Kontrola ordynacji lekarskiej w woj. opolskim Lek.med. Roman Kolek 04.06.2009r.

Refundacja leków Rola Ministerstwa Zdrowia – polityka zdrowotna; Rola NFZ w refundacji kosztów leków; rozliczanie na podstawie zestawień refundacyjnych z Aptekami, nadzór nad prawidłowością rozliczeń, nadzór nad zgodnością zapisywanych leków z obowiązującymi zasadami refundacyjnymi, Monitorowanie ordynacji lekarskiej: trendy ogólne, standardy ordynacji, współpraca z lekarzami.

Czym jest monitorowanie ordynacji lekarskiej ? Monitorowanie ordynacji lekarskiej przez publicznego płatnika: ciągła obserwacja zachowań preskrypcyjnych lekarzy i świadczeniodawców zlecających recepty lekarskie na leki refundowane, systematyczne zbieranie i przetwarzanie dostępnych danych o rynku leków refundowanych, napływających z aptek, wyciąganie wniosków z raportów opracowywanych w oparciu o dostępne dane, mające na celu: podnoszenie poziomu świadomości lekarzy i świadczeniodawców o finansowych ale także medycznych skutkach decyzji preskrypcyjnych, precyzyjnie przygotowane kontrolowanie gospodarki lekami refundowanymi.

ZADANIA NFZ BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z MONITOROWANIEM ORDYNACJI LEKARSKIEJ Refundacja dla aptek (w oparciu o prawidłowo sporządzoną i zweryfikowaną sprawozdawczość apteczną - zbiorczą i szczegółową) Kontrola wystawiania i realizacji recept lekarskich Czynności stricte kontrolne wobec lekarzy, zoz-ów, aptek Wykrywanie niewłaściwego stosowania leków i ich nadużywania Monitorowanie jakości farmakoterapii Porównywanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leków w porównywalnych populacjach Umożliwienie lekarzom wzajemnych porównań i samooceny (self – auditing) i poprawy sposobu leczenia

Cele dobrej ordynacji Maksymalizacja efektu Uwzględnienie wyborów pacjenta Minimalizacja kosztów Minimalizacja ryzyka 

RUM – zastosowanie książeczek usług medycznych i uzyskane stąd dane – zalety. Dane do poziomu pacjenta Przypisanie kosztów, ilości leków, jakich leków... Zestawienie do poziomu lekarza poz, na którego liście znajduje się pacjent, Lepszy nadzór elektroniczny i typowanie do kontroli, Analiza naukowa, Nadzór pacjenta nad ordynacją lekarską, Większa świadomość lekarzy Potrzeba autoryzacji świadczeń – inicjatywa OOW NFZ...

Efekty prowadzenia RUM Nadzór pacjenta nad kosztami udzielanych świadczeń, Większa świadomość lekarzy, Minimalizacja ryzyka nadużyć, Możliwość powiązania z pacjentem zbiorczych kosztów świadczeń zdrowotnych,

Koszty refundacji leków w OOWNFZ (1) 4,48% wzrost średnioroczny 22,43% wzrost średnioroczny 27,16% wzrost

Koszty refundacji leków w OOWNFZ (2)

Projekt opolski realizowany przez ORKCh w roku 2001 „Program wdrożenia Racjonalnej Gospodarki Lekami w Podstawowej Opiece Zdrowotnej”

Portal internetowy „Analizator medyczno-finansowy” Projekt pilotażowy Wydział Informatyki OOW NFZ Maj 2005r

Cel główny projektu Stworzenie systemu oddziaływania na ordynację lekarską, poprzez udostępnienie narzędzia umożliwiającego każdemu lekarzowi zapoznanie się ze skutkami finansowymi wynikającymi z podjętych przez niego decyzji terapeutycznych oraz bezpośrednie porównanie się, w tym zakresie, z innymi lekarzami tej samej specjalności.

Cele szczegółowe (1) Stworzenie portalu internetowego dla lekarzy i świadczeniodawców - autoryzowany dostęp do informacji o świadczeniach realizowanych przez lekarzy oraz kosztach refundowanych przez nich leków, Cykliczne (kwartalne) aktualizowanie danych w portalu, Systematyczne podnoszenie jakości danych spływających z aptek, Monitorowanie zainteresowania lekarzy tą informacją, poprzez rejestrację każdorazowego wejścia na portal,

Cele szczegółowe (2) Rozszerzenie zakresu prezentowanej w portalu informacji o świadczenia medyczne (porady, pobyty w szpitalach, przedmioty ortopedyczne, sanatoria), Wprowadzenie receptariusza opartego na zasadach EBM, Prowadzenie edukacji lekarzy w zakresie podstaw farmakoekonomiki w oparciu o konkretne przykłady z własnych baz danych, Przekazanie informacji na temat firm farmaceutycznych, których leki ordynuje zainteresowany lekarz.

