Opieka paliatywna Tło historyczne 1967- Hospicjum Św. Krzysztofa w Londynie C.Saunders- pionierka współczesnej opieki paliatywnej Lata siedemdziesiąte XX wieku- powstają wzorowane na modelu brytyjskim hospicja w Europie, USA, Kanadzie, Australii, Japonii 1986r.- Komitet Ekspertów WHO opublikował zalecenia dotyczące sposobu leczenia bólów nowotworowych 1990- ogólne zalecenia WHO dotyczące opieki paliatywnej /definicja/ 1989- medycyna paliatywna wyodrębniona została w Wielkiej Brytanii jako specjalizacja lekarska /w Polsce w 1999r./

Opieka paliatywna-definicja Opieka paliatywna to aktywna, całościowa /holistyczna/ opieka nad chorym i jego rodziną sprawowana przez wielospecjalistyczny zespół w czasie, kiedy choroba nie poddaje się już leczeniu przyczynowemu. Celem opieki jest uzyskanie możliwie najlepszej jakości życia zarówno przez chorego, jak i jego rodzinę.Opieka paliatywna odpowiada za fizyczne, psychiczne, społeczne i duchowe potrzeby chorego.Jeśli to potrzebne obejmuje także rodzinę w okresie żałoby po śmierci chorego.

Podstawowe zasady postępowania w opiece paliatywnej Opieka paliatywna jest opieką całościową /holistyczną/ obejmuje wszystkie ważne sfery życia chorego: somatyczną, psychiczną, społeczną i duchową. Głównym celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia chorych. Temu celowi należy podporządkować wszystkie formy leczenia i opieki. Ze względu na wieloaspektowy charakter opieki paliatywnej powinna być ona sprawowana zespołowo, - z uwzględnieniem roli kierownika zespołu (lekarz, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, terapeuta zajęciowy, kapelan, wolontariusz) Opieka paliatywna powinna obejmować nie tylko pacjenta, ale i jego rodzinę.

Filozofia postępowania w opiece paliatywnej Akceptacja nieuchronności śmierci /powstrzymanie się od wszelkich działań nadzwyczajnych w okresie agonii/ Akceptacja właściwej pory śmierci, co oznacza powstrzymanie się od działań mających na celu przyśpieszenie śmierci. Opieka paliatywna afirmuje życie, jest alternatywą dla eutanazji /zabicie człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia/. kryptoeutanazja- pozbawienie człowieka życia, bez jego wiedzy i woli- z powołaniem się na dobro jego i jego bliskich

Filozofia postępowania w opiece paliatywnej Ortotanazja - oznacza zaniechanie działań w kierunku sztucznego podtrzymywania życia, podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych w okresie umierania Przyzwolenie na ortotanazję zawiera art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Zjawisko podwójnego efektu Sedacja terminalna- głęboka sedacja u chorych z bólami niemożliwymi do opanowania innymi sposobami Ortotanazja, sedacja terminalna, zjawisko podwójnego efektu—dopuszczalne etycznie i prawnie

Podstawowe zasady etyczne opieki paliatywnej Poszanowanie niezależności poglądów chorego, respektowanie jego prawa do prawdy, prywatności, podejmowania decyzji i działania. Respektowanie zasady sprawiedliwości, tj.możliwości udzielania opieki paliatywnej wszystkim tym chorym, którzy jej potrzebują. Uznawanie zasady primum non nocere. Przestrzeganie zasady czynienia dobra, tj. udzielanie pomocy, leczenie, zmniejszanie cierpienia, zaspokajanie pragnień, towarzyszenie choremu.

Organizacja opieki paliatywnej Opieka stacjonarna- sprawowana w hospicjach stacjonarnych lub na oddziałach opieki paliatywnej Opieka dzienna- przeznaczona dla chorych przebywających w swoich domach, ale zdolnych do ich okresowego opuszczania Opieka domowa- chorzy przebywają w swoich domach, gdzie są pielęgnowani przez zespoły domowej opieki paliatywnej lub hospicyjnej Opieka ambulatoryjna- sprawowana w poradniach opieki paliatywnej, przeznaczona dla chorych, którzy są zdolni zgłaszać się do tych jednostek Zespoły wspierające- działające na terenie szpitali i zakładów opiekuńczo-leczniczych, opiekujące się umierającymi pacjentami danej instytucji

