Technika podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA Technika podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym

Drogi dostępu do przewodu pokarmowego Sonda n-ż Sonda n-j Drogi dostępu do przewodu pokarmowego sonda nosowo- żołądkowa sonda nosowo- jelitowa gastrostomia jejunostomia 1 2 gastrostomia jejunostomia 3 4

Wybór drogi dostępu do przewodu pokarmowego żywienie doustne niemożliwe, niedostateczne krótkoterminowo długoterminowo bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych przebyty zabieg operacyjny brak ryzyka zachłyśnięcia ryzyko zachłyśnięcia brak ryzyka zachłyśnięcia ryzyko zachłyśnięcia zgłębnik nosowo-żołądkowy zgłębnik nosowo-czczy PEJ JET-PEG PEG NCJ konieczność dłuższego stosowania

Sprzęt stosowany w żywieniu dojelitowym 1. Zgłębniki 2. Gastrostomie pierwszorazowe Zestawy wymienne 3. Strzykawki (bolusy) 4. Dreny i pompy (wlew ciągły)

Sondy (zgłębniki) - rodzaje w zależności od miejsca wprowadzenia: żołądkowe dwunastnicze jelitowe (poza więzadło Treitza) w zależności od sposobu zakładania: tradycyjne samowprowadzające: - obciążnik - wypustki - balon - spirala

Zgłębniki - rodzaje w zależności od rozmiaru i materiału, z którego są wykonane: zgłębniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch szczególnie gdy utrzymywane zbyt długo ↑ ryzyko groźnych powikłań t. j.: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego oraz zachłystowego zapalenia płuc ≤10 dni zgłębniki cienkie (PCV, poliuretanowe, silikonowe); 6-12 Ch tylko dieta przemysłowa do 6 tygodni potrzeba żywienia długoterminowego - konieczne założenie przetoki odżywczej (dożołądkowej lub dojelitowej); obecnie najczęściej stosowaną jest PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)

Zgłębniki porównanie: wady/zalety cecha zgłębniki cienkie zgłębniki grube rozmiar 6-12 F 14-22 F zastosowanie żywienie dojelitowe odbarczanie żołądka komfort pacjenta miękki => zwykle pacjent zapomina o zgłębniku w ciągu kilku h od założenia niewygodny, pozostaje sztywny, powodując rozszerzanie nozdrza i gardła wpływ na tkanki przełyku b. mały częste podrażnienia i owrzodzenia materiał PCV, poliuretan, silikon PCV czas utrzymywania PVC- ok. 10 dni; silikon/poliuretan – 6 tyg. 7-10 dni cena drogie tanie ryzyko złego umiejscowienia większe mniejsze potwierdzenie położenia aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola radiologiczna aspiracja, osłuchiwanie lub kontrola radiologiczna – nie ma znacznika dlatego słabo widoczny na zdjęciu prowadnica z prowadnicą lub bez bez prowadnicy żywienie doustne pacjent może jeść i pić pacjent może pić, przyjmowanie pokarmów stałych ograniczone przez rozmiar zgłębnika

Zgłębnik nosowo-żołądkowy zalety: łatwość założenia, dostępność łatwiejszy sposób podaży (bolus, wlew) bardziej fizjologiczna podaż do żołądka niski koszt wady: zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc alkalizacja treści żołądkowej – kolonizacja bakteriami Gram (-) odleżyny, otarcia, krwawienie itp.

Przykłady poliuretanowy ; wersja żołądkowo-dwunastnicza długość: 120 cm średnica: Ch 8, Ch 12 w skład zestawu wchodzą: zgłębnik prowadnik oliwka znacznik RTG Freka

Przykłady silikonowy; wersja żołądkowo - dwunastnicza długość 130 cm średnica: Ch 7,6 w skład zestawu wchodzą: zgłębnik prowadnik oliwka znacznik RTG

Przykłady poliuretanowy; do żywienia dożołądkowego/dojelitowego: Dostępne rozmiary (długość/średnica): Ch 6/60 cm => do żywienia niemowląt i dzieci Ch 8/110 cm Ch 8/130 cm Ch 10/110 Ch 10/130 Ch 12/110 długość 110 cm – żywienie dożołądkowe długość 130 cm – żywienie dojelitowe Flocare zgłębnik PUR

Zgłębnik nosowo-jelitowy wskazania: nasilony refluks ż-p, gastropareza chorzy z OIOM, po ciężkich urazach, z ryzykiem przedłużonej niedrożności porażennej ciężkie ostre zapalenie trzustki

Zgłębnik nosowo-jelitowy Metody zakładania: grawitacyjnie prokinetyki – metoclopramid, erytromycyna endoskopia pod kontrolą RTG

Przykłady Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark Dostępny w rozmiarze Ch 10/140 cm Części składowe: łącznik umożliwiający połączenie z zestawem do żywienia całkowicie nieprzezroczysty przewód zgłębnika, kontrastujący w promieniach RTG nadrukowane znaczniki długości i nazwa produktu poliuretanowa końcówka z powłoką hydromerową, zamkniętym ujściem, dwoma dużymi i dwoma małymi bocznymi otworami prowadnica pokryta silikonem z kulkową końcówką i żeńskim łącznikiem Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark

Gastrostomia wskazania metody zakładania: - laparoskopowa żywienie enteralne dłuższe niż 2-3 tygodnie, możliwa podaż do żołądka metody zakładania: endoskopowo chirurgicznie: - laparoskopowa - otwarta

PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia cewnik zakładany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka przy pomocy endoskopu zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej, najczęściej w znieczuleniu ogólnym nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu operacyjnego nie powoduje powstawania odleżyn przy długotrwałym kontakcie ze skórą bądź ścianą żołądka wskazany przy konieczności długoterminowego żywienia dożołądkowego > 30 dni może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące, czy nawet lata) => w razie konieczności (uszkodzeniu) może być łatwo wymieniany na nowy warunek bezwzględnie konieczny do zastosowania = > drożność przełyku

PEG - rodzaje średnica zgłębnika 14-20 F różny rodzaj materiału różny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka

zestaw PEG Dostępne rozmiary: Ch 10/40 cm Ch 14/40 cm Ch 18/40 cm Flocare zestaw PEG

zgłębnik gastrostomijny G-Tube do założenia operacyjnego lub zamiennik już założonego zgłębnika np. PEG Dostępne rozmiary: Ch 14/23 cm Ch 18/23 cm Ch 20/23 cm Flocare zgłębnik gastrostomijny G-Tube

zgłębnik gastrostomijny G-Tube BARD zgłębnik gastrostomijny G-Tube bez balonika, rozmiary: 16 F i 20 F z balonikiem, rozmiary: 12-24 F 1 2

Gastrostomia niskoprofilowa BARD Gastrostomia niskoprofilowa zakładana w drugiej kolejności wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania zaleta: odpinana rurka dzięki czemu PEG nie utrudnia pacjentowi swobodnego poruszania się

Wymiana gastrostomii Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie się częściowo lub całkowicie, a żywienie musi być kontynuowane miejsce: przy łóżku chorego (dom) szpital (endoskopia) materiał: cewnik Foley’a G-Tube

Jejunostomia wskazania: wady: brak możliwości podaży do żołądka większe ryzyko aspiracji (?) wady: utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa) specjalne wymagania odnośnie diety (jakość, ilość) zgłębniki z wąskim światłem (łatwiejsze zatkanie) ograniczenia podaży np. leki

PEJ Wymaga specjalistycznego sprzętu (jejunoskop, dziecięcy kolonoskop) Technika i zasada zakładania podobna jak przy PEG

PEG/J Flocare Bengmark PEG/PEJ Zestaw do przezskórnej endoskopowej jejunostomii: żywienie bezpośrednio do dwunastnicy/jelita cienkiego przez przetokę wytworzoną do żołądka wskazany u pacjentów z: upośledzeniem motoryki żołądka zwiększonym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych dostępny rozmiar - Ch 9/105

Jejunostomia zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii: Freka FKJ/FCJ set Jejunostomia zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii: długotrwałe żywienie enteralne do jelita zakładany śródściennie metoda chirurgiczną = > operacja na jamie brzusznej lub laparoskopowo znacznik RTG podziałka końcówka luer-lock

Zasady i metody podaży diet

Sposoby podawania Bolus – tylko do żołądka Wlew ciągły: Podaż: Grawitacyjnie przy użyciu pompy perystaltycznej Podaż: Do żołądka: bolus (100-400, max 500ml); 20-30 min./h wlew – 40-150 ml/h => jeśli bolusy źle tolerowane; mniej zaburzeń metabolicznych Do dwunastnicy – wlew 25-120 ml/h Do jelita – wlew 25-120 ml/h

Sposoby podaży Bolusy: Wlew ciągły: Ustalona porcja podawana powoli strzykawką w określonym czasie Szybkość nie powinna przekraczać 30 ml/min Wlew ciągły: żywienie przerywane – pokarm podawany przez całą dobę z przerwami np. 3 h żywienia i 2 h przerwy => większa mobilność chorego żywienie nocne – większa swoboda chorego w ciągu dnia; najczęściej u pacjentów u których żywienie dojelitowe jest uzupełnieniem żywienia doustnego (np. u chorych na mukowiscydozę) żywienie ciągłe – podaż diety do 20 h/dobę, bez przerwy

Zasady podaży diety sprawdzenie położenia zgłębnika/stomii => pH treści pokarmowej <5,5 => możliwe podawanie diety przepłukanie zgłębnika/stomii 2-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku i czy nie występuje zaleganie żołądkowe

Zasady podaży diety temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C, temperatura optymalna 35-37°C podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (chyba , że prowadzimy żywienie nocne) zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej => jest równie ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą enteralną

Podaż diet przy użyciu zestawów Opakowania diety (butelki, worki) podłącza się do zgłębnika lub stomii za pomocą zestawów (przyrządów do podaży). Pełen zestaw do karmienia składa się z: opakowania diety: butelka lub worek zestawu do podawania; zestawy mają różne zakończenia, w zależności od tego pasują do butelek i/lub worków zestawy są również w dwóch wariantach – do podawania przy użyciu pompy lub w wersji grawitacyjnej zgłębnika lub stomii (opcjonalnie) pompy