Strona główna analizatora http://www.nfz-opole.pl/analizy

Refundacja leków ordynowanych przez lekarzy specjalistów

Śr. kwota refundacji 1 pozycji recepturowej w latach 2004-2007 2005 2006 2007 l.poz. 2007/04 ALERGOLOGIA I PULMONOLOGIA 33,20 33,61 34,54 34,04 118,98% DIABETOLOGIA I ENDOKRYNOL. 34,28 34,69 35,49 35,13 117,00% KARDIOLOGIA 17,47 16,18 17,23 109,08% PSYCHIATRIA 70,80 69,94 71,96 66,87 97,90% UROLOGIA 69,89 74,56 72,48 110,64% POZ 17,57 17,41 17,99 17,27 119,15%

Recepty wystawione w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2008 Rok Liczba recept bez umowy „P” Liczba recept z umową „U” Udział recept „P” we wszystkich 2004 291.512 3.080.448 8,65% 2005 246.524 3.339.207 6,88% 2006 243.951 3.346.543 6,79% 2007 322.302 3.418.093 8,62% 2008 333.073 3.453.247 8,80%

Średnie koszty refundacji 1 pozycji recepturowej zapisanej przez lekarzy wybranych specjalności w gabinetach posiadających umowę z OOW NFZ na udzielanie świadczeń zdrowotnych i w gabinetach bez takiej umowy w roku 2007 SPECJALIZACJA LUB GRUPA SPECJALIZACJI GABINETY BEZ UMOWY NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTENE „P” W ROKU 2007 GABINETY Z UMOWĄ NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTENE „U” ALERGOLOGIA I PULMONOLOGIA 34,96 zł 33,74 zł CHIRURGIA OGÓLNA 33,49 zł 21,15 zł KARDIOLOGIA 17,93 zł 16,22 zł REUMATOLOGIA 20,70 zł 17,83 zł UROLOGIA 78,57 zł 66,72 zł

Udział % recept wystawionych w gabinetach nie związanych z NFZ umową w latach 2004-2007 LP. SPECJALIZACJA 2004 R. 2005 R. 2006 R. 2007 R. 1. STOMATOLOGIA 29,75% 31,32% 32,00% 34,66% 2. UROLOGIA 37,76% 30,09% 28,47% 48,17% 3. KARDIOLOGIA 27,68% 27,78% 26,55% 34,57% 4. GINEKOLOGIA 23,89% 24,22% 24,10% 23,53% 5. ORTOPEDIA 21,73% 18,13% 19,80% 26,34% 6. DERMATOLOGIA 15,04% 16,90% 15,30% 26,23%

Pacjenci korzystający z poradni urologicznych, kardiologicznych, ginekologicznych poza systemem NFZ są leczeni drożej („trudniejsze przypadki”?; „bogatsi pacjenci”?). Zły dostęp do tego rodzaju poradni? Czy zwiększenie dostępności do świadczeń specjalistycznych spowoduje spadek kosztów refundacji na receptę ? („lekarze NFZ” leczą taniej ?). Najbardziej schorowani pacjenci korzystają z dostępnych świadczeń lekarzy specjalistów w ramach umów z NFZ (diabetologia, endokrynologia, neurologia, ortopedia).

Ograniczony dostęp do tych poradni wymusza korzystanie poza systemem ubezpieczeniowym? Większe zaufanie do sektora pozaubezpieczeniowego np. w poradniach urologicznych, ginekologicznych ? Ocena wielkości sektora pozaubezpieczeniowego świadczeń zdrowotnych? Czy lekarze w umowach z NFZ zachowują „większy umiar” w generowaniu kosztów refundacji? Czy zawarcie ilościowo (kwotowo) większych kontraktów spowoduje spadek refundacji?

