REKOMENDACJE RADY KONSULTACYJNEJ AOTM Jacek Spławiński Narodowy Instytut Leków wspomniane rekomendacje wynikają z zasad, które przedstawię:

GRAY ZONE I CHOROBY SIEROCE Choroba Alzheimera – leczenie ułatwia rozwiązanie krzyżówki (NICE) Choroba Parkinsona – leczenie jest tylko częściowo skuteczne i toksyczne ! Choroby reumatoidalne – leczenie objawowe i ograniczone: DMAs Depresja starcza: nawroty u 50-90% Choroby sieroce: defekty genetyczne (choroby spichrzania, braki enzymatyczne) głównie dzieci, zgony przed 20 r życia, koszty w setkach mln złotych

WNIOSEK Konieczność rozwoju nowych leków (leki me-too nie wystarczą) ! Trudności: Olbrzymi koszt rozwoju nowego leku Bardzo duże ryzyko: proces wpisywania na listę refundacyjną trwa grubo ponad rok (w tym czasie może ulec zmianie sposób leczenia, patent) niebezpieczeństwo wystąpienia ADR (próba kliniczna nie wykrywa ADR!), które zmiecie lek z rynku (Vioxx, ceriwastatyna i in) liczba nowych leków rej w Unii spada !

RYZYKO PRODUCENTA Lek ocenia się w próbie klinicznej, najczęściej III fazy, „ustawionej” na wykrycie korzystnego efektu Wiadomo z badań skriningowych, przed klinicznych oraz I i II fazy, że mamy do czynienia z substancją, która zastosowana u ludzi od czasu do czasu wywołuje efekt korzystny (np. obniża ciśnienie krwi, poziom cukru, tłuszczu, itd.) W decydującej III fazie mamy roztrzygnąć czy lek częściej niż placebo działa korzystnie – wybieramy najmniejszą możliwie liczbę pacjentów do badania (najmniejszą bo koszt i etyka) niezbędną do wykrycia działania korzystnego. W tych warunkach nie można wykryć wszystkich działań toksycznych, które występują rzadziej od działań leczniczych !

WNIOSEK Próba kliniczna służąca do oceny skuteczności nowego leku nie jest w mocy wykryć wielu działań toksycznych (eufemistycznie nazwanych „niepożądanymi”) A więc badanie rejestracyjne III fazy może w pełni ocenić skuteczność ale nie bezpieczeństwo leku ! Bardzo często działania niepożądane pojawiają się dopiero po wprowadzeniu leku na rynek (ceriwastatyna, rofekokcib roziglitazon) czyli po zastosowaniu leku w dostatecznej liczbie chorych.

USTALENIA - 1 Czyli mamy już takie ustalenia: Refundacja: nacisk na nowe leki z dodatkową wartością terapeutyczną, DWT Refundacja powinna być rozważona dopiero po pewnym czasie, a dokładnie po zastosowaniu leku u określonej liczby chorych (wyjątek: onkologia, choroby sieroce) – co wynika z tego, że badanie kliniczne, które jest podstawą rejestracji leku nie pozwala wykryć wszystkich zagrożeń

KONIECZNOŚĆ WYBORU Refundacja nie może obejmować jednakowo wszystkich leków ze względu na różnorodność chorób i in – konieczność priorytetów, powody: różne konsekwencje (katar, nowotwór) różne zagrożenie dla populacji (choroby skóry, choroby serca) różne priorytety społeczne i polityczne (młodzi, starzy) choroby cywilizacyjne (gruźlica, HIV) różne koszty chorób (grypa, udar)

ANGLIA Priorytety refundacyjne: Choroby serca i udar mózgu Wypadki Nowotwory Choroby psychiczne Polska mogłaby zastosować te same priorytety (bez wypadków) dodając choroby cywilizacyjne WNIOSEK: refundacja musi uwzględniać priorytety epidemiologiczne Pytanie: jakie kategorie leków należy wyróżnić ?

USTALENIA - 2 Refundacja oóźniona w czasie do rejestracji (to było w ustaleniach 1) Refundacja „nie równa” ale zależna od wyżej wymienionych priorytetów Pytanie: czy można refundować leki nieskuteczne ? NA PEWNO NIE, czyli: Refundacja oparta na zasadach EBM – to ustalenie nr 3

CO ODKRYLIŚMY DZIĘKI EBM ? Leczenie szkodliwe: AMI: długi pobyt w łóżku, chinidyna, antagoniści kanałów Ca, Angina: podwiązanie t. sutkowej wewn. Arytmia: (PCV): flekainid, enkainid, Niewydolność serca: - inhibitory PDE, Osteoporoza: - fluorek - kalcytonina, Położnictwo: - stilbestrol, Wstrząs: - albuminy, Prewencja: - beta karoten - HRT (HERS)

