ADHD Zespół Aspergera z perspektywy lekarza Feliks Matusiak Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

ADHD Czy ADHD istnieje ??? Der Spiegel 06/2012 – „Schwermut ohne Scham” Jörg Blech - Melancholia bez wstydu „Szok! ADHD nie istnieje?” „ADHD prawdopodobnie nie istnieje” „ADHD, Eisenberg i niedouczeni dziennikarze” „Czy ADHD to jednak ściema? Wywiad ze specjalistami” „ADHD nie istnieje”

ADHD ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Zaburzenie hiperkinetyczne. 1902 George Still „nienormalny defekt kontroli moralnej”

ADHD Trwałe wzorce zachowań układających się w triadę objawów: Problemy z utrzymaniem uwagi Problemy z kontrolowaniem impulsywności Nadmierna ruchliwość

ADHD Problemy z utrzymaniem uwagi Krótki czas skupiania uwagi Trudności w koncentracji Nieumiejętność modulowania uwagi w zależności od zewnętrznych okoliczności Trudności w wybieraniu bodźców najistotniejszych w danej sytuacji Łatwe rozpraszanie się

ADHD Problemy z kontrolowaniem impulsywności Wykonywanie czynności bez przewidywania efektu i następstw w stosunku do siebie i innych Rozpoczynanie zadań bez całkowitego zrozumienia instrukcji Trudności z działaniami długoterminowymi i złożonymi Trudności z uczeniem się wykorzystując wcześniejsze doświadczenia bądź ogólne zasady Bardziej gadatliwe, przerywają innym, nie czekają na swoją kolej Krótszy okres odwlekania działania i czekania na pochwałę

ADHD Nadmierna ruchliwość Dzieci mniejsze – trudności w pozostaniu w jednym miejscu, bieganie, skakanie, wspinanie się na meble Adolescenci – wiercenie, kręcenie się na krześle, niepokój manipulacyjny

ADHD Kryteria rozpoznania ICD 10 6 z 9 zaburzeń uwagi, 3 z 5 nadruchliwości i 1 z 4 impulsywności Utrzymują się przynajmniej 6 miesięcy Nasilone w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania i niezgodnym ze stopniem rozwoju dziecka Rozpoczynają się przed 7 rż. dziecka Spełnione w więcej niż 1 sytuacji Kryteria wykluczenia: całościowe zaburzenia rozwoju, epizody maniakalne, epizody depresyjne, zaburzenia lękowe

ADHD Kryteria rozpoznania DSM V Zaburzenia uwagi 6 z 9, nadruchliwość/impulsywność 6 z 9 Utrzymują się przynajmniej 6 miesięcy Nasilone w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania i niezgodnym ze stopniem rozwoju dziecka Rozpoczynają się przed 12 rż. dziecka Spełnione w więcej niż 1 sytuacji Kryteria wykluczenia: objawy pojawiają się w przebiegu schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych; inne zaburzenia psychiczne lepiej wyjaśniają obecne objawy

ADHD Podtypy (DSM V): Przewaga zaburzeń uwagi Przewaga nadruchliwości/impulsywności Mieszany

ADHD Epidemiologia: Duże rozbieżności w wynikach badań epidemiologicznych – zależy co badacz uzna za ADHD 5,3% dzieci i młodzieży 4,4% dorosłych 1% dzieci w wieku szkolnym i młodzieży

ADHD Epidemiologia: Szczyt 6-9 rż. – rozpoznania gdy dziecko ma trudności w adaptacji do szkoły 70% w okresie adolescencji 30 – 50% u dorosłych Kwestia płci

ADHD Etiologia: Genetyka: 70 – 90 % Środowisko: 25 %

ADHD Wpływ czynników szkodliwych w okresie prenatalnym: Palenie papierosów i spożywanie alkoholu przez matkę w okresie ciąży Urazy okołoporodowe Bardzo mała masa urodzeniowa (poniżej 1000g) Ekspozycja na ołów i pestycydy

ADHD Badania neuroobrazowe CSN: Anatomiczne (CT, MRI): Mniejsza objętość całego mózgu Mniejsza objętość tylnej części robaka móżdżku, Zmniejszona objętość ciała modzelowatego zawierającego włókna kojarzeniowe Zmiany w obszarze jąder podstawy

