Badanie jamy brzusznej i jej narządów Badanie fizykalne

Wywiad dotyczący układu pokarmowego Trudności, ból przy połykaniu Niestrawność ( dokładne określenie czy jest ona typu pieczenia, rozpierania,nagromadzenia gazów ) Nudności, wymioty (charakter i ilość) Zaparcia i wypróżnienia (ocena ilościowa i jakościowa) Dietę, apetyt Wyniki pomiarów – masa ciała, wzrost i wahania masy ciała

Wywiad cd Używki (papierosy, kawa, alkohol) Leki (ilość, uczulenia, reakcja organizmu) Przebyta żółtaczka Choroby przewlekłe Zabiegi operacyjne w jamie brzusznej Przeszczepy narządów Funkcjonowanie układu moczowego (ilość moczu, częstość i bolesność przy mikcji, parcie, nietrzymanie moczu) Bóle brzucha

Ból w okolicy brzucha – ból trzewny Bóle trzewne – mają charakter napadowy- kolki wywołuje je kurcz trzewi zwłaszcza w warunkach niedokrwienia lub przekrwienia (posiłek). Może występować po mechanicznym rozciąganiu torebki narządów miąższowych – wątroby, śledziony, nerki. Umiejscowienie – Nadbrzusze – choroby pęcherzyka, żołądka, dwunastnicy Śródbrzusze – choroby jelita cieńkiego, wyrostka robaczkowego Podbrzusze – choroby okrężnicy poprzecznej w zstępującej

Bóle somatyczne – tzw. ścienne Powstają w skutek drażnienia zakończeń bólowych rdzeniowych (Th 5-12, L1-5, S1-2) unerwiających czuciowo otrzewną ścienną oraz w wyniku drażnienia zakończeń nerwu przeponowego C3,C4,C5). Ból ten jest stały, kłujący nasila się przy zmianie pozycji ciała. Bóle somatyczne mogą być w wyniku drażnienia powierzchni otrzewnej toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, jelitowym, trzustkowym, żółcią, moczem, krwią.

Podział topograficzny jamy brzusznej A) Stosuje się podział na cztery kwadranty B) 9 części C) dzieli się brzuch za pomocą linii poprzecznych na nadbrzusze, podbrzusze i śródbrzusze.

Podział na cztery kwadranty Najczęściej brzuch dzieli się na 4 kwadranty, utworzone poprzez linię środkową ciała i poprzeczną przechodzącą pod kątem prostym przez pępek

Kwadrant prawy górny Wątroba Pęcherzyk żółciowy Drogi wątrobowe i żółciowe Nerka prawa Jelito cienkie w tym dwunastnica Jelito grube: część wstępujące i poprzeczna Głowa trzustki żołądek

Kwadrant lewy górny Trzustka (ogon i trzon) Żołądek: część wpustowa Śledziona Nerka lewa Jelito cienkie Jelito grube: część poprzeczna, zstępująca

Kwadrant prawy dolny Jelito grube w tym kątnica Moczowód prawy Część pęcherza moczowego U kobiet: Jajnik prawy Przydatek prawy jajowód prawy Część macicy

Kwadrant lewy dolny Wszystkie narządy i ich części które wypełniają kwadrant prawy dolny z wyjątkiem wyrostka robaczkowego.

Czynniki warunkujące prawidłowe badanie jamy brzusznej Dobre oświetlenie Pełna ekspozycja brzucha Pacjent zrelaksowany Pozycja płaska na plecach z ugiętymi nogami w kolanach. Można pod głowę podłożyć poduszkę Ręce ułożone wzdłuż ciała.

Należy pamiętać aby: Pacjent miał opróżniony pęcherz moczowy – 30 min przed badaniem Zainteresować pacjenta innym tematem w celu obniżenia napięcia mięśni brzucha Na końcu badać miejsce (okolicę ) w której pacjent odczuwa ból Najkorzystniej podczas badania stać po prawej stronie chorego Istotna jest obserwacja twarzy chorego.

Kolejność badania jamy brzusznej Oglądanie Osłuchiwanie Opukiwanie Badanie dotykiem

Oglądanie Symetria Nieprawidłowe tętnienie Kształt Blizny, torbiele, poszerzenie żył, widoczna perystaltyka.

Twarz kredowobiała twarz z kroplami potu na czole i w okolicy brwi może sugerować ostrą niedokrwistość

Twarz szaroblada Z zapadniętymi oczami, apatycznym wyrazem twarzy obserwuje się u chorych we wstrząsie np. na skutek perforacji wrzodu, ostrym zapaleniu trzustki lub po urazach jamy brzusznej.

Twarz o ostrych (wyrzeźbionych) rysach twarzy Wciągnięte policzki, zapadnięte gałki oczne, smutny, tępy wyraz twarzy, może świadczyć o ostrym zapaleniu otrzewnej, ciężkiej toksemii lub silnym odwodnieniu.

Oglądanie brzucha Oglądanie skóry jej cechy + rozstępy Oglądanie pępka – zaczerwienienie, obrzęk, przepukliny Zarys i kształt brzucha – widoczne narządy, zgrubienia, uwypuklenia, wodobrzusze Tętnienie aorty- III-IV palec powyżej pępka – osoby szczupłe Praca jelit – osoby szczupłe.

Osłuchiwanie Odgłosy perystaltyki jelit Szmer tętniczy Odgłosy tarcia

Osłuchiwanie Odgłos perystaltyki jelit – obecność lub brak. Prawidłowo ok. 30 ruchów robaczkowych na minutę. Mają tendencje do występowania salwami. Są określane jako bulgotanie, trzaski lub szelesty. Brak szmerów jelitowych jest obecny przy zapaleniu otrzewnej, porażennej niedrożności jelit. Częściowe zaburzenia występują przy niedrożności mechanicznej.

Szmer tętniczy Osłuchujemy w kierunku „buczeń” nad aortą, tętnicą biodrową, udową oraz nerkową. Osłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu.

Odgłosy tarcia W przypadku patologicznych zmian np. guzy wątroby – buczenie żylne Głośne szmery perystaltyczne – bez towarzyszącego bólu – zatrucie pokarmowe, ostry nieżyt żołądka Tony serca i szmery oddechowe nie są przenoszone przez jamę brzuszną – słyszalne tylko we wzdęciu, lub obecności krwi w jamie brzusznej

Osłuchiwanie szmeru tętniczego Aorta -   aorta Tętnica nerkowa Tętnica biodrowa Tętnica udowa

Opukiwanie Opukując brzuch otrzymuje się: A) odgłos bębenkowy – spowodowany obecnością gazów w jelitach, lub przy lekkim wzdęciu ale u osób zdrowych B) odgłos metaliczny – przy dużym wzdęciu C) odgłos stłumiony – płyn w jamie brzusznej, otłuszczenie lub obrzęk powłok brzusznych, guzy, narządy – wątroba i śledziona.

Ocena wątroby opukowo  fizjologicznie stłumienie wątroby rozciąga się wzdłuż prawej linii sutkowej od V żebra do końca łuku żebrowego prawego 6-12 cm w prawej linii środkowo obojczykowej

Śledziona Jest narządem trudnym do opukania Znajduje się po stronie lewej w linii pachowej przedniej na wysokości XII międzyżebrza ku górze zwracając uwagę na zmianę odgłosu z jawnego na stłumiony. Bada się w ułożeniu na prawym boku Stłumienie śledziony mogą fałszować: nagromadzone gazy w jelicie grubym lub masy kałowe

Stwierdzenie płynu w jamie brzusznej Odgłos zmienia się wraz z położeniem ciała

Położenie płynu w pozycji na plecach Na plecach odgłos bębenkowy w środkowej części przechodząc w stłumiony w częściach bocznych.

Zmiana odgłosu bębenkowego i stłumienia w pozycji na boku.

Badanie palpacyjne Badanie powierzchowne – całą dłoń ułożoną płasko, delikatnie zanurzamy do 2 cm. Rozpoczynamy jak najdalej od miejsca tkliwego, bolącego. Badanie głębokie – zanurzanie do 5 cm. Wyczuwamy guzy i opory patologiczne.