Wnioski (1) Dane te informują między innymi : o preferencjach pacjentów, o dostępności do świadczeń zdrowotnych, pozwalają na oszacowanie wielkości rynku usług zdrowotnych, co powinno być cenną informacją dla polityków. Znając liczbę realizowanych świadczeń specjalistycznych w tych specjalnościach w systemie ubezpieczenia zdrowotnego w bardzo prosty sposób można ocenić niezbędne zapotrzebowanie na porady specjalistyczne (ograniczane dodatkowo odpłatnością w gabinetach pozaubezpieczeniowych).

Wnioski (2) W oparciu między innymi o te informacje oraz wyższe koszty refundacji ponoszonych na recepty wypisywane w gabinetach pozaubezpieczeniowych, w OOW NFZ podjęto decyzje zwiększające nakłady na świadczenia w tych specjalnościach, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom pacjentów.

„Przyjazna Apteka” Program dedykowany dla farmaceutów, lekarzy, pacjentów. Czerwiec 2005r.

Cele programu Uzupełnienie wcześniejszych inicjatyw Opolskiego OW NFZ; Oczekiwania pacjentów, mediów, Oczekiwania lekarzy, Skierowanie konkurowania aptek na tory zwiększenia informacji dla pacjenta, który zainteresowany jest obniżeniem kosztów dopłaty do leków (np. akcja „lek za grosz” i inne promocje); Przeciwdziałanie marnotrawstwu leków.

Program „Przyjazna Apteka”(1) 10 komputerów użyczonych dla losowo wybranych aptek; udział w refundacji – 5,63%; Aplikacja umożliwiająca szybkie wyszukanie zamiennika dla leku (Access w wersji runtime); 36 aptek uczestniczyło na dzień 02.09.2005r. (ok. 12%); udział w refundacji – 18,74%; Opracowanie na podstawie listy zamienników przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Program „Przyjazna Apteka” (2) Uruchomienie portalu w największym lokalnym dzienniku http://www.tanilek.nto.pl Portal województwa opolskiego http://www.wrotaopolszczyzny.pl; Przedruki informacji w lokalnej prasie; Udostępnienie oprogramowania zainteresowanym lekarzom. Omówienie celów tej akcji na posiedzeniu Okręgowej Rady Lekarskiej w Opolu.

Pacjenci uzyskujący refundację w roku 2007 w OOW NFZ

Refundacja leków - Apteki Refundacja leków dotyczyła w roku 2005 w woj.opolskim 62,46% ubezpieczonych (w całej populacji); Powyżej 60 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 80% ubezpieczonych; Powyżej 81 r.życia leki refundowane otrzymało ponad 90% ubezpieczonych.; Powyżej 55 r.życia średnio na 1 ubezp.- kwota refundacji jest 2X wyższa, niż dla całej populacji;

Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w OOW NFZ w latach 2002-2007

Udział % dopłaty pacjenta w cenie leku na Rp oraz dopłata pacjenta do 1 Rp w NFZ w latach 2002-2007 6,52% wzrost 12,44% wzrost

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (1) zacieśnienie współpracy z całym środowiskiem lekarskim – „Analizator medyczno-finansowy”, zwiększenie zainteresowania farmaceutów oferowaniem tańszych dla pacjenta zamienników – „Przyjazna Apteka”, stosowanie optymalnych modeli leczenia, o których głośno muszą mówić eksperci medyczni,

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (2) Koszty refundacji są tylko i aż jednym z rodzajów kosztów ponoszonych przez NFZ- bilansowanie wszystkich kosztów do poziomu pacjenta i wnioskowanie !!! Modyfikacja finansowania poz System zachęt z wykorzystaniem danych kosztowych, „Finansowanie zadaniowe”, Większa odpowiedzialność, lecz również powiązanie finansowe (eliminacja zbędnych świadczeń).

Perspektywy w ocenie OOW NFZ (3) Sumowanie kosztów refundacji leków i świadczeń rehabilitacji ambulatoryjnej do poziomu pacjenta w okresach kwartalnych daje szansę oceny skuteczności działania lekarza poz i stworzenie systemu motywacji finansowej; Kolejnym krokiem powinno być wypracowanie listy leków rekomendowanych opracowanej wspólnie ze środowiskiem lekarskim.

Wnioski końcowe Uporządkowanie systemu refundacji leków (ujednolicenie recepty, „elektronika”); Wprowadzanie nowych leków poprzedzone argumentami; Określanie przez autorytety medyczne zaleceń zmieniających trendy preskrypcji; Wprowadzenie mechanizmów bodźcowych preskrypcji i konsumpcji leków; Dostarczanie danych porównawczych;