Ostre białaczki

Ostre białaczki Nowotwory układu krwiotwórczego, których istotą jest obecność klonu transformowanych nowotworowo komórek wywodzących się z wczesnych stadiów rozwojowych hematopoezy Występowanie: 7/100000 mieszkańców Etiologia: wirusy predyspozycja genetyczna zewnętrzne czynniki środowiskowe - „rakotwórcze” Transformacja nowotworowa – proces wielostopniowy

Ostre białaczki Podział Nielimfoblastyczne (szpikowe) Limfoblastyczne dorośli 85%-90% dzieci < 10 roku życia 15% Limfoblastyczne dorośli 10%-15% dzieci 85-90%

Objawy ostrych białaczek – niespecyficzne zakażenia objawy skazy krwotocznej osłabienie bóle kostne powiększenie węzłów chłonnych, organomegalia objawy związane z naciekaniem innych narządów i tkanek OUN, gonady, przewód pokarmowych, skóra

Diagnostyka ostrych białaczek Badanie kliniczne, ocena stanu klinicznego chorego Badania obrazowe, EKG, echokardiografia Badania laboratoryjne: morfologia, badania biochemiczne, CRP, posiewy, badania układu krzepnięcia Grupa krwi chorego! Określenie typu i podtypu ostrej białaczki Ocena morfologiczna komórek szpiku i krwi Badanie cytochemiczne Immunocytometria- badanie immunofenotypu blastów Badanie cytogenetyczne / molekularne

Leczenie ostrych białaczek Indukcja remisji Leczenie poremisyjne Intensyfikacja/konsolidacja alloHSCT autoHSCT Leczenie podtrzymujące remisję Profilaktyka / leczenie zmian w OUN Leczenie wznowy i oporności

Ostre białaczki szpikowe Mediana wieku 60-65 lat Częstość występowania 3,5/100 000 osób populacji w wieku 50 lat 15/100 000 osób populacji w wieku 70 lat 35/100 000 osób populacji w wieku 90 lat

Ostre białaczki szpikowe Pierwotne Wtórne Poprzedzone chorobą hematologiczną MDS NNH Przewlekłe choroby mieloproliferacyjne Związane z wcześniejszą chemioterapią Leki alkilujące delecje długiego ramienia chormosomu 5 lub 7; 3-5 lat po leczeniu Inhibitory topoizomerazy II DNA (np. antracykliny, etoposid, amsakryna) rearanżacja genu MLL w obrębie 11q23; 12-18 miesięcy po leczeniu

Ostre białaczki szpikowe- podział wg FAB Podział oparty na obrazie cytomorfologicznym blastów i badaniach cytochemicznych Mo – ostra białaczka bez cech różnicowania M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez cech dojrzewania M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z cechami dojrzewania M3 – ostra bialaczka promielocytowa M4 – ostra białaczka mielomonocytowa M5 – ostra białaczka monocytowa M6 – ostra erytroleukemia M7 – ostra białaczka megakariocytowa

Określanie podtypu o.b.sz. Badania cytochemiczne aktywność mieloperoksydazy (MPO) barwienie Sudanem Czarnym aktywność niespecyficznych esteraz Badanie immunofenotypowe Oznaczenie antygenów: Komórek prekursorowych: CD34, HLA-DR Antygenów mieloidalnych: CD117, CD13, CD33, CD11b, CD15, cMPO Antygenów linii monocytarnej: CD14, CD64

Podział AML wg FAB AML-M1 ³90% Blastów, dojrzewające komórki szeregu granulocytarnego <10%, komórki szeregu monocytarnego<10% SBB/MPO ³3% AML-M2 >30% Blastów, dojrzewające komórki szeregu granulocytarnego >10% , komórki szeregu monocytarnego < 20% MPO ³3%, CAE >10% , NSE < 20% AML-M3 Hiperziarniste promielocyty, liczne pałeczki Auera ++++ MPO/SBB i CAE. NSE +/- AML-M4 > 30% Blastów, komórki szeregu monocytarnego > 20%, dojrzewające komórki szeregu granulocytarnego >20% MPO ³3%, CAE > 20%, NSE > 20%. AML-M5a >30% Blastów. dojrzewające komórki szeregu granulocytarnego < 20%. komórki szeregu monocytarnego ³80%. Monoblasty ³80% komórek monocytarnych MPO < 3%, NSE > 80% hamowane przez fluorki AML-M5b >30% Blastów, dojrzewające komórki szeregu granulocytarnego < 20%. komórki szeregu monocytarnego ³80%. Monoblasty ³ < 80% komórek monocytarnych MPO < 3%, NSE > 80% hamowane przez fluorki AML+M6 ³30% Blastów (nieerytroidalna populacja) ³50% prekursorów erytroidalnych (w przeliczeniu na wszystkie komórki szpiku) MPO³3% w blastach. PAS, kwaśna fosfataza i NSE mogą by dodatnie w erytroblastach

MPOX: Bardzo silna reakcja dodatnia w promielocycie wskazanym strzałką.