ADHD Badania neuroobrazowe CSN: Czynnościowe (fMRI, PET): Różny poziom metabolizmu glukozy w płatach ciemieniowych Mniejsza aktywność w zakresie prawego i lewego zakrętu skroniowego górnego, jadrach podstawy i tylnej części zakrętu obręczy podczas zadań angażujących uwagę

ADHD Badania neuropsychologiczne: Zaburzenia procesów uwagi Zwiększona zależność uwagi od obecności Zaburzenie procesów organizacji bodźca zgłasza w zakresie chronologii wydarzeń Zaburzenia kontroli impulsów Trudności z wyhamowaniem reakcji Zaburzenia procesów werbalnych Błędy w czytaniu wynikające z zaburzeń uwagi Zaburzenia internalizacji mowy Trudności z opamiętywaniem Trudność w rozpoznawaniu i kontroli emocji

ADHD Etiologia – podsumowanie: Problemy w zakresie kontroli i hamowania własnych zachowań, związane z odmiennym dojrzewaniem pewnych struktur mózgu spowodowane czynnikami genetycznymi

ADHD Znaczenie kontekstu rodzinnego: Rodzina i wychowanie nie są przyczyną ADHD ale mogą nasilać występujące u dziecka problemy Chaotyczność nasila objawy– spójność, jasność oddziaływań wychowawczych działa protekcyjnie

ADHD Przebieg: Dzieci – hiperaktywność - częstsze urazy i wypadki – poważniejsze, częściej dotyczące głowy lub kilku regionów ciała jednocześnie Adolescenci –problemy z uwagą - trudności z nauką, problemy w kontaktach społecznych z rówieśnikami i nauczycielami – niska samoocena, wycofanie

ADHD Zaburzenia towarzyszące: Zaburzenia zachowania oraz zaburzenia opozycyjno – buntownicze Wzrost ryzyka zachowań agresywnych i aspołecznych, uzależnień U dorosłych częstsze wypadki samochodowe, bardziej negatywne oceny własnych dzieci gdy zostają rodzicami, trudności z pracą, trudności w relacjach

ADHD Rozpoznanie: Informacje zebrane od rodziców na temat rozwoju dziecka i jego obecnego zachowania Informacje uzyskane od nauczyciela na temat zachowania dziecka w szkole lub w przedszkolu Badanie pediatryczne Badanie neurologiczne i EEG Obserwację zachowania dziecka Rozmowę z dzieckiem Ocenę nasilenia problemu nadpobudliwości psychoruchowej i zaburzeń koncentracji uwagi oraz zachowań problemowych przy pomocy skali kwestionariuszy diagnostycznych Ocenę aktywności ruchowej dziecka Badanie psychologiczne Ocenę ilorazu inteligencji

ADHD Diagnostyka różnicowa: Problemy psychiatryczne Choroby somatyczne Choroby neurologiczne Niepożądane działania leków Inne

ADHD Leczenie: Psychoedukacja Oddziaływania psychoterapeutyczne Farmakoterapia

ADHD Farmakoterapia: Rozważana gdy inne proponowane oddziaływania terapeutyczne są nieskuteczne, utrzymują się nasilone objawy, wpływające źle na funkcjonowanie dziecka w środowisku domowym, szkolnym, rówieśniczym, co wpływa na rozwój intelektualny, emocjonalny i społeczny i jest przyczyną jego cierpienia

ADHD Leki psychostymulujące: Skuteczność – 75% - największa w młodszym wieku szkolnym Mechanizm działania - zwiększone uwalnianie dopaminy, hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i amin katecholowych Działania niepożądane: utrata apetytu, bezsenność, bóle brzucha, bóle głowy – bardzo duże dawki lub zatrucia – reakcje psychotyczne, halucynoza, nadciśnienie

ADHD Metylofenidat (Concerta): Preparaty o przedłużonym działaniu OROS (do 12h) 1 x dziennie (18mg) O pośrednim działaniu (6-8h) (10mg) 1-2 x dziennie O krótkim działaniu (2-3h) (5mg) 2-3 x dziennie Przy braku skuteczności dawki minimalne zwiększamy w odstępach tygodniowych do 60mg / dobę

