RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA Około 60-70% wszystkich chorych jest leczonych radioterapią z założeniem radykalnym z założeniem paliatywnym

RODZAJE PROMIENIOWANIA 1. Promieniowanie elektromagnetyczne promieniowanie X promieniowanie  2. Promieniowanie korpuskularne elektrony neutrony, protony.

RADIOTERAPIA - HISTORIA 1. W.C. Rontgen 1895 - promieniowanie jonizujące - rentgenowskie lub X 2. H. Becquerel 1896 - radioaktywność uranu 3. M. Skłodowska-Curie 1898 - naturalna promieniotwórczość - Polon, Rad

MARIA SKŁODOWSKA-CURIE Pierwsza kobieta, która obroniła w Europie doktorat została profesorem na Sorbonie otrzymała nagrodę Nobla (jako pierwszy człowiek 2x) została pochowana w paryskim Panteonie

RADIOTERAPIA - HISTORIA Pierwsze użycie promieni X u chorych na nowotwory 1895 – 65-letnia chora Rose Lee z nawrotem raka piersi Emil Grubbe (Chicago) Pierwsze użycie Radu u chorych na nowotwory 1901 – toczeń - dr Danlos St. Louis Hospital Paris Strebel – rak skóry – dr Strebel Monachium

RADIOTERAPIA - HISTORIA Pierwszy zakład radioterapii 1919 - Instytut Radowy w Paryżu

RADIOTERAPIA - HISTORIA Pierwszy zakład radioterapii w Polsce 1932 - Instytut Radowy w Warszawie

RADIOTERAPIA - HISTORIA Pierwsza bomba kobaltowa 1951 - Victoria Hospital, London Pierwszy akcelerator liniowy 1952 - Standford, California

ODDZIAŁYWANIE PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO NA KOMÓRKI Jonizacja (powstają jony i wolne elektrony) Bezpośrednie uszkodzenie wskutek jonizacji atomów kluczowych cząsteczek w maszynerii komórki (DNA, błony komórkowe, enzymy) – rozerwanie wiązań chemicznych Pośrednie uszkodzenia wywołane przez wolne rodniki (radioliza wody - H i •OH), które wtórnie uszkadzają DNA,etc.

PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ Promieniowrażliwość komórki zależy od: • jednorodności populacji komórek, • zdolności do naprawy uszkodzeń popromiennych, • fazy cyklu komórkowego, • stopnia utlenowania komórki, • stopnia uwodnienia komórki.

PROMIENIOWRAŻLIWOŚĆ Wrażliwość komórek na działanie promieniowania jonizującego jest wprost proporcjonalna do ich aktywności podziałowej odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich zróżnicowania

PROMIENIOULECZALNOĆ Promieniouleczalność komórki zależy od: • promieniowrażliwości nowotworu, • wielkości nowotworu, • obecności narządów krytycznych w sąsiedztwie nowotworu, • współistniejących schorzeń, • stosowanych jednoczasowo systemowych metod leczenia przeciwnowotworowego.

FRAKCJONOWANIA DAWKI Frakcjonowanie dawki polega na podawaniu dużej dawki w małych porcjach. Frakcjonowanie konwencjonalne - napromienianie jedną dawką frakcyjną1,8-2,5Gy dziennie, 5 razy w tygodniu Hiperfrakcjonowanie - napromienianie 2-3 razy dziennie dawką frakcyjną mniejszą niż 2Gy bez zmiany całkowitego czasu leczenia Frakcjonowanie przyspieszone - skrócenie całkowitego czasu leczenia bez zmiany dawki frakcyjnej Hipofrakcjonowanie - napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi

JEDNOSTKI Dawka pochłonięta: 1Gy = 1J/kg

RADIOTERAPIA RADYKALNA Z założeniem uzyskania wyleczenia. Akceptujemy możliwość wystąpienia powikłań. Długie leczenie: 3-8 tygodni Wysoka dawka: 40-80 Gy podanych w 20-40 frakcjach.

RADIOTERAPIA PALIATYWNA Zmniejszenie dolegliwości np.: ból, krwawienie, duszność. Nie przedłuża życia. Minimalne powikłania. Krótki czas leczenia. Niższe dawki: 30Gy/10fr. 20Gy/4-5fr. 8Gy/1fr.

RADIOTERAPIA PALIATYWNA Zaawansowany guz pierwotny, np.: rak płuca – zespół żyły głównej górnej, rak pęcherza moczowego – krwawienie, rak odbytnicy – ból. Przerzuty, np. do: mózgu, kości, tkanek miękkich.

RADIOTERAPIA PALIATYWNA STANY NAGŁE W ONKOLOGII 1. Ucisk na rdzeń kręgowy 2. Przerzuty do mózgu 3. Zespół żyły głównej górnej

RADIOTERAPIA PALIATYWNA LECZENIE OBJAWOWE Duszność Krwawienie Ból Owrzodzenia

STEREOTAKSJA RADIOCHIRURGIA

STEREOTAKSJA Precyzyjna lokalizacja zmiany chorobowej przy użyciu przestrzennie zlokalizowanych znaczników tworzących system trójwymiarowych współrzędnych. Podanie pojedynczej wysokiej dawki promieniowania jonizującego.

SRT - GAMMAKNIFE

SRT - CYBERKNIFE

SRT - AKCELERATOR

STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIA Niezłośliwe nowotwory mózgu Nerwiaki nerwu VIII Oponiaki Niezłośliwe guzy siodła tureckiego i okolicy nadsiodłowej Wysoko zróżnicowane glejaki

STEREOTAKSJA – INNE WSKAZANIA Nienowotworowe schorzenia mózgu Przetoki tętniczo żylne (arterio-venous malformations- AVM) Neuralgia n. V Choroba Parkinsona Padaczka

RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA

RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA INTRABEAM (promienie X 30-50kV)

RADIOTERAPIA ŚRÓDOPERACYJNA MOBETRON (elektrony)

TERAPIA PROTONOWA

TERAPIA PROTONWA Bronowice pod Krakowem Protony przyspieszane są w cyklotronie do prędkości bliskiej połowie prędkości światła. Uzyskuje się energię rzędu 230 MeV Wskazania: czerniak błony naczyniowej gałki ocznej guzy umiejscowione na podstawie czaszki

BRACHYTERAPIA

BRACHYTERAPIA “leczenie z bliska” - materiał radioaktywny umieszcza się w tkance guza lub w jej bezpośrednim pobliżu

BRACHYTERAPIA śródtkankowa śródjamowa powierzchowna/kontaktowa

BRACHYTERAPIA Czasowa Na stałe

LECZENIE SYSTEMOWE

LECZENIE SYSTEMOWE Celem systemowego (ogólnoustrojowego) stosowania leków przeciwnowotworowych jest zniszczenie lub przynajmniej zahamowanie wzrostu wszystkich ognisk nowotworu w organizmie.

LECZENIE SYSTEMOWE chemioterapia klasyczna - leki toksyczne (cytotoksyczne) dla komórek leczenie hormonalne - leki działające poprzez zahamowanie lub wzmocnienie działania określonych hormonów terapie biologiczne – leczenie celowane, leki ukierunkowane molekularnie immunoterapia - leki stymulujące układ immunologiczny

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA Obserwacje personelu wojskowego po ekspozycji na substancje chemiczne stosowane w czasie I i II wojny światowej.

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA 12.07.1917 – bitwa pod Ypres (Zachodnia Flandria) po raz pierwszy użyto gazu musztardowego (od nazwy miasta nazywanego iperytem) Iperyt powoduje rozległe oparzenia skóry, obrzęk płuc, ślepotę, w późniejszym czasie nowotwory.

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA 1919 - Edward Bell Krumbhaar odkrył, że iperyt siarkowy jest skutecznym środkiem w zwalczaniu nowotworów zwierzęcych.

