1 Nefropatia wywołana kontrastem (contrast media induced nephropathy, CIN) Leopold Bakoń II Zakład Radiologii Klinicznej WUM AVI Diagnostyka Obrazowa

2 Wstęp Nefropatia wywołana środkami kontrastowymi stanowi powikłanie procedur diagnostycznych i trzecią co do częstości przyczynę jatrogennej ostrej niewydolności nerek. Jest przyczyną wydłużenia czasu hospitalizacji, niekiedy leczenie wymaga stosowania dializ. Nefropatia wywołana środkami kontrastowymi stanowi powikłanie procedur diagnostycznych i trzecią co do częstości przyczynę jatrogennej ostrej niewydolności nerek. Jest przyczyną wydłużenia czasu hospitalizacji, niekiedy leczenie wymaga stosowania dializ.

3 Definicja Nefrotoksyczność wywołana kontrastem (CIN) jest stanem, w którym upośledzenie funkcji nerek* pojawia się w ciągu 3 dni od donaczyniowego podania środków kontrastowych w przypadku braku innych przyczyn. * Podwyższenie poziomu kreatyniny w surowicy powyżej 25% lub 44μmol/l (0,5mg/dl) Wielkość przesączania kłębuszkowego (eGFR) Wzór Cockrofta-Gaulta GFR = (140 - wiek) x masa ciała (kg) 72 x kreatynina w surowicy (mg/dl) (dla kobiet x0,85) 72 x kreatynina w surowicy (mg/dl) (dla kobiet x0,85)

4 Epidemiologia 11% wszystkich jatrogennych nefropatii* 11% wszystkich jatrogennych nefropatii* Ryzyko wystąpienia rośnie zdecydowanie u pacjentów w określonych grupach (ChNS, DM, PNN) Ryzyko wystąpienia rośnie zdecydowanie u pacjentów w określonych grupach (ChNS, DM, PNN) Do 30% przypadków CIN rozwinie permanentny ubytek w funkcji nerek** Do 30% przypadków CIN rozwinie permanentny ubytek w funkcji nerek** * Nash et al. Am J Kidney Dis 2002, 39, ** Madyoon et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53:

5 Epidemiologia Wykazano związek CIN z podwyższeniem umieralności 30-dniowej i ogólnej Wykazano związek CIN z podwyższeniem umieralności 30-dniowej i ogólnej Ryzyko zgonu było większe u osób, które dostały kontrast drogą dożylną* Ryzyko zgonu było większe u osób, które dostały kontrast drogą dożylną* *A, Bartholmai B, Williams A i wsp. Mortality associated with nephropathy after radiographic contrast exposure. Mayo Clin Proc 2008; 83: *A, Bartholmai B, Williams A i wsp. Mortality associated with nephropathy after radiographic contrast exposure. Mayo Clin Proc 2008; 83:

6 Patogeneza Szczegółowy mechanizm uszkodzenia nerek nie został do dzisiaj całkowicie poznany Szczegółowy mechanizm uszkodzenia nerek nie został do dzisiaj całkowicie poznany Przyjmuje się, że mechanizm uszkodzenia nerek jest kilkuczynnikowy i zależy m. in. od: Przyjmuje się, że mechanizm uszkodzenia nerek jest kilkuczynnikowy i zależy m. in. od: Bezpośredniego toksycznego wpływu CM na nerki ( filtracji kłębuszkowej, upośledzenie czynności cewek) Bezpośredniego toksycznego wpływu CM na nerki ( filtracji kłębuszkowej, upośledzenie czynności cewek) spadku lokalnego przepływu krwi (zwężenie naczyń, niedokrwienie rdzenia) i hipoksji spadku lokalnego przepływu krwi (zwężenie naczyń, niedokrwienie rdzenia) i hipoksji

7 Bartorelli AL, J Interven Cardiol 2008;21:74-85

8 Naturalny przebieg Postać łagodna (większość przypadków): Postać łagodna (większość przypadków): wzrost SCr, największy w 3-5 dobie wzrost SCr, największy w 3-5 dobie Powrót do normy w ciągu 7-10 dni Powrót do normy w ciągu 7-10 dni Postać ciężka Postać ciężka Oliguria dializoterapia Oliguria dializoterapia Powrót czynności nerek po 1-3 tyg. Powrót czynności nerek po 1-3 tyg.