ADHD Atomoksetyna: Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny Działania niepożądane - najczęstsze: zaburzenia żołądkowo jelitowe, spadek apetytu, senność, drażliwość, tachykardia Ocena po 4 tyg. Od pełnej dawki. Lepszy gdy u pacjentów z ADHD współwystępują tiki Dawkowanie 0,6 – 1,2 mg/kg mc. Zwiększa się dawkę w odstępach tygodniowych

ADHD Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: Skuteczność 50% Hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny 1-4 mg/kg mc. / dobę Od 2 mg/kg mc. / dobę wzrost ryzyka wystąpienia działań niepożądanych Działania niepożądane – kardiotoksyczność – kontrola EKG, tętna i ciśnienia

ADHD Klonidyna: Agonista presynaptycznego receptora alfa2- adrenergicznego Wpływ na zachowanie z małą poprawą funkcjonowania poznawczego Zalecona dawka dobowa 3-8 μg/kg mc. Działania niepożądane – ryzyko spadku ciśnienia, senność, suchość błon śluzowych, pobudzenie, bóle głowy, zawroty głowy, obniżenie nastroju

ADHD Literatura: Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M. „Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Prawie wszystko, co chcielibyście wiedzieć”, Wydawnictwo BiFolium, Lublin, 1999 Wolańczyk T., Komender J. „Zaburzenie hiperkinetyczne. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej” w Psychiatria Dzieci i Młodzieży. red. Namysłowska I., PZWL, Warszawa, 2012

Zespół Aspergera Co to takiego ? Całościowe zaburzenie rozwoju mieszczące się w spektrum autyzmu Charakteryzuje się jakościowymi zaburzeniami w zakresie interakcji społecznych. Wzorce zachowania są ograniczone i stereotypowe, podobnie jak zainteresowania i aktywność Rozwój intelektualny jest w granicach normy, często powyżej przeciętnej Rozwój mowy ekspresyjnej i jej rozumienie jest prawidłowe.

Zespół Aspergera Istnieje czy nie ??? Zamieszanie w systemach klasyfikacyjnych Europa ICD 10 – obecne USA do 2012 roku DSM IV TR – obecne USA od 2013 roku DSM V - nieobecne

Zespół Aspergera Kryteria diagnostyczne DSM IV TR: Jakościowe uszkodzenie w zakresie społecznej interakcji, mogące się manifestować poprzez (2 z 4): Widoczne uszkodzenia w zakresie posługiwania się złożonymi zachowaniami niewerbalnymi takimi jak wymiana spojrzeń, ekspresja mimiczna, pozycje ciała oraz gesty w celu regulacji społecznych interakcji; Niepowodzenia w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami, stosownych do poziomu rozwoju; Brak spontanicznego dążenia do dzielenia z innymi przyjemności, zainteresowań lub osiągnięć; Brak odwzajemniania społecznego lub emocjonalnego.

Zespół Aspergera Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności mogące mieć następujący charakter (1 z 4) : Pochłaniające zajmowanie się jednym lub większą ilością stereotypowych i ograniczonych wzorców zainteresowań będące nienormalnymi zarówno pod względem intensywności jak i zogniskowania uwagi; Ewidentnie sztywne trzymanie się specyficznych, niefunkcjonalnych rutyn i rytuałów; Stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe (np. trzepotanie lub wykręcanie rąk lub palców, bądź złożone ruchy całego ciała); Uporczywe zajmowanie się częściami obiektów

Zespół Aspergera Zaburzenie powoduje klinicznie istotne zaburzenia w życiu społecznym, zawodowym lub innym ważnym obszarze funkcjonowania. Nie ma znaczącego klinicznie ogólnego opóźnienia w rozwoju języku. Nie ma znaczącego klinicznie opóźnienia w rozwoju poznawczym lub w rozwoju odpowiednich do wieku umiejętności Objawy nie spełniają kryteriów dla innego całościowego zaburzenia rozwoju lub schizofrenii.