Dreny – wlew ciągły do podaży grawitacyjnej opakowania: worek butelka

Dreny – wlew ciągły do podaży grawitacyjnej => do różnych typów opakowań

Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnym Dieta w butelkach: zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem nałożenie końcówki właściwego zestawu zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu zawieszenie butelki ok. 1 m nad żołądkiem rozpoczęcie podawania diety

Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnym Dieta w worku: zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad żołądkiem nakręcenie końcówki właściwego zestawu zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu napełnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokości (poprzez delikatne naciśnięcie) otwarcie zacisku rolkowego i napełnienie przewodu zestawu dietą zamknięcie zacisku rolkowego wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii ponowne otwarcie zacisku i rozpoczęcie podawania diety ustawienie właściwej prędkości podawania poprzez regulację zaciskiem rolkowym

Pompy zasilane zwykle prądem elektrycznym, wyposażone w dodatkowy akumulator używane przy łóżku chorego: umieszczone na stojaku od kroplówki lub mobilne => noszone w specjalnej torbie pokarm podawany przez pompę perystaltyczną z licznikiem kropli lub pompę objętościową

Pompy - zastosowanie gęsty i lepki pokarm żywienie bezpośrednio do dwunastnicy lub jelita cienkiego gdy konieczne żywienie w określonych przedziałach czasowych np. w żywieniu dzieci celem zapobieżenia interakcjom z lekami gdy niewskazane jest podawanie dużych objętości pokarmu w krótkim czasie

Podaż przez pompę Opakowania : worek butelka Pompa Flocare 800 zakres szybkości przepływu 1-300 ml/h ustawianie szybkości podaży z dokładnością 1ml/h zakres całkowitej dawki 5-2500 ml

Podaż przez pompę Pompa Flocare Infinity łącznik do worków komora kroplowa Łącznik do pompy Kranik typu luer do zastosowań mobilnych zakres szybkości przepływu 1-400 ml/h zakres całkowitej dawki 1-4000 ml ustawienie szybkości podaży diety z dokładnością 1 ml/h do zastosowań stacjonarnych

Podaż przez pompę Pompa Applix Smart zakres ustawień objętości 1-5000 ml zakres ustawień prędkości 1-600 ml/h

Podłączanie opakowań diety przy podaży przez pompę umieszczenie komory kroplowej (po napełnieniu) w gnieździe detektora powolne zwolnienie zacisku rolkowego – aby przewód napełnił się dietą i następnie zamknięcie zacisku owinięcie przewodu zestawu dookoła rotora pompy wprowadzenie zestawu w prowadnicę w pompie wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii włączenie pompy ustawienie pożądanej prędkości podaży w ml/h otwarcie zacisku rolkowego rozpoczęcie podawania diety !Ze względu na ryzyko zakażenia zestawy zarówno w podaży grawitacyjnej jak i przez pompę należy wymieniać co 24 godziny

Ustalanie tempa wlewu 1 doba 1 12 h 10 ml/h 2 doba 2 12 h 20 ml/h 2 doba 30 ml/h 3 doba 40 ml/h 4 doba 50 ml/h 5 doba 60 ml/h kontynuując do osiągnięcia zaplanowanej objętości całkowitej

Bolusy metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję każdą porcję należy podawać przez 10- 30min

Strzykawki – podaż w bolusach Luer Luer-lock z końcówką do cewników „Żaneta”

Zasady podaży diet po zakończeniu podawania ponowne płukanie zgłębnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści żołądkowej: brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i przesuwanie się pokarmu zaleganie treści żołądkowej informuje o nieprawidłowości i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu żywienia

Przechowywanie diet i sprzętu zamknięte opakowania diet oraz sprzęt powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej (między 5°C a 25°C) opakowania w workach mogą być podawane (używane po otwarciu) przez 24 h; w butelkach – 8 h; pozostałe (np. przygotowane z proszku) ≤ 4 h unikanie trzymania diet i sprzętu blisko grzejników, kominków, pieców zimą, gdy temperatury spadają poniżej 0°C, nie przechowywać diet i sprzętu w garażach lub innych nieogrzewanych pomieszczeniach

Zapobieganie zatkaniu zgłębnika/stomii dokładne mycie rąk przed przepłukiwaniem zgłębnika przepłukiwanie zgłębnika, przy pomocy strzykawki: przed podaniem diety, leków i po ich podaniu lub co 4–6 godzin, jeśli dieta nie jest podawana (wyjątek stanowi przerwa nocna) nie należy podawać przez zgłębnik nierozdrobnionych pokarmów lub leków, Wszystko, co jest podawane, powinno mieć postać płynną, zbyt gęste zawiesiny mogą zatkać zgłębnik do przepłukiwania najlepiej używać 20–40 ml przegotowanej wody, ostudzonej do temperatury pokojowej (lekarz może zalecić inny płyn do przepłukiwania)

Dziękuję za uwagę!