opioid mono- aminy Tramadol synergizm

Tramadol Agonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg) Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

Ustalenie dawkowania morfiny: Jeżeli dawka Tramadolu wynosiła 600 mg i nie była wystarczająca to powinna być zastąpiona dawką 60 mg morfiny/24 godz. (6 x 10 mg) Oznaczenie MEAC Podajemy doustnie dawki po 5 mg (co 30 min) aż uzyska się pożądany efekt analgetyczny. Jeżeli dawka analgetyczna wynosi np. 30 mg, to następnie co 4 godziny należy stosować połowę tej dawki (15 mg), co wynika z okresu połowicznego rozpadu morfiny.

Preparaty morfiny: Roztwór Rp. Morphini hydrochlorici 1000 mg Aquae destillatae 1000 ml mf. solutio ds. co 4 godz. 10 ml ( po ustaleniu dawki wstępnej) Tabletki o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu: Podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego. MST Continus, M-Eslon, Vendal, Scenan, Doltard

Zużycie morfiny w Polsce [w gramach]

Fentanyl podawany przezskórnie - 25, 50, 75, 100 μg/godz co 3 doby Opioidy

Zużycie fentanylu w Polsce [w gramach]

Inne opioidy: Buprenorfina (Bunondol) - częściowy agonista receptorów mu. Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych 0,2 i 0,4 mg. Wykazuje efekt pułapowy. Działa długo, lecz jeżeli jest nieskuteczna to przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę. PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO

nudności wymioty skurcz zwieraczy Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane depresja oddechowa zaparcia nadmierna sedacja

Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne (meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Leki rozluźniające (tetrazepam) Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, Torecan, ondansetron) Przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań

Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych S.I.A Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez: hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA

Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Leki przeciwdrgawkowe Dawka wstępna = 10 mg, dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg

blokery kompleksu NMDA 20-40 mg p.o. 4-6 x /dobę blokery kompleksu NMDA Ketamina Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. DRG A d C SP EAA NMDA Mg++ mGluR AMPA NK Ketamina dekstrometorfan MgSO4

Leczenie bólu nowotworowego Kortykosteroidy Wskazania: Ból neuropatyczny, Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, Rozsiany ból kostny Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany dexametazon Dawki 2 – 24mg/24 godz.

Leczenie bólu nowotworowego Bisfosfoniany i Kalcytonina Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna Þ osteoporoza Þ złamania patologiczne Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego; zmniejszają resorpcje kości Bisfosfonian – klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie Kalcytonina (Miacalcic) 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz.

Zaparcia - przyczyny spowodowane przez nowotwór hypercalcemia guz w jamie brzusznej lub w miednicy zespół ogona końskiego ucisk rdzenia kręgowego depresja

Zaparcia - przyczyny osłabienie brak aktywności, leżenie w łóżku niedożywienie niedostateczne nawodnienie splątanie psychiczne niemożność pójścia do toalety

Przyczyny zaparć: leki opioidy leki przeciwwymiotne, ondansetron TCA, neuroleptyki sole aluminium NLPZ

Przyczyny zaparć: opioidy Zwiększenie napięcia mięśni gładkich jelit Spowolnienie perystaltyki Zwiększenie napięcia mięśni zwieraczy Zmniejszenie wrażliwości na rozciągnięcie bańki odbytnicy

Zaparcia - profilaktyka i leczenie Dieta Nawodnienie Maksymalna, możliwa aktywność ruchowa Umożliwienie udania się do toalety Leki: pierwotnie zmiękczające, rozluźniające pierwotnie przyspieszające perystaltyke kombinacja leków o różnym mechanizmie działania

Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne W przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.

Leczenie bólu nowotworowego. Poza schematem WHO Leczenie onkologiczne: radioterapia chemioterapia leczenie hormonalne Inny silny opioid lub podawany inną drogą Silne leki adjuwantowe Blokady, neurolizy, leczenie chirurgiczne

Leczenie bólu nowotworowego: leczenie chirurgiczne Zabiegi ortopedyczne w przerzutach do kości długich i kręgosłupa Dekompresje chirurgiczne pni nerwów Zabiegi neurochirurgiczne: w zakresie I neuronu w zakresie rdzenia kręgowego (chordotomia) w zakresie wyższych pięter OUN

Ból nowotworowy - lecznicze zastosowanie blokad Ciągłe znieczulenie splotów: ramiennego lędźwiowego Ciągłe znieczulenie śródopłucnowe Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe

Miejsce wykonania neurolizy chemicznej 1/ neuroliza podpajęczynówkowa 2/ neuroliza zewnątrzoponowa 3/ neurolizy nerwów obwodowych nerw trójdzielny nerwy międzyżebrowe 4/ neurolizy układu współczulnego zwój gwiaździsty splot trzewny pień współczulny lędźwiowy splot podbrzuszny górny zwój nieparzysty

Blokada splotu trzewnego

Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO