Zasady prawidłowego żywienia Dr Zbigniew Jan Pierożek

Prawidłowe żywienie TO PRZEDE WSZYSTKIM: Jakość - różnorodność produktów Ilość Regularność (3 - 5 x dziennie)

Dobowe zapotrzebowanie wg. WHO/FAO 2003 węglowodany 55 - 75 % białka 10 - 15 % tłuszcze 15 - 30 % nasycone < 10 % wielonienasycone 6 - 10 % jednonienasycone cholesterol < 300 mg

Dobowe zapotrzebowanie wg. WHO/FAO 2003 węglowodany 55 - 75 % białka 10 - 15 % tłuszcze 15 - 30 % nasycone < 10 % wielonienasycone 6 - 10 % jednonienasycone cholesterol < 300 mg

Dobowe zapotrzebowanie w kuracji odchudzającej węglowodany 45 - 50 % białka 20 - 25 % tłuszcze 20 - 25 % nasycone < 7 % wielonienasycone < 10 % jednonienasycone cholesterol < 200 mg

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe Omega - 6 oleje roślinne zmniejsza stężenie LDL cholesterolu 8% energii Omega - 3 oleje rybne zmniejsza stężenie VLDL (TG) działa przeciwzakrzepowo 2% energii

Dieta niskotłuszczowa 1g tłuszczu - 9 kcal (białko, węglowodany - 4 kcal) koszt magazynowania - 4% (węglowodanów 23%) zmniejsza się insulinooporność zmniejsza się stężenie LDL cholesterolu

GI - glikemiczny indeks Pole pod krzywą(2h)narastania glikemii po spożyciu 50g węglowodanów z danego pokarmu / standardu x 100 Wysoki indeks - biały chleb, ziemniaki Niski indeks - warzywa zielone, soja, soczewica, groch, fasole, owoce, chleb żytni pełnoziarnisty, dziki ryż Słodzone płyny są gorsze od pokarmów stałych!!!!!

Leczenie dietetyczne Dieta niskotłuszczowa czy niskowęglowodanowa? Deficyt kaloryczny ważniejszy od proporcji składników dla redukcji masy ciała.

Klasyfikacja diet odchudzających Typ diety kcal / dobę Głodówka 0 - 200 VLCD bardzo nisko kal. 200 - 800 Cambridge, Slim Fast, Modifast Nisko kaloryczna > 800 Zbilansowana Niskotłuszczowa / wysoko węglow. Niskotłuszczowa / wysoko białkowa Posiłki kontrolowane Lekko obniżona kal.

Rodzaje wadliwych diet odchudzających Jednoskładnikowe: mleczna, ryżowa, kapuściana Tłuszczowa tzw. optymalna Kwaśniewskiego (tłuszcze zwierzęce, nadmiar cholesterolu, retinolu, żelaza, niedobór wit.C, potasu, wapnia, magnezu) Kliniki Mayo (zakaz owoców i prod. zbożowych) Diamondów, Haya (zakaz łączenia) Montignaca (liczenie indeksu glikemicznego, zakaz łączenia węglowod. z tłuszczami) Kopenhaska (rygorystyczna, dużo kawy, jajek) Głodówki (niedobory, obniżenie przemiany)

Porównanie składu diet (% energii) Tłuszcz Białko Węglowod Ornish 10 18 72 DASH (Dietary Approch. to Stop Hypertension) 27 55 The Zone 30 40 South Beach 57 35 8 Atkins 60 22

Dieta: Niskotłuszczowa (<20% energii, tłuszcze nienasycone) Niskowęglowodanowa (niski IG) Wysokobiałkowa ( do 30% energii)  zasycenie,  termogenezę,  TG,  tłuszcz trzewny, oszczędza FFM Wapń : ułatwia lipolizę Woda : 2 l płynów nie słodzonych, woda mineralna niegazowana, średniej mineralizacji, mało sodu, wapń do magnezu 2:1 Jurajska, Cisowianka, zmineraliz.: Muszynianka, Staropolanka Warzywa, owoce, błonnik, soja, produkty pełnoziarniste

Kaloryczność 100 g produktów o różnej zawartości tłuszczów : Mleko 3.2 % 64 ser biały tłusty 177 parówki 342 Owoce: awokado 161 banany 96 jabłka 47 Mleko 0.5 % 40 ser biały chudy 100 szynka z indyka 84 Warzywa: pomidory 15 ogórki 14 sałata 14

Obiad (kcal) Zupa pomidorowa (250 ml) Kurczak (150 g) z ryżem 1 łyż. śmietany 18% Kurczak (150 g) Kotlet panierowany Ziemniaki (100 g) Frytki Kapusta (100 g) Biała zasmażana Kompot z jabłek (200 ml)

Obiad (kcal) Zupa pomidorowa (250 ml) Kurczak (150 g) z ryżem 93 1 łyż. śmietany 18% 41 Kurczak (150 g) Kotlet panierowany 371 Ziemniaki (100 g) Frytki 303 Kapusta (100 g) Biała zasmażana 70 Kompot z jabłek (200 ml) 102 ___________ 980 kcal

Obiad (kcal) Zupa pomidorowa (250 ml) Kurczak (150 g) z ryżem 93 czysta 28 1 łyż. śmietany 18% 41 Kurczak (150 g) Kotlet panierowany 371 gotowany w jarzynach 149 Ziemniaki (100 g) Frytki 303 gotowane 90 Kapusta (100 g) Biała zasmażana 70 kwaszona 11 Kompot z jabłek (200 ml) 102 Herbata 0 ___________ __________ 980 kcal 278 kcal

Wydatek energetyczny a wiek Wysiłek duży średni zawodowy siedzenie palenie,kawa Termogeneza poposiłkowa Przemiana podstawowa 4000 3000 2000 Kcals/d A 70 kg person at 70 years of age expends considerably less energy than a 70 kg person at 25 years of age. The main differences are in the absence of both occupational activity and extreme physical exertion. However, energy intake does not generally fall as rapidly as energy expenditure, perhaps due to a lifetime habit of eating very palatable food. Therefore, the tendency over time is for body weight to increase as we get older. James, Ralph and Ferro-Luzzi, 1989 1000 70 kg, 25 lat 70 kg, 70 lat James, Ralph and Ferro-Luzzi, 1989

Zapotrzebowanie energii Całkowity wydatek energetyczny= BMR x współczynnik aktywności Mężczyźni BMR = 11.6 x masa kg + 879 kcal Kobiety BMR = 8.7 x masa kg + 826 kcal Poziom aktywności Współczynnik Siedzący 1.3 Średni aktywny 1.5 Regularna aktywność 1.7 (Astrup, Clin.Endocrinol. Metab. 1999, 13, 109) [ Masa ciała (kg) x 22 ] [-1000 kcal / dz = -1 kg / tydzień]

Wskaźniki dziennego zapotrzebowania GDA - Guideline Daily Amounts (dieta zbilansowana, przeciętna) Energia 2000 kcal Białko 50 g Węglowodany 270 g Cukier 90 g Tłuszcz 70 g Tłuszcze nasycone 20 g Błonnik 25 g Sód (sól) 2.4 g ( 6 g)

Definicja otyłości Otyłość to choroba przewlekła, bez tendencji do samoistnego ustępowania, w której zespół objawów uwarunkowany jest czynnikami: zewnętrznymi: nieprawidłowe żywienie i nadprodukcja żywności, mała aktywność fizyczna (urbanizacja, motoryzacja), stresy, zaburzenia psychoemocjonalne wewnętrznymi: genetyczne, metaboliczne, regulacyjne i degeneracyjne WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. WHO/NUT/NCD/98.1 Report of a WHO consultation on Obesity, Geneva, 1998

Obliczanie BMI Masa ciała (kg) Body Mass Index (BMI) = Wzrost2 (m2) (wskaźnik masy ciała) = Wzrost2 (m2) Zaawansowanie BMI (kg/m2) % Nadwagi choroby 25 - 29,9 + 20 - 30% Nadwaga 30 - 39,9 + 30 - 80% Otyłość ³ 40 ³ 80% Ciężka otyłość

Obwód talii jest dobrym markerem ilości tłuszczu trzewnego i ryzyka powikłań otyłości cm Kobiety Mężczyźni 80 cm = wzrost ryzyka (1) >88 cm = problemy zdrowotne 94 cm = wzrost ryzyka (1) >102 cm = problemy zdrowotne Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6

Definicja otyłości Otyłość jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się zwiększeniem tłuszczowej masy ciała (mężczyźni > 25 % kobiety > 30%) BMI (kg/m2) > 30 otyłość brzuszna - obwód talii (mężczyźni > 94 cm kobiety > 80 cm)

Przyczyny otyłości Czynniki dziedziczne - u 70% osób otyłych przynajmniej jedno z rodziców było otyłe

Czynniki fizjologiczne Apetyt regulowany jest: -wielkością posiłków, -częstością, -składem, -smakiem -nadzorowany przez ośrodkowy układ nerwowy

Czynniki psychogenne Otyłość można traktować jako formę uzależnienia – utraty kontroli nad jedzeniem.

Styl życia Prawie 3/4 Amerykanów powyżej 18 roku życia nie wykazuje żadnej aktywności ruchowej w wolnym czasie Kobiety prowadzące siedzący tryb życia są 7-krotnie bardziej predysponowane do przybierania na wadze, mężczyźni - 4-krotnie

Czynniki mogące mieć związek z wystąpieniem otyłości 1. Zaburzenie osi przysadka-tarczyca 2. Zaburzenie neuroendokrynnej czynności podwzgórza: - leptyna - galanina - neuropeptyd Y - cholecystokinina - endogenne opioidy 3. Niedobór hormonu wzrostu

Czynniki mogące mieć związek z wystąpieniem otyłości (cd): 4. Insulinooporność. 5. Hormony płciowe 6. Zmieniona aktywność lipazy lipoproteinowej tkanki tłuszczowej. 7. Zmieniona czynność receptorów  i  adreneregicznych w tkance tłuszczowej. 8. Czynniki psycho-socjologiczne: - zmniejszona aktywność fizyczna - zwiększony pobór pokarmu

Względne ryzyko zagrożenia zdrowia wynikające z otyłości w krajach rozwiniętych Nieznacznie podwyższone (ryzyko względne 1 - 2) Rak (rak piersi u kobiet po menopauzie, rak macicy, rak okrężnicy) Bóle w okolicy lędźwiowo- krzyżowej Średnio podwyższone (ryzyko względne 2 - 3) Choroba wieńcowa Nadciśnienie tętnicze Choroba zwyrodnieniowa stawów Dna moczanowa Znacznie podwyższone (ryzyko względne >3) Cukrzyca Kamica pęcherzyka żółciowego Zaburzenia lipidowe Oporność na insulinę Zespół bezdechu sennego These data are taken from the report of a WHO consultation on obesity held in Geneva, June 1997 (published January 1998). It is clear that obesity is associated with a wide range of conditions many of which are chronic and cause considerable problems for healthcare providers. Raport WHO, 1998

Otyłość Otyłość wisceralna Otyłość udowo - pośladkowa (centralna, brzuszna,androidalna) Otyłość udowo - pośladkowa (obwodowa, gynoidalna)

Typ brzuszny otyłości  zespół metaboliczny  zwiększone ryzyko rozwoju: - cukrzycy typu 2 - miażdżycy naczyń, - choroby niedokrwiennej serca i zawału mięśnia sercowego - udarów mózgu - hormonalnie uwarunkowanych nowotworów sutka i endometrium

Jeżeli spełnione kryterium 1 i dwa z pozostałych Zespół metaboliczny Kryteria według International Diabetes Federation (IDF) z 2005 KOBIETY MĘŻCZYŻNI 1. OBWÓD TALII* ≥ 80 CM ≥ 94 CM 2. TRIGLICERYDY ≥150 mg/dl (1,7mmol/l) 3. CIŚNIENIE TĘTNICZE ≥130/85 mmHg 4. CHOLESTEROL HDL <50 mg/dl(1,3mmol/l) <40 mg/dl (1,04mmol/l) GLUKOZA NA CZCZO ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) Jeżeli spełnione kryterium 1 i dwa z pozostałych Zespół metaboliczny * wg National Cholesterol Evaluation Treatment Panel (NCEP) III, z 2001 obwód talii u mężczyzn ≥102cm; u kobiet ≥88cm

Otyłość a choroba niedokrwienna serca Tkanka tłuszczowa  obciążenia wstępnego m.s.  objętości krwi krążącej  masy m. s.  zapotrzebowania na tlen  ciśnienia rozkurczowego  napływu krwi  rezerwy wieńcowej

Otyłość a niewydolność krążenia  objętości krwi krążącej Tkanka tłuszczowa  obciążenia wstępnego m. s. niewydolność oddechowa przerost i roztrzeń komór (nagłe zgony)  oporu obwodowego  RR  RR (t. płucna)

Otyłość a oporność na insulinę i cukrzyca typu 2 Tkanka tłuszczowa  TNF- zmniejsza wychwyt glukozy, autofosforylację receptora INS i IRS-1 oraz aktywność GLUT-4  FFA hamują wychwyt i utylizację glukozy w m. szkieletowych  Leptyny, rezystyny Oporność na insulinę Hiperinsulinemia Cukrzyca typu 2 Struktura włókien mięśniowych Stan śródbłonka Gęstość kapilarów w mięśniach szkieletowych

Cukrzyca typu 2 Aż 80-90% pacjentów z cukrzycą typu 2 to ludzie otyli ( masy ciała o 5 – 10% prowadzi do obniżenia poziomu cukru we krwi i pozwala na obniżenie dawki leków doustnych i insuliny)

Otyłość a układ oddechowy Tkanka tłuszczowa Pojemność życiowej Zespół hipowentylacji Hipoksemia i hiperkapnia Zespół bezdechu sennego Skurcz naczyń Bradykardia Zaburzenia rytmu Nadciśnienie płucne Niewydolność prawokomorowa Nagły zgon

Otyłość a nowotwory U otyłych częściej występują nowotwory: macicy sutka pęcherzyka żółciowego prostaty jelita grubego

Otyłość a nowotwory Mężczyźni Kobiety zwiększone ryzyko raka jelita grubego i gruczołu krokowego Kobiety zwiększone ryzyko raka endometrium, szyjki macicy, jajników, piersi, pęcherzyka żółciowego u kobiet po menopauzie 11% raków piersi i 11% raków jelita grubego jest spowodowane otyłością

Przyrost masy ciała po 18 roku życia był związany z wystąpieniem raka sutka po menopauzie Związek ten był szczególnie silny u kobiet po menopauzie, które nigdy nie były leczone estrogenową terapią zastępczą. Względne ryzyko rozwoju raka sutka wynosiło 1,6 w przypadku przyrostu masy ciała 10 do 20 kg i 2,0 gdy przyrost  niż 20 kg Wśród kobiet stosujących estrogeny, u których wystąpił przyrost masy ciała nie miały zwiększonego ryzyka rozwoju raka sutka. Huang Z et al. JAMA 1997; 278:1407

U otyłych 6-krotnie częściej niż u szczupłych dochodzi do schorzeń pęcherzyka żółciowego

Otyłość a zaburzenia hormonalne Hormony tarczycy Hormon wzrostu Glikokortykosteroidy Hormony płciowe Insulina

U kobiet z nadwagą występują częściej zaburzenia miesiączkowania Otyłość a hormony płciowe: U kobiet z nadwagą występują częściej zaburzenia miesiączkowania

Otyłość a menopauza W okresie przekwitania kobieta osiąga maksymalną wagę ciała. Wraz z wygasaniem funkcji jajników, dochodzi do redystrybucji tkanki tłuszczowej ze wzrostem depozytu tłuszczu wisceralnego  otyłość brzuszna.

Otyłość a menopauza Kobiety przejawiające dużą aktywność fizyczną po menopauzie wykazywały mniejszą skłonność do tycia.

Otyłość a hormony płciowe Otyłość gynoidalna, połączona z ginekomastią, żeńskim typem owłosienia łonowego i słabym zarostem twarzy może być jednym z objawów feminizacji u mężczyzn

Otyłość a hormon wzrostu. Wraz z wiekiem zmniejsza się sekrecja hormonu wzrostu i IGF-1. Niedobór GH prowadzi do rozwoju otyłości.

Kompleksowe leczenie otyłości 1. Lekarz 2. Psycholog 3. Dietetyk 4. Rehabilitant

Redukcja masy ciała Zmiana stylu życia Stosowanie diety Zwiększona aktywność fizyczna Farmakoterapia

Wskazania do farmakoterapii pacjenci z otyłością ( BMI > 30 kg/m2), lub pacjenci z nadwagą ( BMI > 27 kg/m2), u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka związane z otyłością (cukrzyca typu 2, dyslipidemia)

Aktywność fizyczna zwiększenie codziennej aktywności (chodzenie) 30 minut dziennie ćwiczeń fizycznych przyspieszenie chudnięcia ubytek tłuszczu i zabezpieczenie beztłuszczowej masy (mięśni i kości) obniżenie ciśnienia tętniczego poprawa przemiany węglowodanowej i lipidowej poprawa wydolności fizycznej i samopoczucia