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA 02.12.1943 – zatopienie statku z ładunkiem gazu musztardowego koło Bari

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA 1946 - Louis S. Goodman zastosował iperyt w leczeniu białaczki, następnie chłoniaków

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA 1948 - Sidney Farber - patolog z Harvard Medical School zastosował analog kwasu foliowego- aminopterynę u dzieci chorych na białaczkę ALL

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA 1965 – Emil Freireich i Emil Frei hipoteza schematów wielolekowych

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA - HISTORIA Emil Frei, Bernard Fisher, Gianni Bonadonna hipoteza chemioterapii adjuwantowej

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA Cytostatyki Schematy wielolekowe Leki podaje się w równych odstępach czasu, np. co 21 dni Co kilka (2-3) kursów ocena wyników leczenia

CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIA Podstawowym mechanizmem działania leków cytotoksycznych jest: zahamowanie podziałów komórkowych przez uszkodzenie nici DNA, upośledzenie syntezy kwasów nukleinowych potrzebnych do budowy nici DNA, zahamowanie prawidłowego podziału komórkowego.

CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIA Określona dawka cytostatyku uszkadza stałą frakcję (odsetek komórek nowotworowych).

CYTOSTATYKI – MECHANIZM DZIAŁANIA Wyleczalność nowotworu zależy od: wielkości guza frakcji przeżywającej (od dawki leku i chemiowrażliwości) ilości kursów Skuteczność chemioterapii jest ograniczona przez toksyczność leków i zjawisko lekooporności

SCHEMATY WIELOLEKOWE Wszystkie leki zastosowane w schemacie muszą być skuteczne w monoterapii. Pożądane działania synergistyczne pomiędzy lekami. Leki powinny niszczyć komórkę nowotworową na drodze różnych mechanizmów i nie wywoływać oporności krzyżowej. Działania toksyczne nie powinny się nakładać w czasie, nie powinny dotyczyć tych samych narządów.

KLASYCZNA CHEMIOTERAPIA Chemioterapia jako wyłączne radykalne leczenie Chemioterapia jako leczenie uzupełniające inne metody leczenia onkologicznego Chemioterapia poprzedzająca inne formy leczenia onkologicznego Chemioterapia stosowana jednoczasowo z innymi formami leczenia Chemioterapia paliatywna

HORMONOTERAPIA Wzrost niektórych nowotworów jest uzależniony od obecności hormonów. Leczenie hamujące bądź stymulujące działanie określonych hormonów może wywołać efekt przeciwnowotworowy. Hormony sterydowe mają wpływ anabolizujący, zmniejszający spadek masy ciała charakterystyczny dla wielu zaawansowanych nowotworów.

HORMONOTERAPIA rak piersi rak trzonu macicy rak gruczołu krokowego rak tarczycy

HORMONOTERAPIA Kastracja chirurgiczna radiologiczna farmakologiczna

HORMONOTERAPIA Uzupełniająca Indukcyjna Paliatywna

TERAPIE CELOWANE Leczenie ukierunkowane molekularnie: skierowane na regulację zaburzeń leżących u podstaw karcynogenezy, selektywne niszczące komórki nowotworowe.

TERAPIE CELOWANE hamowanie określonych szlaków molekularnych działanie cytostatyczne, a nie cytotoksyczne nie działają u wszystkich chorych - potrzebne czynniki predykcyjne inna ocena odpowiedzi na leczenie odmienny profil toksyczności

PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE Cząsteczki wiążące się specyficznie z danym białkiem i prowadzące zazwyczaj do jego zniszczenia: wolne (nieskoniugowane) sprzęgnięte z toksynami połączone z izotopami promieniotworczymi cytotoksyczność zależna od przeciwciał cytotoksyczność zależną od komplementu

DROBNE CZĄSTECZKI Inhibitory kinaz tyrozynowych - substancje hamujące przebieg istotnych reakcji biochemicznych w komórce.

TERAPIE ANTYANGIOGENNE Klasyczne leki przeciwnowotworowe Tamoxifen Talidomid Nowe inhibitory angiogenezy Preparaty wiążące ligandy dla VEGFR Preparaty blokujące receptor VEGF

OCENA WYNIKÓW LECZENIE W ONKOLOGII OS - czas przeżycia całkowitego (overal survival) od rozpoznania do zgonu z jakiejkolwiek przyczyny CSS - czas przeżycia związany z chorobą (cancer specific survival) od rozpoznania do zgonu z powodu nowotworu DFS - czas przeżycia wolnego od choroby (disease free survival) od rozpoczęcia leczenia do nawrotu miejscowego, odległego lub zgonu PFS - czas przeżycia wolnego od progresji (progression free survival) od rozpoczęcia leczenia do progresji lub zgonu