9 Czynniki ryzyka Zależne od pacjenta: Zależne od pacjenta: Podwyższony poziom kreatyniny w surowicy wtórnie do nefropatii cukrzycowej Podwyższony poziom kreatyniny w surowicy wtórnie do nefropatii cukrzycowej Odwodnienie Odwodnienie Wrodzona wada serca Wrodzona wada serca Dna Dna Wiek > 70rż Wiek > 70rż Przyjmowanie leków nefrotoksycznych (np. NLPZ, cyklosporyna, cisplatyna) Przyjmowanie leków nefrotoksycznych (np. NLPZ, cyklosporyna, cisplatyna)

10 Czynniki ryzyka Zależne od podanego kontrastu: Zależne od podanego kontrastu: Kontrasty wysoko osmolalne Kontrasty wysoko osmolalne Podanie dużych dawek kontrastu Podanie dużych dawek kontrastu

11 Czynniki ryzyka Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących metforminę Ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących metforminę Metformina sama nie powoduje niewydolności nerek Metformina sama nie powoduje niewydolności nerek Metformina wydalana jest w sposób niezmieniony przez nerki Metformina wydalana jest w sposób niezmieniony przez nerki Niewydolność nerek (spowodowana kontrastem lub innymi przyczynami) może spowodować akumulację metforminy w stężeniu wystarczającym do wywołania kwasicy mleczanowej Niewydolność nerek (spowodowana kontrastem lub innymi przyczynami) może spowodować akumulację metforminy w stężeniu wystarczającym do wywołania kwasicy mleczanowej

12 Skala oceny ryzyka CIN* * Goldfarb Appl. Radiol. 2005, 34, Czynniki ryzyka punkty Hipotonia 5 BKPA (balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej) 5 PNS (III/IV wg NYHA i/lub obrzęk płuc w wywiadzie) 5 Wiek >75lat 4 Niedokrwistość 3 Cukrzyca 3 Objętość CM 1 za każde 100ml Kreatynina w surowicy > 1,5mg/dl 4 GFR (ml/min/1,73m 2 ) 40 – – 40 <

13 Skala oceny ryzyka CIN* INTERPRETACJA * Goldfarb Appl. Radiol. 2005, 34, Uzyskane punktyRyzyko CINRyzyko dializoterapii 0 – 5 6 – – 16 >16 7,5% 14,0% 26,1% 57,3% 0,04% 0,12% 1,09% 12,6%

14 Mechanizmy przeciwdziałania UWAGA! Nie zostało w dostateczny sposób udowodnione, że jakakolwiek z metod farmakologicznych zapewnia dostateczną ochronę przed nefropatią wywołaną kontrastem.

15 Potencjalne strategie p/działania Niedziałające: Niedziałające: Mannitol, furosemid, dopamina, ANF, fenoldopam, hemodializa Mannitol, furosemid, dopamina, ANF, fenoldopam, hemodializa Nieudowodnione: Nieudowodnione: Blokery kanałów wapniowych, teofilina, izoosmolarne CM, N-acetylocysteina, hemofiltracja, diwęglan sodu, kwas askorbinowy, prostaglandyny Blokery kanałów wapniowych, teofilina, izoosmolarne CM, N-acetylocysteina, hemofiltracja, diwęglan sodu, kwas askorbinowy, prostaglandyny Obecnie rekomendowane Obecnie rekomendowane Niejonowe CM, odstawić NLPZ, zachować odpowiedni czas pomiędzy badaniami, zmniejszyć dawkę CM, nawodnienie, używać nisko- lub izo- osmolarnych CM Niejonowe CM, odstawić NLPZ, zachować odpowiedni czas pomiędzy badaniami, zmniejszyć dawkę CM, nawodnienie, używać nisko- lub izo- osmolarnych CM

16 Źródła February 2007 Nowa wersja February 2009

17 Schemat postępowania Badania planowe (1) Badania planowe (1) 1. Identyfikacja pacjentów z podwyższonym stężeniem kreatyniny Pacjenci ze stwierdzonym kreatyniny Pacjenci ze stwierdzonym kreatyniny Pacjenci przyjmujący metforminę Pacjenci przyjmujący metforminę Pacjenci do badań z dotętniczym podaniem kontrastu Pacjenci do badań z dotętniczym podaniem kontrastu Pacjenci z wywiadem sugerującym możliwość kreatyniny Pacjenci z wywiadem sugerującym możliwość kreatyniny Choroby nerek Choroby nerek Przebyte operacje nerek Przebyte operacje nerek Białkomocz Białkomocz Cukrzyca Cukrzyca Nadciśnienie Nadciśnienie Dna Dna Leki nefrotoksyczne Leki nefrotoksyczne Zmierz poziom kreatyniny w ciągu 7 dni przed podaniem kontrastu

18 Schemat postępowania Badania planowe (2) Badania planowe (2) 2. Diabetycy przyjmujący metforminę W zależności od poziomu kretyniny: - kreatyniny - kreatyniny = STOP metforminę 48h przed badaniem i 48h po badaniu, wznowić jeśli poziom kreatyniny nie zmienia się - kreatynina w normie = stop metforminę w chwili badania i wznowić 48h po badaniu, jeśli poziom kreatyniny nie zmienia się

19 Schemat postępowania Badania w trybie ostrym Badania w trybie ostrym 1. Identyfikacja pacjentów z poziomem kreatyniny (jeśli możliwe) 2. Identyfikacja pacjentów przyjmujących metforminę - Zmierz poziom kreatyniny, jeśli można odwlec podanie kontrastu do czasu otrzymania wyników - W pozostałych przypadkach postępuj, jak z pacjentem z podwyższonym poziomem kreatyniny, o ile sytuacja kliniczna na to pozwala

20 Przed badaniem Badania planowe Badania planowe Pacjenci z poziomem kreatyniny i/lub czynnikami ryzyka Pacjenci z poziomem kreatyniny i/lub czynnikami ryzyka Rozważ inną metodę badawczą (bez kontrastu jodowego) Rozważ inną metodę badawczą (bez kontrastu jodowego) STOP: leki nefrotoksyczne, mannitol, diuretyki pętlowe na co najmniej 24h przed podaniem CM STOP: leki nefrotoksyczne, mannitol, diuretyki pętlowe na co najmniej 24h przed podaniem CM Rozpocznij nawadnianie – zalecane jest 1ml/kg/1h soli fizjologicznej przez 6h przed i 6h po podaniu CM Rozpocznij nawadnianie – zalecane jest 1ml/kg/1h soli fizjologicznej przez 6h przed i 6h po podaniu CM

21 Przed badaniem Badania planowe Badania planowe Pacjenci przyjmujący metforminę Pacjenci przyjmujący metforminę kreatynina w normie = stop metforminę w chwili badania i wznowić 48h po badaniu, jeśli poziom kreatyniny nie zmienia się kreatyniny kreatyniny = stop metforminę 48h przed badaniem i 48h po badaniu, wznowić jeśli poziom kreatyniny nie zmienia się

22 Przed badaniem Badania ostre Badania ostre Pacjenci z podwyższonym ryzykiem CIN Pacjenci z podwyższonym ryzykiem CIN Rozważ inną metodę badawczą (bez kontrastu jodowego) Rozważ inną metodę badawczą (bez kontrastu jodowego) Rozpocznij nawadnianie solą fizjologiczną (jak najszybciej w dawce 1ml/kg/1h) Rozpocznij nawadnianie solą fizjologiczną (jak najszybciej w dawce 1ml/kg/1h)