Palpacja – badanie dotykiem - cel Stwierdzenie napięcia powłok brzusznych Określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej Głębszym badaniem stwierdzenie obecności gazów, oporów, tętnień, kontrola narządów – wątroby, śledziony, nerek Wywołanie objawu otrzewnowego (objaw Blumberga) Palpacja wrót przepuklinowych Wypełniony pęcherz moczowy.

Guzy zapalne w jamie brzusznej Wyczuwa się je jako wzmożony opór. Po całkowitym rozluźnieniu można określić ich wielkość. Są bolesne, tkliwe, słabo ograniczone, nieruchome. Mają niewyraźny, wątpliwy zarys.

Guzy niezapalne To najczęściej nowotwory żołądka, jelita grubego, macicy, torbiele jajników, wątroby i inne. Są wyraźnie ograniczone, niebolesne, przesuwalne, niektóre są ruchome oddechowo.

Kolejność badania palpacyjnego narządów jamy brzusznej Wątroba Śledziona Nerki

Badanie dotykiem wątroby Badanie rozpoczyna się od dołu biodrowego prawego Badanie wykonuje się w warunkach normalnego oddechu i na wdechu W warunkach fizjologii wątroba nie powinna być macalna (wystawać poza łuk żebrowy) i gładka. Jeżeli jest wyczuwalna należy zwróci uwagę na: wielkość narządu, konsystencję (spoistość), powierzchnię, tkliwość. Bolesność występuje przy zapaleniu wątroby lub niewydolności zastoinowej.

Technika badania wątroby lewą rękę podkładamy pod plecy, a prawą umieszczamy pod prawym łukiem żebrowym chorego (płasko z kierując palce w kierunku głowy lub w stronę lewego boku) i mocno uciskamy. Prosimy pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu, uciskamy palcami pod prawym łukiem żebrowym, przy wydechu nadal utrzymujemy ucisk (staramy się wejść palcami pod żebra w linii środkowoobojczykowej i na prawo od niej.

Badanie palpacyjne śledziony Jeżeli nie stwierdzimy patologii, próbujemy wyczuć śledzionę u pacjenta w pozycji leżącej na plecach lub na prawym boku.

Badanie palpacyjne nerek Badanie wykonuje się na wdechu Nerki są trudne do oceny, szczególnie u osób tęższych Do badania używamy obu rąk

Objaw Goldflama Wykonuje się go w celu oceny tkliwości okolicy nerek Dodatni objaw sugeruje stany zapalne nerek i dróg wyprowadzających mocz Wywołuje się go przez przyłożenie lewej ręki do badanej okolicy i uderzenie w nią prawą ręką.

Techniki specjalne ukierunkowane na wykrycie objawów patologicznych Jama brzuszna

Objaw Blumberga Pozycja na wznak Powoli uciskamy tkliwy obszar, a następnie gwałtownie zwalniamy ucisk Silniejszy ból przy odjęciu ręki określamy jako dodatni, który sugeruje zapalenie otrzewnej

Badanie płynu w jamie brzusznej Asystent uciska brzuch boczną stroną dłoni w linii pośrodkowej badający jedną dłoń kładzie na brzuchu chorego drugą dłonią delikatnie uderza w boczną ścianę brzucha (po przeciwnej stronie).

Objaw Murphý ego Wykonywany przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego Wykonywany w pozycji na wznak Zahaczamy kciuk pod prawym łukiem żebrowym, na brzegu mięśnia prostego i prosimy żeby pacjent nabrał głęboko powietrza Ostra bolesność i nagłe zatrzymanie oddechu świadczy o dodatnim objawie

Technika balotowania Stosowana w celu oceny narządu lub tworu ale w sytuacji wodobrzusza.

Techniki zahaczania W ten sposób można wybadać brzeg wątroby niewyczuwalnej w innym badaniu

Objaw Chełmońskiego Należy do objawów wstrząsowych sugerujących zapalenie wątroby, dróg żółciowych i schorzenia pęcherzyka żółciowego Polega na uderzaniu prawą ręką – częścią grzbietową w grzbiet lewej ręki położonej na nadbrzuszu pacjenta Badanie wykonujemy po stronie prawej i lewej Jeżeli ból występuje po stronie prawej objaw jest dodatni.