Zespół Aspergera ICD 10: Zaburzenie o niezweryfikowanej wartości nozologicznej Charakteryzujące się tego samego rodzaju jakościowymi nieprawidłowościami we wzajemnych interakcjach społecznych co autyzm, a także ograniczonym, stereotypowym, powtarzającym się repertuarem zainteresowań i aktywności. Różni się od autyzmu przede wszystkim tym, że nie występuje tu opóźnienie ani upośledzenie ogólnego rozwoju języka i funkcji poznawczych. Większość dzieci charakteryzuje normalna inteligencja ogólna, ale często są wyraźne niezdarne

Zespół Aspergera DSM V: Zaburzenia ze spektrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder) Zaburzenia komunikacji społecznej (Social Communication Disorder)

Zespół Aspergera Epidemiologia Około (w zależności od zastosowanych kryteriów diagnostycznych) 16 – 40 / 10 000 Oczekiwanie, że wskaźniki będą rosły Chłopcy 4 x częściej niż dziewczynki

Zespół Aspergera Etiologia: Podobna do autyzmu Teorie biologiczne: poszukiwanie biochemicznych i genetycznych uwarunkowań Niejasna – wieloczynnikowe interakcje. Wpływy środowiska mogą odgrywać istotną rolę w aktywacji genów oraz przebiegu samego zaburzenia.

Zespół Aspergera Teoria umysłu – mentalizacja – zdolność do przyporządkowywania stanów psychicznych drugiej osobie. Trudności komunikacyjne prezentowane przez osoby z zespołem Aspergera mogą być opisywane w języku teorii umysłu.

Zespół Aspergera Obraz Kliniczny Zaburzenia interakcji społecznych Rozwój zwykle prawidłowy do 3 roku życia (społeczne interakcje, mowa, zainteresowania, aktywność) Po 3 roku życia ujawnia się defekt w umiejętności nawiązywania relacji społecznych. Specyficzny charakter mowy

Zespół Aspergera Trudności w uwzględnianiu refleksyjności innych osób Odczucie oczywistości własnego punktu widzenia Trudności w dostrzeganiu uczuć i pragnień innych osób Trudności w tworzeniu umysłowych reprezentacji osób, przedmiotów, zdarzeń

Zespół Aspergera Odmienne wzorce ekspresji własnych uczuć i emocji Trudność kontaktu wzrokowego Formalne rozmowy na konkretne tematy vs. nieformalne spotkania, żarty, metafory Świadomość własnych deficytów – różna

Zespół Aspergera Potrzeba kontaktów z innymi – różna Ekscentryczne zainteresowania – wymiar kolekcjonowania czy porządkowania przedmiotów lub informacji – opór przed niepewnością, wieloznacznością – koncentracja na mniej istotnych szczegółach

Zespół Aspergera Okres dorastania - trudności z odnalezieniem się w grupie rówieśniczej – ryzyko zachowań agresywnych, opozycyjno – buntowniczych; ryzyko odrzucenia i społecznego wycofania - reakcje depresyjne, natręctwa Trudności w przebiegu procesu separacji i indywiduacji

Zespół Aspergera Zaburzenia integracji sensorycznej: Zbyt wysoka lub zbyt niska wrażliwość na niektóre bodźce zmysłowe jak światło, dźwięk, dotyk, temperatura otoczenia Efekt - nieadekwatna i niezrozumiała dla otoczenia reakcja

Zespół Aspergera Zaburzenia motoryczne – dyspraksja Niezdarność fizyczna, manualna. Dzieci stawiają sztywne, niezręczne kroki, ucierpieć może również zdolność szybkiego pisania oraz umiejętność rysowania Trudności z wykształceniem automatyzmów ruchowych

Zespół Aspergera Rokowanie: Uzależnione od sprawności intelektualnej: Umożliwia zdobycie wykształcenia i znalezienie satysfakcjonującej pracy w której fragment objawowości może być atutem Umożliwia częściowe kompensowanie deficytów w zakresie „rozczytywania” subtelności kontaktów międzyludzkich

Zespół Aspergera Leczenie: Dostosowane do indywidualnych trudności Treningi umiejętności komunikacyjnych Terapia poznawczo – behawioralna Psychoedukacja

Zespół Aspergera Farmakoterapia: Brak leczenia specyficznego. Leczenie objawów towarzyszących Zespoły natręctw, tiki, zaburzenia psychotyczne, stany lękowe, zachowania impulsywne – agresja

Zespół Aspergera Literatura: Jaklewicz H., „Całościowe Zaburzenia rozwojowe” w Psychiatria Dzieci i Młodzieży. red. Namysłowska I., PZWL, Warszawa, 2012 APA, „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition”, APP, Arlington,2013 WHO, „International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), National Center for Health Statistics, CDC, 2010.

Dziękuję za uwagę