Ból pooperacyjny u pacjentów onkologicznych - patomechanizm, ocena i udział pielęgniarki w procesie leczenia. Aurela Boroń, Małgorzata Karasiewicz, Magdalena Nowak Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie w Poznaniu Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wstęp Ból (łac.- dolor, gr. - algos, odyne) - wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Należy podkreślić, że ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. [5] Ból pełni w organizmie rolę ostrzegawczo-obronną. Jednak w przypadku braku lub nieskutecznej terapii przeciwbólowej utrzymujący się długo ostry ból powoduje powstanie trwałych zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ostra postać bólu może przekształcić się w przewlekły zespół bólowy. [6]

Wstęp cd W onkologii mamy do czynienia z dwoma rodzajami bólu: nowotworowym (przewlekłym), wynikającym z toczącego się procesu nowotworowego, pooperacyjnym (ostrym), wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów.

Wstęp cd Stopień odczuwania bólu zależy od tzw. progu bólowego. Ponadto na reakcję bólową wpływają również takie czynniki fizyczne i psychiczne, jak wiek pacjenta i rodzaj przebytej operacji [3]. Ważne jest więc aby pielęgniarki znały patomechanizm powstawania bólu pooperacyjnego oraz skale służące do jego oceny. Umożliwia to bowiem szybkie rozpoznanie pojawiającego się u chorego bólu i podjęcie pod kontrolą lekarza odpowiednich kroków mających na celu jego zminimalizowanie. [4]

MECHANIZM BÓLU: BODZIEC ZAKOŃCZENIA NERWOWE (RECEPTORY) RDZEŃ KRĘGOWY RDZEŃ PRZEDŁUŻONY MOST ŚRÓDMÓZGOWIE WZGÓRZE MÓZG (rozpoznanie bólu)

METODY OCENY BÓLU [4] Ból jest odczuciem subiektywnym. Dlatego też jego prawidłowa ocena może nastręczać ogromnych trudności, przede wszystkim dlatego, że pacjenci nie zawsze manifestują go w wyraźny sposób. Niezbędne jest więc stosowanie przez pielęgniarki dostępnych metod oceny bólu. Używane obecnie skale służące do oceny natężenia dolegliwości bólowych cechują się prostotą i bazują na wypowiedziach chorego. Wykorzystuje się następujące skale oceny: [5]

SŁOWNA (WERBALNA) SKALA OCENY (oceniająca ból w sposób opisowy) Jest to skala porządkowa zawierająca wiele kolejno ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami stopnia natężenia bólu np. 0-brak bólu 1-ból lekki 2-ból silny 3-ból nie do zniesienia

NUMERYCZNA ( LICZBOWA ) SKALA OCENY (oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

WZROKOWO - ANALOGOWA SKALA OCENY ( VAS ) (najbardziej popularna) Ma charakter graficzny. Na odcinku długości 10 cm pacjent zaznacza stopień nasilenia swoich dolegliwości bólowych. 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. 10

Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie: Do zadań pielęgniarki w okresie pooperacyjnym należy przede wszystkim obserwacja reakcji chorego na ból tak, aby w porę można było zastosować fizyczne i psychiczne metody jego zwalczania. Pielęgniarka określa lokalizację bólu, jego charakter (ciągły, okresowy) i nasilenie. Podczas wykonywania zadań pielęgnacyjnych i zabiegowych zwraca uwagę na wygląd twarzy (grymasy, zaciskanie zębów) oraz parametry życiowe chorego takie jak podwyższone ciśnienie tętnicze lub przyspieszone tętno, które mogą świadczyć o wystąpieniu bólu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów zamkniętych w sobie, przygnębionych swoją sytuacją, pacjentów którzy niechętnie dzielą się swoimi odczuciami lub po prostu nie chcą nikomu robić kłopotu.

Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie cd Ból może wywoływać wiele niekorzystnych zmian w organizmie człowieka takich jak: tachykardie, wzrost RR (ciśnienia tętniczego), zwiększenie oporów obwodowych, zwiększenie rzutu serca, zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy, depresję perystaltyki, zwiększone opróżnianie się żołądka, podwyższone napięcie zwieraczy, zwiększoną czynność wydalniczą jelit,

Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie cd. usztywnienie klatki piersiowej a w związku z tym zaburzenia oddechowe. opóźnienie powrotu do pełnego zdrowia opóźnienie gojenia się ran pooperacyjnych zaostrzenie choroby wieńcowej wystąpienie przetrwałego bólu pooperacyjnego, bardzo trudnego w leczeniu spadek oporności organizmu - pacjent staje się bardziej podatny na zakażenia zmiany w psychice pacjenta.

