Ginekologia operacyjna Klinika Zdrowia Matki i Dziecka www.kzmid.am.poznan.pl

Rys historyczny Położnictwo jest dziedziną medycyny uprawianą przez człowieka od zarania jego dziejów, natomiast ginekologia jako specjalność medyczna powstała dopiero w pierwszej połowie XIX wieku.

Rys historyczny – c.d. W starożytnych Indiach stosowano cięcie cesarskie na zmarłych i ręczne wydobycie łożyska. W pismach Hipokratesa wymienia się przerwanie ciąży dla celów terapeutycznych, stosowano też wprowadzenie sondy do macicy w celu „odejścia” martwego płodu oraz ręczne rozwieranie ujścia macicy w poronieniu.

Rys historyczny – c.d. Średniowiecze nie sprzyjało rozwojowi położnictwa i leczeniu chorób kobiecych z powodu okrytego tajemnicą życia płciowego kobiety. Pierwsze cięcie cesarskie na żywej kobiecie wykonał w 1610 roku w Wittemberdze Jeremiasz Trautmann.

Te dwa wydarzenia przyczyniły się do rozwoju ginekologii operacyjnej. Rys historyczny – c.d. W 1847 roku James Young Simpson zastosował narkozę chloroformową przy porodzie. W 1867 roku Józef Lister przeprowadził operację w „mgle” karbolowej, co zapoczątkowało erę antyseptyki. Te dwa wydarzenia przyczyniły się do rozwoju ginekologii operacyjnej.

Rys historyczny – c.d. Pierwszą operację ginekologiczną wykonał w noc wigilijną 1809 roku Ephraim Mc Dowell, usuwając na stole kuchennym swojego domu w Danville (Kentucky) drogą laparotomii 11 kilogramowy guz jajnika u 47-letniej kobiety. Pierwszą owariektomię we Francji wykonał w 1844 roku Polak Roch Wójcikowski.

Rys historyczny – c.d. Pierwsze całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną przeprowadził w 1878 roku we Wrocławiu Wilhelm Alexander Freund. Do rozwoju onkologii ginekologicznej przyczyniło się wprowadzenie przez Hansa Hinselmana w 1925 roku kolposkopii oraz rozpowszechnienie po 1941 roku badań cytologicznych przez Papanicolau i Herberta F. Trauta.

Antybiotykoterapia profilaktyczna Mianem profilaktycznej antybiotykoterapii określa się przedoperacyjne podanie antybiotyków wszystkim lub części pacjentów bez wykładników procesu zapalnego (bakteryjnego) celem zmniejszenia ryzyka potencjalnego zakażenia związanego z interwencją chirurgiczną Profilaktyczna antybiotykoterapia pozostaje sprawą sporną. Wady profilaktycznej antybiotykoterapii: wysoki koszt Zalety profilaktycznej antybiotykoterapii: zmniejszenie częstości zakażeń ran

Antybiotykoterapia profilaktyczna racjonalne: stosowanie profilaktycznej antybiotykoterapii w grupach ryzyka zakażeń oraz przy dłuższych i bardziej złożonych operacjach, w tym operacjach na jelicie Zasada: podawanie antybiotyku do 30 minut przed lub w trakcie operacji dożylnie jednorazowo W razie konieczności (np. operacje na jelicie) kontynuacja po operacji

Profilaktyczna antybiotykoterapia Wskazania: różnią się w zależności od rodzaju planowanej operacji i związanego z nią ryzyka zakażenia. Stosuje się ją także przy współistnieniu czynników zmniejszających odporność na zakażenie: * cukrzyca * niedożywienie * zaburzenia immunologiczne

Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. Polega na podaniu antybiotyku 60 – 30 minut przed zabiegiem – w celu zniszczenia drobnoustrojów pochodzących ze środowiska lub własnych, będących potencjalnym źródłem zakażenia; powoduje to osiągnięcie w polu operacyjnym stężenia skutecznie zwalczającego inwazję bakterii w czasie operacji.

Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. Podawanie antybiotyków po zamknięciu rany operacyjnej nie zmniejsza, a raczej zwiększa odsetek zakażeń pooperacyjnych!

Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. W przypadku wstrzyknięcia dożylnego antybiotyku o okresie półtrwania 1-2 h w czasie indukcji znieczulenia, wystarczająca jest pojedyncza dawka. Gdy czas półtrwania jest krótszy, a operacja długa, należy ponowić dawkę po 2 godzinach od pierwszej.

Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. Zalety „jednorazowej” antybiotykoterapii # duża skuteczność # niska cena # brak objawów ubocznych # nie powoduje powstania bakteryjnych szczepów opornych

Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. Powoduje zmniejszenie częstości zakażeń z 17–40% do poniżej 10 %! Udowodniono dużą przydatność cefalosporyn, takich jak cefoksytyna, cefotetan, cefazolina.

Profilaktyczna antybiotykoterapia – c.d. Przykładowy schemat antybiotykoterapii w przypadku operacji wycięcia macicy z przydatkami drogą brzuszną: 2 g Cefazoliny i.v. (lek zastępczy : 200 mg doksycykliny)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii Zakrzepica żylna to groźne i częste powikłanie pooperacyjne; jej następstwem może być śmiertelny zator tętnicy płucnej! Występuje u 20 – 60 % operowanych! Po operacjach brzusznych zdarza się u 30% chorych.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii Czynniki ryzyka zakrzepicy Podeszły wiek Przebyty zabieg operacyjny Brak ruchu Choroby nowotworowe Zakrzepica żylna w wywiadzie Ciąża Doustne środki antykoncepcyjne Uraz żył Żylaki kończyn dolnych Zapalenie naczyń (np. choroba Burgera) Zastoinowa niewydolność serca Zwiększona krzepliwość krwi Cukrzyca Otyłość

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii –c.d. METODY MECHANICZNE: *pończochy elastyczne – zakładane przed operacją i zdejmowane 7-10 dni po operacji – nacisk powinien być stopniowany, tzn. największy obwodowo na łydkę, a malejący obwodowo ku pachwinie. Wskazane szczególnie w żylakach kończyn dolnych i po operacjach w obrębie biodra *ćwiczenia – rozpoczęcie wykonywania natychmiast po operacji *urządzenia pneumatyczne

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii METODY FARMAKOLOGICZNE * polegają na stosowaniu leków zmniejszających aktywizację czynników krzepnięcia wywołaną bodźcem operacyjnym; można to uzyskać, stosując: Doustne leki przeciwkrzepliwe Małe dawki heparyny Heparynę drobnocząsteczkową

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii Heparyna drobnocząsteczkowa – to najskuteczniejszy pojedynczy środek profilaktyki przeciw zakrzepicy pooperacyjnej! Zalety: * Wysoka przyswajalność po podskórnym podaniu * wstrzyknięcia 1 dawki dziennie * małe różnice w osobniczym działaniu Wada: wysoka cena

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii Preparaty: Fraxiparyna Calciparyna Clexane Dawkowanie: np. 0,4mg Clexane s.c. Przez 7 –10 dni (pierwsza dawka na 12 h przed zabiegiem)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii Doustne leki przeciwkrzepliwe Wady: * konieczność rozpoczęcia kilka dni przed operacją * potrzeba kontroli laboratoryjnej * ryzyko krwawienia * niezgodność z wieloma lekami

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ginekologii Małe dawki heparyny – podskórne wstrzykiwanie 5000 j.m dwa razy na dobę, poczynając na godzinę przed operacją * przyczynia się do zmniejszenia częstości zatorów płucnych

Rodzaje operacji ginekologicznych Operacje drogą brzuszną (laparotomia) Operacje drogą pochwową (vaginalne) Operacje endoskopowe: laparoskopia i hysteroscopia Operacje sromu: proste i radykalne wycięcie sromu (vulvectomia)