Organizacja Opieki Paliatywnej preferowanym miejscem sprawowania specjalistycznej opieki paliatywnej lub hospicyjnej jest- dom chorego następnie ośrodek dziennej opieki oddział stacjonarny

Wskazania do przyjęcia chorych na oddział stacjonarny opieki paliatywnej Chory z silnym i trudnym do kontroli bólem, dusznością, splątaniem i pobudzeniem, oraz z innymi, niemożliwymi do opanowania w domu objawami. Chory wymagający doraźnie zabiegów instumentalnych /np.nakłucia j. opłucnej, założenia stomii odbarczającej, zespolenia złamania/ Wskazania socjalne: -konieczność zapewnienia odpoczynku rodzinie lub choremu, -samotność umierających chorych, pozbawionych jakiejkolwiek opieki.

Wytyczne i standardy dotyczące opieki paliatywnej opracowuje Krajowa Rada Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej Ministra Zdrowia Na 1mln mieszkańców zaleca się oddanie do użytku 50 łóżek w formie oddziałów stacjonarnych opieki paliatywnej /najbardziej korzystne są oddziały 10-15 łóżkowe/ i stworzenie 50-75 miejsc w ośrodkach dziennej opieki paliatywnej. Liczba pracowników zespołu domowej opieki paliatywnej powinna być następująca: na 100 tys. mieszkańców co najmniej 1,5 etatu lekarskiego, 4 etaty pielęgniarskie, 4etaty dla innych pracowników (psycholog, pracownik socjalny, rehabilitant, terapeuta zajęciowy, kapelan)

Ból totalny, wszechogarniający Czynniki somatyczne: nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Ból totalny, wszechogarniający Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

Czynniki somatyczne 1. Wyniszczenie nowotworowe (zespół kacheksja-anoreksja-astenia) 2. Stany naglące w opiece paliatywnej: BÓL DUSZNOŚĆ KRWOTOK NIEDROŻNOŚĆ JELIT NAPADY DRGAWEK POBUDZENIE PSYCHOMOTORYCZNE I NIEPOKÓJ HIPERKALCEMIA ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO UPADKI. ZŁAMANIA KOŚCI

Wyniszczenie nowotworowe

Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja) Znacząca utrata wagi ciała i masy mięśniowej, towarzysząca ostrej lub przewlekłej chorobie Zazwyczaj kacheksji towarzyszą zaburzenia łaknienia i przyjmowania pokarmów-anoreksja W dodatku utrata białek i zasobów energetycznych wywołuje specyficzny zespół znużenia, braku sił i zniechęcenia, potęgowany przez problemy psychospołeczne zwany -astenią

Typowe patologie prowadzące do wyniszczenia Infekcje Nowotwory złośliwe AIDS Przewlekła niewydolność krążenia Reumatoidalne zapalenie stawów Gruźlica Przewlekła niewydolność oddechowa Starzenie się Alkoholowe zapalenie wątroby Przewlekłe zapalenie trzustki Choroba Crohna

Rozpoznanie zespołu wyniszczenia Postępująca >10% utrata masy ciała w okresie ostatnich 3 m-cy Objawy pomocnicze: wyniki badań dodatkowych, np. stężenie albumin, liczba limfocytów we krwi obwodowej Pomiary antropometryczne oceniające grubość tkanki tłuszczowej i mięśni

Patomechanizm zespołu kacheksja-anoreksja-astenia Objawy paranowotworowe (kacheksja pierwotna)-zespół zaburzeń, powstałych w odpowiedzi na toczącą się chorobę Czynniki współistniejące-nasilające niedobory energetyczno-białkowe (kacheksja wtórna)

Czynniki współistniejące prowadzące do niedożywienia Czynniki zniechęcające do przyjmowania pokarmów (zaburzenia smaku, uczucie szybkiego nasycenia po spożyciu niewielkich porcji pokarmu, suchość i bolesność błon śluzowych jamy ustnej, nieopanowany ból i ból podczas połykania, nudności i wymioty, unieruchomienie w łóżku, brak aktywności) Czynniki zwiększające utratę i zmniejszające wchłaniane pokarmów (wymioty, biegunki, przetoki przewodu pokarmowego, krwawienia, wysięki w jamach ciała) Czynniki psychologiczne (depresja, gniew, lęk, poczucie winy z powodu utraty łaknienia i niechęci do przyjmowania pokarmów, potęgowane troskliwością opiekunów, obawa przed popełnieniem błędów dietetycznych

Kacheksja pierwotna -patomechanizm Interakcja gospodarz-nowotwór -rola cytokin (czynnik martwicy guza-TNF, IL-6, IL-1, interferon alfa i gamma) W wyniku bezpośredniego i pośredniego wpływu cytokin na metabolizm dochodzi do wzrostu spoczynkowego zużycia energii, a następnie transportu aminokwasów z mięśni do wątroby i zużywania ich w procesie glukoneogenezy. Znacząco zmienia się wytwarzanie białek w wątrobie, z wytwarzania albumin do wytwarzania białek ostrej fazy, tj. fibrynogenu i białka C -czynniki kataboliczne wytwarzane bezpośrednio przez komórki guza np.:czynnik mobilizujący tłuszcze -LMF oraz czynnik powodujący rozpad białek i zmniejszający ich syntezę -PIF

Zasady leczenia chorych z wyniszczeniem nowotworowym Hamowanie aktywności cytokin ( pentoksyfilina, thalidomid, melatonina, kanabinole, kortykosteroidy, erytropoetyna). Kwasy omega-3 Leki p/zapalne (Indometacyna, Ibuprofen, Diklofenak). Leki anaboliczne (testosteron ) Pobudzanie apetytu (octan megestrolu, kortykosteroidy ). Leczenie żywieniowe Leki prokinetyczne (metoklopramid ).

Octan megestrolu (Megace) Wzrost masy ciała Poprawa samopoczucia Spadek uczucia znużenia 1 x/dobę 800 mg – 400 mg Stosowany w leczeniu długoterminowym Zahamowanie wydzielenia cytokin oraz stymulacja oreksogenicznego neuropeptyduY Działania uboczne : Powikłania zakrzepowe Obrzęki obwodowe Hiperglikemia NT

Glikokortykoidy Stosowane w leczeniu krótkoterminowym Dawki 4 –10 mg/d ( 2x) Działanie poprawiające apetyt p-obrzękowe, euforyzujące, p-wymiotne Działania uboczne : Wrzód stresowy Miopatia Zwiększona skłonność do infekcji

Leczenie żywieniowe Żywienie doustne –zalecenia dietetyczne Żywienie przez zgłębnik i przetoki odżywcze /zaburzenia połykania, przetoki przewodu pokarmowego/ Żywienie pozajelitowe -chorzy przygotowywani do operacji chirurgicznych, chemio-i radioterapii -chorzy niedożywieni z powodu zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego -chorzy w okresie rekonwalescencji po przebytym leczeniu -chorzy z nowotworami głowy i szyi, uniemożliwiajacymi połykanie

Leczenie żywieniowe Ciągle funkcjonuje szereg nieracjonalnych stereotypów, przeceniających możliwości leczenia żywieniowego. Stereotypy wynikają częściowo z tradycji ale przede wszystkim z braku znajomości podstaw patofizjologicznych wyniszczenia i całościowego traktowania problemów chorych.

Stany naglące w opiece paliatywnej Stan naglący w przebiegu choroby postępującej o niekorzystnym rokowaniu to szybkie pogorszenie stanu chorego z nasileniem lub pojawieniem się niepokojących objawów związanych z tą chorobą lub schorzeniami współistniejącymi /np.cukrzycą/

Stany naglące O zakresie diagnostyki, terapii, miejscu opieki (dom, szpital, hospicjum) decydują: stan kliniczny chorego odwracalność zmian i rokowanie preferencje chorego poinformowanego o zaawansowaniu choroby i aktualnej sytuacji

Stany naglące w opiece paliatywnej BÓL

BÓL Przyczyny ostrego bólu: 1.Ból przebijający:- incydentalny - ból końca dawki -ból spowodowany niewłaściwym przyjmowaniem leków 2. przerzuty do mózgu 3. pełny pęcherz 4. niedrożność jelit 5. złamanie patologiczne 6. niezwiązane z ch. nowotworową /zawał serca, „ostry brzuch”/

Ból ostry U chorego, który wcześniej przyjmował silne opioidy należy wstępnie podać dawkę ratunkową morfiny doustnie (1/6 dawki dobowej), a przy braku efektu podawać morfinę dożylnie: 1-2mg, powtarzać w odstępach 5-10 min.