SKUTECZNOŚĆ DWUETYLOSTILBESTROLU W ZAPOBIEGANIU PORONIEŃ Tak Równoległa Randomizowana Żadnej Retrospektywna 100 393 1646 148 1950 1955 Crowder Ferguson Dickmen Reid 51 200 1300 42 1953 1954 Gitman Ross Smith Davis Pena Negatywny efekt leczenia Pozytywny efekt leczenia Maskowanie Rodzaj grupy kontrolnej Liczba chorych

WNIOSEK Nie zawsze praktyka pokrywa się z teorią – ale o tym w ministerstwie wiedzą

REFUNDACJA A ETYKA Ubell i wsp. New Engl J Med. 1996 Hipotetyczne doświadczenie: Populacja miejska Cel: skrining populacji w kierunku raka piersi Budżet: 20 mln Test 1: kosztuje 20 mln i zapobiega 1000 zgonom; Test 2: kosztuje 40 mln i zapobiega 2300 zgonom

cd DOŚWIADCZENIA UBELL’A Który test zastosować ? Zastosowanie testu 1 (za 20 mln) zapobiegnie 1000 zgonom Zastosowanie testu 2 (za 40 mln) zapobiegnie 2300 zgonom Ale mamy tylko 20 mln co wystarczy tylko na połowę mieszkańców ! Nie szkodzi: test # 2 zastosowany u wszystkich (za 40 mln) ratuje 2300 osób, a więc za 20 mln testując tylko połowę uratujemy 1150 istnień, podczas gdy stosując test # 1 ratujemy tylko 1000 kobiet

PYTANIE Ubell w swojej ankiecie rozesłanej do mieszkańców miasta: Który test należy zastosować 1 czy 2 ? Odpowiedz: 60 % lekarzy za bardziej skutecznym testem 2 pozostali uczestnicy ankiety (członkowie szpitalnych Komisji Etycznych, Sądów Przysięgłych i inne grupy) głosowało za testem 1 WNIOSEK: mieszkańcy bardziej cenią równą dostępność aniżeli wartość leczniczą ?

A WIĘC DECYDUJĄ OBYWATELE ! Jeśli nie równo refunduje się leczenie różnych chorób, jeśli nie równo refunduje się leki to zgodę na to musi dać Sejm Do priorytetów „epidemiologicznych” należy dodać i ten: refundacja leków powinna być (w ramach priorytetów) jednakowo dostępna dla wszystkich – ustalenie nr 4 i wobec tego: powinna być przejrzysta – ustalenie nr 5

PRZEJRZYSTOŚĆ Konieczność (nie tylko Dyrektywa) Cel przejrzystości: uniemożliwić „prywatę” Zastępuje kod etyczny Trzeba zamienić hasło „przejrzystość” w realną procedurę zapewniającą uczciwość w procesie refundacji Propozycje: minimalna: MZ publikuje swoje decyzje zaawansowana: AOTM publikuje w internecie swoje rekomendacje podając skład AOTM maksymalna: identyfikacja osób głosujących przy rekomendacjach lub decyzjach

WSPÓŁCZYNNIK KOSZT-EFEKTYWNOŚĆ ICER KosztB- KosztA *EfektywnośćB- EfektywnośćA * Oszczędzenie lat życia, uniknięcie zdarzeń, uzyskanie QALY

WARTOŚĆ PROGOWA ICER (Według Laupacis et al.): GNP/cap x 1 = treatment is highly cost-effective GNP/cap x 2 = moderate cost-effectiveness GNP/cap x 3 = treatment is not cost-effective Tę zasadę przejęła WHO, w przełożeniu na dzisiejsze warunki w Polsce: Stąd dla Polski (wyliczone przez dr N Wilka, przy założeniu, że GNP/capita 27 746 zł): 1.Technologie wysoce efektywne kosztowo < 27 746 2.Technologie efektywne kosztowo 27 746 – 83 239 3.Technologie nieefektywne kosztowo > 83 239 zł

POŁĄCZENIE W/W USTALEŃ Refundacja z uwzględnieniem: - nacisk na nowe leki z DWT - „odwleczona” w czasie - zgodna z priorytetami (choroby) - zgodnie z EBM - jednakowo dostępna dla obywateli - przejrzysta (zasady przejrzystości ustalone) - zależna od koszt-efektywności (wg. WHO) - zależna od kategorii leku (nacisk na DWT)

KATEGORIE LEKÓW (za Belgią i in) I Nowy lek z Dodatkową Wartością Terapeutyczną (DWT) - Ia w zakresie skuteczności - Ib w zakresie użyteczności (uwzględnienie koszt-efekt, wg WHO) II Nowy lek bez DWT III Generyk IV Znany lek z nowym wskazaniem V Inne