cd Oprócz tego lęk przed bólem podczas kaszlu może doprowadzić do zaburzenia samooczyszczania drzewa oskrzelowego a w związku z tym do zapalenia płuc. Nie można więc dopuścić do tego, aby chorzy po zabiegach operacyjnych cierpieli z powodu bólu. Leczenie przeciwbólowe ma na celu doprowadzenie do stanu, w którym chory jest nie odczuwa bólu, nie jest zbyt senny i jest zdolny do aktywności umysłowej i fizycznej odpowiadającej jego możliwościom intelektualnym i zasobowi sił, a także stworzenie choremu możliwie komfortowych warunków psychofizycznych oraz zahamowanie procesów i odruchów związanych z odpowiedzią autonomicznego i somatycznego układu nerwowego na stymulację nocyceptywną [2].

cd Postępowanie pielęgniarki w zakresie zwalczania bólu pooperacyjnego polega przede wszystkim na podawaniu zleconych uprzednio przez lekarza środków p/bólowych oraz właściwym, wygodnym ułożeniu chorego w łóżku i zastosowaniu różnych udogodnień. Istotne jest aby: zlecone leki p/bólowe były podawane w odpowiednich, regularnych odstępach czasu, dawka leku była dostosowana do stopnia natężenia bólu, leki były podawane w dawkach indywidualnych, odpowiednio dobranych, wystarczających do zapewnienia odpowiedniego (najczęściej 4-godzinowego) okresu bezbólowego.

cd Do skutecznych metod walki z bólem należą także: podawanie silnie działających leków p/bólowych we wlewach ciągłych z zastosowaniem pomp infuzyjnych, znieczulenie przewodowe ciągłe poprzez założenie cewnika do przestrzeni z/o, rzadziej p/p. Istotnym elementem w terapii bólu jest również prowadzenie systematycznej, wnikliwej obserwacji pacjenta. Umożliwia to bowiem stwierdzenie, czy zastosowana dawka leku p/bólowego nie jest zbyt wysoka lub – przeciwnie – niewystarczająca. W związku z tym kontrolowanie efektu p/bólowego powinno się odbywać przez całą dobę. W zależności od potrzeby w porozumieniu z lekarzem ustala się wówczas nowe dawki, zmienia ich częstotliwość, a nawet wybiera inny lek [1] .

Metody uśmierzania bólu pooperacyjnego OPIOIDY Metoda ta opiera się na podawaniu najczęściej drogą dożylną silnie działającyhch leków p/bólowych ( Morfina) w dawkach ustalonych przez lekarza w określonych odstępach czasu lub we wlewie ciągłym. Niestety jeszcze do tej pory - z powodu utartych przesądów – metoda ta spotyka się z niechęcią lekarzy i pacjentów, którzy niesłusznie obawiają się uzależnienia. NIEOPIOIDOWE LEKI P/BÓLOWE Metoda ta opiera się na podawaniu niesteroidowych leków p/zapalnych takich jak pochodne aniliny ( Paracetamol ), pochodne pirazolonu ( Pyralgina ) oraz pochodne kwasu propionowego ( Ketonal ). ZNIECZULENIE PRZEWODOWE CIĄGŁE.

cd Oprócz preparatów znanych od dawna lekarze dysponują obecnie lekami nowej generacji, które są skuteczne i wygodne w stosowaniu oraz charakteryzują się znikomą ilością działań niepożądanych (nie wywołują podrażnienia żołądka, senności, nudności, wymiotów, zaparć i zawrotów głowy). Przykładem takiego leku jest fentanyl w plastrze przezskórnym (Durogesic) stosowany przede wszystkim w umiarkowanych i silnych bólach nowotworowych, ale skuteczny również w bólach innego pochodzenia. W wyniku powolnego przenikania fentanylu przez skórę plaster zapewnia ciągle utrzymujące się przez 3 doby działanie przeciwbólowe. Dzięki temu chorzy mogą prowadzić normalne życie w miarę swoich możliwości. [7]

Wnioski: Prawidłowe postępowanie p/bólowe warunkuje szybszy powrót pacjenta do zdrowia. Właściwe zabezpieczenie lekami p/bólowymi zapewnia choremu poczucie komfortu psychicznego. Na OIOM pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w procesie leczenia bólu ze względu na stały, bezpośredni kontakt z pacjentem. Pielęgniarki OIOM powinny wykazywać się szczególnie wnikliwym zmysłem obserwacji ze względu na zróżnicowane stany chorych w kontakt z pacjentem nieprzytomnym

Dziękuję za uwagę