Ból ostry W bólach głowy wywołanych przerzutami do mózgu podaje się jednocześnie mannitol 20% oraz dexametazon do 16mg/dobę W bólach kolkowych brzucha leczenie uzupełnia się o środki spazmolityczne /np. buskolizyna/

Stany naglące w opiece paliatywnej Duszność

Duszność Duszność występuje u 70% chorych w zaawansowanym okresie choroby nowotworowej w ostatnich tygodniach życia, u 25% jest silna. Duszność jest jednym z najtrudniejszych do leczenia objawów

Przyczyny duszności Związane z samą chorobą nowotworową: niedrożność dużego oskrzela naciekanie płuca przez nowotwór wodobrzusze wysięk opłucnowy, osierdziowy Lymfangitis carcinomatoza Zablokowanie żgg Wynikające z wyniszczenia nowotworowego Niedokrwistość Zatorowość płucna Zapalenie płuc Osłabienie siły mięsniowej ból

Przyczyny duszności Związane z objawami ubocznymi lub powikłaniami stosowanego leczenia resekcja płuca zwłóknienie popromienne popromienne zapalenie płuc Wynikające z chorób współistniejących: POCHP astma oskrzelowa niewydolność serca choroba neuronu ruchowego lęk, depresja

Leczenie duszności Leczenie przyczynowe Zapalenie płuc- antybiotyki, fizjoterapia Nadreaktywność oskrzeli- leki rozszerzające oskrzela, steroidy Zespół żgg- kortykosteroidy, radioterapia, chemioterapia, stent, leczenie p-zakrzepowe Obturacja oskrzela- kortykosteroidy, radioterapia, stent Wysięk opłucnowy- upust płynu, drenaż i pleurodeza Niedokrwistość- transfuzje krwi Wodobrzusze- paracenteza, diuretyki

Leczenie duszności-objawowe Opioidy Benzodiazepiny Kortykosteroidy Leki rozszerzające oskrzela

Opioidy w duszności Centralne działanie na ośrodek oddechowy zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej na hiperkapnię, hipoksję, wysiłek fizyczny Obwodowe działanie poprzez: receptory opioidowe w zakończeniach czuciowych n. błędnego i w epithelium ściany tchawicy i oskrzeli głównych.

Opioidy w duszności Inne złożone działania: Rozszerzenie żył systemowych (obrzęk płuc) Analgezja (w bólu spowodowanym naciekaniem klatki piersiowej) Opioidy mogą modulować percepcję duszności

Sposób dawkowania u pacjentów nie przyjmujących dotąd opioidów dawka początkowa morfiny jest zwykle niższa niż w leczeniu bólu i wynosi 2,5mg-5 mg doustnie Przy braku objawów ubocznych należy kontynuować dawkę początkową co 4h Jeśli efekt jest niewystarczający, a nie ma nasilonych objawów ubocznych należy podwyższyć dawkę o 30-50% Jeśli pacjent otrzymuje morfinę z powodu bólu należy zwiększyć dawkę w narastaniu duszności o około 25-50%

Opioidy w duszności przy braku pompy Warto rozpocząć dawkowanie morfiny w duszności szczególnie z towarzyszącym lękiem („panika oddechowa”) od łączenia morfiny z midazolamem: /synergizm/ Np. 10mg morfiny/24h+5-10mg midazolamu/24godz. W ciągłym wlewie sc w pompie lub przy braku pompy 2,5(5) mg morfiny sc +bolus 2,5-5mg midazolamu sc -co 4h

Napad ciężkiej duszności Morfina 1-2 mg co 10 minut iv Midazolam 1-2 mg iv Tlenoterapia Postępowanie niefarmakologiczne (obecność drugiej osoby, wygodna półsiedząca pozycja, włączony wentylator) W przypadku silnej, nie opanowanej duszności może być konieczne zastosowanie sedacji, którą wprowadza się po uzyskaniu przyzwolenia chorego i jego opiekunów

Krwotok Krwawienia o różnym nasileniu występują u ok.20% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Śmiertelne krwawienia nie są częste, stanowią jednak olbrzymi stres dla chorego i jego bliskich. Wyższe ryzyko krwawień występuje w takich schorzeniach nowotworowych jak: rak płuc, żołądka, przełyku, odbytnicy, dróg rodnych, wrzodziejące grzybiaste guzy głowy i szyi, rak gardła i krtani Ryzyko krwawień jest szczególnie wysokie u chorych ze współistniejącymi zaburzeniami krzepnięcia (np. małopłytkowosć) i niewydolnością watroby.