23 Przed badaniem Badania ostre Badania ostre Diabetycy przyjmujący metforminę Diabetycy przyjmujący metforminę kreatynina w normie = stop metforminę w chwili badania i wznowić 48h po badaniu, jeśli poziom kreatyniny nie zmienia się Kreatynina lub poziom nieznany Kreatynina lub poziom nieznany Stop metforminę Stop metforminę Nawodnienie (1ml/kg/1h przez 24h po CM) Nawodnienie (1ml/kg/1h przez 24h po CM) Monitorowanie funkcji nerek (kreatynina w surowicy), poziomu mleczanów w surowicy i pH krwi. Monitorowanie funkcji nerek (kreatynina w surowicy), poziomu mleczanów w surowicy i pH krwi. Obserwowanie pod kątem objawów kwasicy (wymioty, senność, mdłości, bóle brzucha, przyspieszony oddech, biegunka, pragnienie). Obserwowanie pod kątem objawów kwasicy (wymioty, senność, mdłości, bóle brzucha, przyspieszony oddech, biegunka, pragnienie). Wyniki badań krwi wskazujące na kwasicę: ph 5mmol Wyniki badań krwi wskazujące na kwasicę: ph 5mmol

24 W trakcie badania Pacjenci z ryzykiem CIN Pacjenci z ryzykiem CIN Użycie nisko- lub izoosmotycznych CM Użycie nisko- lub izoosmotycznych CM Użycie najniższej możliwej dawki CM wystarczającej dla uzyskania wyników diagnostycznych Użycie najniższej możliwej dawki CM wystarczającej dla uzyskania wyników diagnostycznych Pacjenci bez ryzyka CIN Pacjenci bez ryzyka CIN Użycie najniższej możliwej dawki CM wystarczającej dla uzyskania wyników diagnostycznych Użycie najniższej możliwej dawki CM wystarczającej dla uzyskania wyników diagnostycznych

25 Nefrogenne włóknienie układowe NSF, nephrogenic systemic fibrosis Pierwsze doniesienie w 1997 Pierwsze doniesienie w 1997 Potwierdzono związek z gadolinowymi środkami kontrastowymi (Gd-CM) w 2006r. Potwierdzono związek z gadolinowymi środkami kontrastowymi (Gd-CM) w 2006r. Przypuszcza się, że ma ono związek ze stabilnością helatów gadolinu Przypuszcza się, że ma ono związek ze stabilnością helatów gadolinu

26 Nefrogenne włóknienie układowe NSF, nephrogenic systemic fibrosis Początek objawów: 1 dzień – 2-3 miesiące po ekspozycji na Gd-CM Początek objawów: 1 dzień – 2-3 miesiące po ekspozycji na Gd-CM Pierwsze objawy: ból, swędzenie, rumień, opuchlizna – początek głównie na kończynach Pierwsze objawy: ból, swędzenie, rumień, opuchlizna – początek głównie na kończynach Później: pogrubienie skóry, przebarwienia, włóknienie narządów wewnętrznych (mięśni, przepony, serca wątroby, płuc) Później: pogrubienie skóry, przebarwienia, włóknienie narządów wewnętrznych (mięśni, przepony, serca wątroby, płuc) Efekt końcowy: przykurcze, wyniszczenie, zgon (niewielka grupa) Efekt końcowy: przykurcze, wyniszczenie, zgon (niewielka grupa)

27 Nefrogenne włóknienie układowe NSF, nephrogenic systemic fibrosis Cowper SE. Nephrogenic Fibrosing Dermopathy [NFD/NSF Website] Available at

28 Grupy ryzyka Wysokie: Wysokie: Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek 4 i 5 (GFR < 30ml/min) Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek 4 i 5 (GFR < 30ml/min) Pacjenci dializowani Pacjenci dializowani Pacjenci z upośledzeniem funkcji nerek przed/po przeszczepem wątroby Pacjenci z upośledzeniem funkcji nerek przed/po przeszczepem wątroby Niskie: Niskie: Pacjenci z PNN 3 (GFR 30-59ml/min) Pacjenci z PNN 3 (GFR 30-59ml/min) Dzieci < 1rż (niedojrzałość nerek) Dzieci < 1rż (niedojrzałość nerek)