MPOX: Typowa rozproszona reakcja dodatnia w monocycie MPOX: Typowa rozproszona reakcja dodatnia w monocycie. Wskazana strzałką reakcja jest słabsza aniżeli występująca w widocznym na zdjęciu neutrofilach.

Sudan B: Silna reakcja dodatnia w promielocycie (wskazanym strzałką).

FAB subtype MPO SBB CAE NSE PAS AcP M0 + M1 1-3+ 0 to 2+ 0 or 1+ 1+ to 3+ M2 M3 4+ 2-3+ M4 2-4+ M5 M6 0 to 4+ M7

Immunofenotyp podtypów o.b.sz. podział wg FAB

Ostre białaczki szpikowe- podział wg WHO 2008 Ostre białaczki szpikowe z określonymi zmianami cytogenetycznymi t (8:21) t (15:17): AML M3 inv (16) zmiany 11q23 t (6;9): często bazofilia, wieloliniowa dysplazja Ostre białaczki szpikowe związane ze zmianami mielodysplastycznymi Ostre białaczki szpikowe związane z wcześniejszą chemio- lub radioterapią Ostre białaczki szpikowe o nieokreślonej specyfikacji cytogenetycznej- klasyfikowane zgodnie z kryteriami FAB Korzystne zaburzenia cytogenetyczne Niekorzystne zaburzenia cytogenetyczne

Nowe molekularne czynniki ryzyka w o.b.sz. FLT3 Receptorowa kinaza tyrozynowa Ekspresja na krwiotwórczych komórkach macierzystych Pośredniczy w przekazywaniu sygnału prowadzącego do różnicowania i proliferacji komórki Mutacje genu FLT3- 30-35% AML ITD (internal tandem duplication) – 20-25% AML Niezależny niekorzystny czynnik rokowniczy!

Nowe molekularne korzystne czynniki prognostyczne w o.b.sz. Mutacje NPM1 (nukleofosminy) Mutacje CEBPA (CCAAT/enhancer-binding protein alfa) 20

Indukcja remisji Standard „3+7” Antracyklina przez 3 dni plus Ara-C przez 7 dni CR (całkowita remisja)- 60-70% Modyfikacje Wysokie dawki Ara-C Analog puryn (fludarabina, 2-CDA) 6-TG etoposid

Pierwotny cel leczenia indukującego- remisja całkowita Odsetek mieloblastów w szpiku < 5%, prawidłowy rozmaz krwi Liczba płytek >100 G/L Liczba granulocytów >1G/L Ustąpienie cech zajęcia narządów w badaniu przedmiotowym i badaniach obrazowych

Leczenie poremisyjne Intensyfikacja/konsolidacja Wysokie dawki Ara-C, antracykliny alloHSCT autoHSCT Leczenie podtrzymujące remisję Niskie dawki Ara-C, 6-TG, antracykliny

AlloHSCT- wskazania Transplantacja komórek krwiotwórczych od dawcy rodzinnego Wszyscy chorzy do 60-65 r.ż po uzyskaniu CR1 (pierwszej remisji całkowitej) Transplantacja komórek krwiotwórczych od dawcy niespokrewnionego Chorzy do 60 r.ż, bez dawcy rodzienngo, z grupy ryzyka pośredniego i wysokiego po uzyskaniu CR1 (pierwszej remisji całkowitej) Wszyscy chorzy do 60 r.ż > CR1

Wyniki leczenia poremisyjnego u chorych w CR1 3-5 letnie przeżycie wolne od choroby 30%-55% 40%- 65% 40%-50% 30%-40% alloHSCT autoHSCT chemioterapia

