Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe

HISTORIA 1898 AUGUST BIER pierwsze znieczulenie PP (kokaina) 1921 PAGES pierwsze znieczulenie ZO 1935 SISE pierwsze zastosowanie do PP środka hiperbarycznego 1944 TOUCHY pierwsze ciągłe znieczulenie przez cewnik 1979 pierwsze zastosowanie opioidów do PP 1980 pierwsze zastosowania opioidów do ZO po 1980 początek stosowania leków nieopioidowych do ZO i PP

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Ważne szczegóły anatomiczne (1) Kształt przestrzeni ZO owalny – odcinek piersiowy i górny lędźwiowy trójkątny – środkowy i dolny odcinek lędźwiowy Zmienna szerokość przestrzeni ZO w różnych odcinkach kręgosłupa Luka więzadłowa w środkowej centralnej części więzadła żółtego

Ważne szczegóły anatomiczne (2) Tkanka tłuszczowa w przestrzeni ZO wypełnia przestrzeń pomiędzy więzadłem żółtym a otworami międzykręgowymi nie występuje w odcinku szyjnym pula zmienna z wiekiem delikatnie umocowana do opony twardej, a w linii pośrodkowej silnie związana ze ścianą kanału kręgowego

Ważne szczegóły anatomiczne (3) Wielokrotne wstrzyknięcia indukują proces zapalny z odczynem zlepnym i późniejszymi zrostami Sploty naczyniówkowe umieszczone są bocznie Naczynia żylne są cienkie, elastyczne bez zastawek, połączone z naczyniami miednicy, jamy brzusznej i klatki piersiowej

Ważne szczegóły anatomiczne (4) Przestrzeń ZO w odcinku krzyżowym ma objętość poniżej 15 ml, a nie 30 ml Wielkość nerwów rdzeniowych w przestrzeni ZO jest różna i osobniczo zmienna – najgrubszymi korzeniami są najczęściej C8, L5 i S1

ŚZM podany do ZO: Działa na korzenie nerwów rdzeniowych Osiąga maksymalne stężenie w płynie m-r po 10-20 min Jest częściowo tracony przez otwory międzykręgowe Kolejno występują: blokada współczulna, czuciowa i ruchowa

Zakres blokady ZO zależy od: Objętości podanego leku / stężenia Miejsca wkłucia Grubości korzeni Wieku pacjenta Ciąży

Sprzęt do blokady standardowa IGŁA TOUHY (16-18 G) ze zmodyfikowanym zakończeniem Hubera NIEDOPASOWANIE MANDRYNU ryzyko późnych powikłań – jatrogenne guzy epidermoidalne

Nowe technologie Mandryn wykonany z tworzywa sztucznego Stal z dodatkiem molibdenu Igły są szczelne, ale bardziej podatne na złamanie

Cewniki do ZO Materiał – teflon Średnica – 20G dla igły 18G Długość – 90-100 cm Standardowo oznakowany Przezroczysty Zbrojony Otwarty lub zamknięty koniec

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Ważne szczegóły anatomiczne Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego waha się od 42,7 do 81,1 ml Niestale wystepują elementy włókniste i łączno-tkankowe Unaczynienie rdzenia (tętnica rdzeniowa przednia, tętnice rdzeniowe tylne) Pomiędzy odejściem nerwów rdzeniowych po każdej ze stron jest 10-15 mm dystans

ŚZM podany do przestrzeni PP działa na: Przednie i tylne korzenie nerwów rdzeniowych Zwoje korzeni tylnych Włókna układu autonomicznego Mieszane pnie nerwowe Powierzchowne drogi przewodzące rdzenia kręgowego

Kolejność występowania blokady Przedzwojowe włókna współczulne Włókna czucia temperatury (czucie zimna wcześniej) Włókna przewodzące ból (ból po ukłuciu igłą) Włókna przewodzące ból silniejszy od ukłucia igłą Włókna przewodzące czucie dotyku Włókna przewodzące czucie głębokie Włókna ruchowe Włókna przewodzące czucie wibracji i ułożenia