Krwotok Jeżeli zapada decyzja o intensywnej terapii postępowanie jest typowe: Kontakt dożylny, szybki wlew płynów, przetoczenie KKCZ, pilna diagnostyka i przyczynowe leczenie źródła krwotoku U chorych bez szans na opanowanie krwotoku należy niezwłocznie podać leki p-lękowe, najlepiej dożylnie, a przy trudnym kontakcie dożylnym podskórnie np.midazolam 5-30 mg /nawet do szybkiego uśpienia pacjenta/ Przy krwotoku zewnętrznym należy ucisnąć krwawiące naczynie, zastosować opatrunek uciskowy i ułatwiający koagulację /przymoczki z kwasu traneksamowego/ Stosowanie ciemnozielonych lub niebieskich chust sprawia, że wygląd wynaczynionej krwi budzi mniejszy lęk. Profilaktyka krwawień /środki gastroprotekcyjne, leki p-krwotoczne, badania i zabiegi endoskopowe, embolizacja lub paliatywna radioterapia w zależności od stanu chorego/

Napady drgawek-przyczyny -guz pierwotny -przerzuty do mózgu -zaburzenia metaboliczne /np. hipoglikemia/ -obniżenie progu drgawkowego przez niektóre leki /np. pochodne fenotiazyny/

Leczenie doraźne napadu drgawek Midazolam1-5mg lub klonazepam 0,5-2mg Powoli dożylnie - do ustąpienia drgawek W warunkach domowych można zastosować diazepam we wlewkach doodbytniczych /po 5 lub 10mg/

Pobudzenie psychomotoryczne i niepokój Przyczyny: 1/ leki: opioidy, glikokortykosteroidy, leki antycholinergiczne 2/ zaburzenia biochemiczne/np. hiperkalcemia, hipoglikemia, zaburzenia wodno-elektrolitowe/ 3/ niedokrwistość 4/ zakażenia /płuc, dróg moczowych/ 5/ stany gorączkowe 6/ wzmożone ciśnienie śródczaszkowe 7/ zespoły paraneoplastyczne

Pobudzenie psychomotoryczne Leczenie przyczynowe Sedacja doraźna –Midazolam, iv lub sc w dawkach 1-2mg, powtarzanych w razie potrzeby co ½ h do uzyskania efektu-jako jedyny lek lub w połączeniu z haloperidolem. Nie należy leczyć pobudzenia i lęku przy pomocy opioidów! W omamach i urojeniach unika się podawania leków sedatywnych /maskują poprawę/, lekiem z wyboru jest tu haloperidol w dawce 1,5-5 mg sc (nie zaleca się przekraczania dawki 30 mg/d Rispolept-atypowy lek p-psychotyczny,wykazuje porównywalna skuteczność z haloperidolem, z równoczesnym profilem działań niepożądanych

Niedrożność jelit Przyczyny: nowotwory złośliwe jajnika, przewodu pokarmowego, rozsiew nowotworowy do jamy brzusznej leki: spazmolityki, opioidy

Dziękuję za uwagę

Niedrożność jelit W przypadku możliwości wykonania zabiegu operacyjnego-jest to leczenie z wyboru Niedrożność nieoperacyjna-leczenie objawowe/cel-zapewnienie ulgi w dolegliwościach/ Leki podaje się podskórnie, regularnie co 4h lub w postaci stałej infuzji po przygotowaniu w jednej strzykawce :opioid (tramadol lub morfina) łącznie z antyemetykami (metoklopramid, haloperidol, buskolizyna).Przy nasileniu bólu kolkowego metokolpramid należy zastąpić buskolizyną-działaniu spazmolitycznemu leku towarzyszy zmniejszenie sekrecji w żołądku i jelitach Nieoperacyjna niedrożność jelit-tygodniowa próba leczenia dexametazonem w dawce 16-32 mg iv/d