29 Uwaga Nie zanotowano ani jednego przypadku NSF u pacjentów z GFR > 60ml/min Nie zanotowano ani jednego przypadku NSF u pacjentów z GFR > 60ml/min Rola innych czynników ryzyka nie została potwierdzona Rola innych czynników ryzyka nie została potwierdzona Pacjentki w ciąży: brak danych, ze względu na płód należy je traktować jak dzieci < 1rż Pacjentki w ciąży: brak danych, ze względu na płód należy je traktować jak dzieci < 1rż

30 Postępowanie Pomiar stężenia kreatyniny w surowicy u wybranych pacjentów Pomiar stężenia kreatyniny w surowicy u wybranych pacjentów Ocena ryzyka niepodania Gd-CM Ocena ryzyka niepodania Gd-CM Użycie najmniejszej akceptowalnej dawki Gd-CM Użycie najmniejszej akceptowalnej dawki Gd-CM Nie przekraczanie dawki 0,3mmol/ml Nie przekraczanie dawki 0,3mmol/ml Nie używać Gd-CM w innych metodach radiograficznych Nie używać Gd-CM w innych metodach radiograficznych Thomsen HS. ESUR guideline: gadolinium-based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis Eur Radiol (2007) 17: Thomsen HS. ESUR guideline: gadolinium-based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis Eur Radiol (2007) 17:

31 Kwestionariusz przed badaniem z podaniem jodowego CM* 1. Reakcja uczuleniowa średniego lub dużego stopnia na środki kontrastowe 2. Alergia wymagająca leczenia 3. Astma 4. Nadczynność tarczycy 5. Niewydolność serca 6. Cukrzyca 7. Choroby nerek 8. Operacje nerek 9. Białkomocz 10. Nadciśnienie tętnicze 11. Dna 12. Ostatni pomiar kreatyniny (data, wartość) 13. Czy pacjent bierze któryś z niżej wymienionych leków: A. Metformina w leczeniu cukrzycy B. Interleukina 2 C. NLPZ D. Aminoglikozydy E. ß-blokery * Morcos SK et al. European Journal of Radiology 66 (2008)

32 Kwestionariusz przed badaniem MR z podaniem CM* 1. Reakcja uczuleniowa średniego lub dużego stopnia na środki kontrastowe 2. Alergia wymagająca leczenia 3. Astma 4. Niewydolność nerek w końcowym stadium (eGFR<30ml/1,73m 2 ) lub dializy 5. Hemosyderoza lub hemochromatoza 6. Reakcja na dekstran * Morcos SK et al. European Journal of Radiology 66 (2008)

33 Wnioski (1) W większości przypadków następstwa CIN są niewielkie i przemijające, mogą pozostać niezauważone W większości przypadków następstwa CIN są niewielkie i przemijające, mogą pozostać niezauważone Należy jednak mieć świadomość ryzyka wystąpienia tego powikłania szczególnie u pacjentów z grup ryzyka (niewydolność nerek, cukrzyca i choroby serca) Należy jednak mieć świadomość ryzyka wystąpienia tego powikłania szczególnie u pacjentów z grup ryzyka (niewydolność nerek, cukrzyca i choroby serca) Identyfikacja pacjentów z grup ryzyka i odpowiednie zapobieganie zmniejsza powikłania CIN Identyfikacja pacjentów z grup ryzyka i odpowiednie zapobieganie zmniejsza powikłania CIN

34 Wnioski (2) NSF dotyczy niewielkiej grupy pacjentów z niewydolnością nerek i ma związek z podaniem Gd-CM NSF dotyczy niewielkiej grupy pacjentów z niewydolnością nerek i ma związek z podaniem Gd-CM Należy zidentyfikować pacjentów z grupy ryzyka i ocenić potencjalne następstwa niepodania Gd-CM Należy zidentyfikować pacjentów z grupy ryzyka i ocenić potencjalne następstwa niepodania Gd-CM