ACUTE LEUKAEMIA REGISTRY : 1ST & 2N TRANSPLANT JANUARY 1994 - JANUARY 2008 (n=51023) HLA IDENTICAL TRANSPLANT CHILDREN : AML (n=1146) ADULTS : AML (n=10191) 61+/-2 CR1 (789) 55+/-1 CR1 CR1 (6499) 45+/-4 41+/-2 CR2 (208) CR2 (1444) CR2 18+/-4 ADV (149) 15+/-1 ADV (2248) ADVANCED 64+/-2 CR1 (756) 45+/-1 CR1 (2739) 26

ACUTE LEUKAEMIA REGISTRY : 1ST & 2N TRANSPLANT JANUARY 1994 - JANUARY 2008 (n=51023) AUTOLOGOUS TRANSPLANT CHILDREN : AML (n=839) ADULTS : AML (n=8298) 57+/-2 CR1 (670) 36+/-4 CR1 CR2 (149) 42+/-1 CR1 (6575) 32+/-2 CR2 (1246) CR2 ADV (20) 8+/-2 ADV (477) ADVANCED 62+/-3 CR1 (240) 38+/-1 CR1 (1705) 27

AlloHCT u chorych na AML z korzystnymi zaburzeniami cytogenetycznymi Grupa ryzyka wg ELN Zaburzenia cytogenetyczne i molekularne Korzystne t(8;21); RUNX1-RUNX1T1 inv(16) lub t(16;16); CBFB-MYH11 Mutacja NPM1 bez FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) Mutacja CEBPA (prawidłowy kariotyp) Pośrednie I Mutacja NPM1 oraz FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) „wild-type” NPM1 oraz FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) „wild-type” NPM1 bez FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) Pośrednie II t(9;11); MLLT3-MLL Zaburzenia cytogenetyczne nie sklasyfikowane jako korzystne lub niekorzystne Niekorzystne inv(3); RPN1-EVI1 t(6;9); DEK-NUP214 t(v;11); MLL rearanżacja -5 lub del(5q); -7; abn(17p); złożony kariotyp DFS p ns Cornelissen, badanie HOVON/SAKK z metaanalizą badań MRC (2002), EORTC (2003) i BGMT (2005); Blood 2007 Dohner, European LeukemiaNet, Blood 2010

AlloHCT od dawcy rodzinnego u chorych na AML z prawidłowym kariotypem Grupa ryzyka Zaburzenia cytogenetyczne i molekularne Korzystne t(8;21); RUNX1-RUNX1T1 inv(16) lub t(16;16); CBFB-MYH11 Mutacja NPM1 bez FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) Mutacja CEBPA (prawidłowy kariotyp) Pośrednie I Mutacja NPM1 oraz FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) „wild-type” NPM1 oraz FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) „wild-type” NPM1 bez FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) Pośrednie II t(9;11); MLLT3-MLL Zaburzenia cytogenetyczne nie sklasyfikowane jako korzystne lub niekorzystne Niekorzystne Inv(3); RPN1-EVI1 t(6;9); DEK-NUP214 t(v;11); MLL rearanżacja -5 lub del(5q); -7; abnb(17p); złożony kariotyp Mutacja NPM1 bez FLT3-ITD Inne genotypy Dohner, European LeukemiaNet, Blood 2010 Schlenk, German-Austrian AMLSG NEJM 2008

AlloHCT u chorych na AML z grupy wysokiego ryzyka cytogenetycznego Grupa ryzyka wg ELN Zaburzenia cytogenetyczne i molekularne Korzystne t(8;21); RUNX1-RUNX1T1 inv(16) lub t(16;16); CBFB-MYH11 Mutacja NPM1 bez FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) Mutacja CEBPA (prawidłowy kariotyp) Pośrednie I Mutacja NPM1 oraz FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) „wild-type” NPM1 oraz FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) „wild-type” NPM1 bez FLT3-ITD (prawidłowy kariotyp) Pośrednie II t(9;11); MLLT3-MLL Zaburzenia cytogenetyczne nie sklasyfikowane jako korzystne lub niekorzystne Niekorzystne inv(3); RPN1-EVI1 t(6;9); DEK-NUP214 t(v;11); MLL rearanżacja -5 lub del(5q); -7; abn(17p); złożony kariotyp DFS p 0.006 Cornelissen, HOVON/SAKK z metaanalizą MRC, EORTC i BGMT; Blood 2007 Dohner, European LeukemiaNet, Blood 2010