Rozległość blokady PP zależy od: Ciężaru właściwego leku Pozycji chorego podczas blokady i po jej wykonaniu Wysokości miejsca wkłucia Dawki leku (objętość/stężenie) Szybkości podawania leku (grubości igły) Techniki podawania (barbotaż) Wzrostu pacjenta

Quincke, Quincke-Babcock zmodyfikowany Whitacre Rodzaje igieł PP i częstość bólów głowy Rodzaj igły Charakterystyka Częstość PDPH Quincke, Quincke-Babcock Krótkie zakończenie (1mm) z ostrym szlifem Bardzo duża Green, 1926 Zakończenie zaokrąglone, wydłużone, bez ostrego ścięcia Duża Hart, Whitacre, 1951 Zakończenie zamknięte, zaokrąglone, zwężające się z otworem 2mm od zakończenia igły 8-15 % Sprotte, Pencan 1987 Igła o ołówkowym, stożkowatym zakończeniu, bez tnącego kończ, boczny wypływ leku przez pojedynczy otwór 2 % zmodyfikowany Whitacre Igła ze zmodyfikowanym, wydłużonym, stożkowym zakończeniem zbliżonym do igły Sprotta 1 % Atraucan 1993 Igła o podwójnym ścięciu, pierwszym tnącym, drugim dilatacyjnym 1-3 % Eldor 1996 Igła zbliżona kształtem do igły Sprotta, o wydłużonym zakończeniu i podwójnym otworze dla wypływu leku Ball-pen 1999 Igła dwuczęściowa z tnącym i rozpychającym elementem i bezpośrednim wypływem leków 3 % Jahangir 2000 Wydłużony stożek czołowy prowadnika i igły właściwej ? 1% Maciejewski D., Eter 2002

Jednostronne znieczulenie PP Utrzymanie chorego w pozycji bocznej przez 20-30 min po wykonaniu blokady Zmniejszenie objętości ŚZM z 3 do 1 ml bupiwakainy ciężkiej Powolne podawanie leku – 1 ml /10 s

Zalety jednostronnego znieczulenia PP (1) Ograniczenie powierzchni znieczulenia Ograniczenie blokady współczulnej Ograniczenie blokady ruchowej Mniejsze zaburzenia w układzie krążenia Ograniczenie podaży płynów, w tym również możliwość ominięcia wstępnej podaży płynu

Zalety jednostronnego znieczulenia PP (2) Mniejsze przepełnienie pęcherza moczowego -redukcja częstości cewnikowań Zmniejszenie ryzyka powikłań w tym neurologicznych Zmniejszenie ryzyka działań ubocznych po ŚZM Zwiększenie komfortu chorego po operacji Skrócenie czas pobytu w szpitalu i kosztów leczenia

Znieczulenie PP ciągłe Wkłucie igłą do PP o zagiętym końcu, zidentyfikowanie przestrzeni PP i wprowadzenie cewnika przez igłę Wkłucie igłą do ZO o prostym końcu, zidentyfikowanie przestrzeni ZO i przebicie opony końcem cewnika

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe Połączenie zalet blokady PP i ZO Wyeliminowanie wad Możliwość zastosowania w: ginekologii-położnictwie ortopedii urologii chirurgii naczyniowej

Podsumowanie dyskusji o powikłaniach znieczuleń przewodowych Większość powikłań występuje rzadko Środowisko medyczne wyolbrzymia problem powikłań Większości powikłań można uniknąć Szybkie rozpoznanie i leczenie redukuje ryzyko trwałych uszkodzeń Jeżeli mamy wykonać blokadę centralną, u chorego z grupy ryzyka należy zadać sobie pytania: Czy MOŻNA wykonać znieczulenie przewodowe? Czy NALEŻY je wykonać? Czy alternatywna metoda znieczulenia nie jest BEZPIECZNIEJSZA? ESRA 2003, Malta