Leczenie ostrej białaczki promielocytowej t(15:17)/ gen PML/RAR-alfa Indukcja remisji, intensyfikacja i leczenie podtrzymujące oparte na kwasie all-trans retynowym (ATRA) podawanym w skojarzeniu z antracyklinami ATRA indukuje dojrzewanie promielocytów, co zapobiega zespołowi wykrzepiania wewnątrznaczyniowego CR 85% Przeżycie 3-5 letnie chorych w CR1 ponad 75% Leczenie za pomocą SCT chorych z dodatnią chorobą resztkową w badaniu met. FISH lub badaniu molekularnym metodą PCR lub po nawrocie choroby

Ostra białaczka limfoblastyczna

Ostre białaczki limfoblastyczne- podział immunologiczny O.b.l. pochodzące z linii B-komórkowej (80%) Pre-pre-B (pro-B): CD19, CD22 Common: CD19, CD22, CD10 Pre-B: CD19, CD22, Ig cyt Mature-B: CD19, CD22, Ig pow O.b.l. Pochodzące z linii T-komórkowej (20%) Pre-T: CD7, cCD3 (CD2, CD5) Intermediate-T: CD7, CD1a, CD4, CD8, cCD3 Mature- T: CD7, CD2, CD3, CD4 lub CD8

+ - (+) +§ Prothymocyte Early T Intermediate T Mature T TdT cCD3 CD7 cTCRb CD2 CD5 CD4 CD8 CD1 sCD3 Prothymocyte + - Early T Intermediate T Mature T (+) +§

Podział chorych na grupy ryzyka 1. Grupa ryzyka standardowego 2. Grupa ryzyka wysokiego- klasyczne czynniki ryzyka -wysoka leukocytoza > 30 G/L (T-ALL > 100G/L) -starszy wiek > 35 lat -brak remisji po 4 tygodniach indukcji, - t(4;11) - Najważniejszy nowy czynnik predykcyjny: Minimalna choroba resztkowa w badaniu immunofenotypowym lub molekularnym (0,1-0,01% komórek białaczkowych w szpiku) w okresie remisji całkowitej 3. Grupa ryzyka bardzo wysokiego (nadal aktualne ??? ) t (9;22)- chromosom Philadelphia i/lub gen fuzyjny bcr/abl 25% dorosłych chorych na o.b.l !

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej Indukcja remisji 4-8 tygodniowy blok chemioterapii sterydy, antracykliny, winkrystyna, L-asparginaza W OBL Ph dodatniej- IMATYNIB równolegle z chemioterapią Konsolidacja (intensyfikacja) remisji 8 tygodniowy blok chemioterapii Cyklofosfamid, metotreksat (Mtx), arabinozyd cytozyny (AraC), 6-MP W OBL Ph dodatniej- IMATYNIB Leczenie poremisyjne HSCT lub chemioterapia podtrzymująca remisję W OBL Ph dodatniej- IMATYNIB Profilaktyka / leczenie zmian w OUN Dokanalowe podawanie MTx/Ara-C/sterydów

Leczenie za pomocą transplantacji komórek krwiotwórczych Allo HSCT Wszyscy chorzy posiadający dawcę z wyjątkiem chorych z grupy ryzyka standardowego, z ujemną chorobą resztkową w okresie remisji całkowitej Auto HSCT Chorzy z grupy ryzyka wysokiego i bardzo wysokiego nie posiadający dawcy rodzinnego, z ujemną chorobą resztkową w okresie remisji całkowitej

Leczenie za pomocą transplantacji komórek krwiotwórczych Standardowe sposób przygotowania do HSCT Napromienianie całego ciała- TBI 12 Gy Cyclofosfamid 120 mg/kg Źródło komórek hematopoetycznych Szpik Krew obwodowa Krew pępowinowa

Wyniki leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej Dorośli remisja całkowita (CR) 90-95% przeżycie wolne od choroby (LFS) 30-60 (40) % Dzieci remisja całkowita (CR) 95-99% przeżycie wolne od choroby (LFS) 70-80%

Nowe leki i metody Nowe leki Inhibitor kinazy tyrozynowej II generacji- eliminacja MRD po alloHSCT dazatynib nilotynib Przeciwciała monoklonalne- postacie chemioporne anty CD20 antyCD52 Nowe cytostatyki- nawroty choroby, postacie chemioporne Nelarabina Klofarabina Nowe metody RIC ( reduced-intensity conditioning) + alloSCT Intensyfikacja GvL