Operacje brzuszne Proste wycięcie macicy z (lub bez) przydatkami (hyesterctomia totalis abdominalis cum/sine adnexibus) Radykalne wycięcie macicy (histerektomia radykalna) Usunięcie macicy nadszyjkowe (hysterectomia subtotalis) Operacje na przydatkach: usunięcie przydatka (adnexectomia), usunięcie guza /torbieli (enucleatio tumoris/cystis), usunięcie jajowodu (salpingectomia), nacięcie jajowodu (salpingotomia), resekcja klinowa jajników (resectio cuneiformis) Plastyka jajowodów Limfadenektomie (usunięcie węzłów chłonnych) Wyłuszczenie mięśniaków (myomectomia)

Operacje pochwowe Plastyka przednia pochwy – urethrokolpoplastica, plastica anterior Plastyka tylnej ściany pochwy – kolpoperineoplastica, plastica posterior Usunięcie macicy drogą pochwową – hysterectomia vaginalis Operacja manchesterska – amputacja szyjki macicy z plastyką przednią Konizacja chirurgiczna – conisatio chirurgica Ampytacja szyjki macicy Operacje w nietrzymaniu moczu – z wykorzystaniem taśm TVT, IVS Operacje powikłań innych operacji lub urazów w obrębie pochwy i krocza

Operacje sromu Proste wycięcie sromu (stany przedrakowe – VIN, uciążliwy świąd) Radykalne wycięcie sromu (nowotwory inwazyjne, proste wycięcie sromu z limfadenektomią) Operacje miejscowe: wycięcie zmian skórnych, plastyka warg sromowych, operacja ropni i endometriozy krocza)

Czas hospitalizacji Laparotomia do prostego usunięcia macicy włącznie, niepowikłany przebieg pooperacyjny – 5 dób Hysterectomia radykalna – 5-7 dób Laparoskopia operacyjna – niepowikłany przebieg pooperacyjny – 2-3 doby Laparoskopia diagnostyczna - niepowikłany przebieg pooperacyjny – 1-2 doby Hysteroskopia diagnostyczna – 1 doba Hysteroskopia operacyjna – 1-2 doby Vulvectomia - 5 – 7 dób Operacje złożone, z drenażem otrzewnej lub przestrzeni pozaotrzewnowej, operacje na jelicie itd. -indywidualnie

Operacja ściany pochwy Cystocele (uchyłek pęcherzowo-pochwowy) – plastyka przedniej ściany pochwy lub w ramach operacji menczesterskiej Rectocele – uchyłek odbytniczo-pochwowy – plastyka tylnej ściany pochwy

Operacyjne leczenie obniżenia i wypadania macicy Najlepiej po okresie rozordu (znaczne zaburzenie funkcji rozrodczych) Uwzględnienie zachowania funkcji seksualnych Kolpokleisis – obecnie rzadko, zeszycie pochwy, w starszym wieku z przeciwwskazaniami anestezjologicznymi Operacja manczesterska – przyszycie macicy do przymacicz z amputacją szyjki i plastyką przednią pochwy Przy innych chorobach macicy – usunięcie macicy droga pochwową z plastykami lub bez. Ograniczenie w przypadku mięśniaków – ich rozmiary

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego Ustalenie rozpoznania wstępnego Badania przedmiotowe i dodatkowe Badania przedmiotowe: ocena wielkości zmian w macicy, przydatkach, pochwie, sromie, ich ruchomości, stosunku do otaczających narządów Badanie ultrasonograficzne – ocena wielkości zmian, stosunku do otoczenia, ew naciekania. Informacja dla pacjenta wraz z zakresem operacji oraz jej ew. poszerzeniem Zgoda pacjenta

Badania dodatkowe zdjęcie rtg płuc (wszyscy po 40 rż oraz poszukiwanie ew. przerzutów lub znane choroby), EKG (> 40rż lub znane choroby) Morfologia (aktualna), grupa krwi (z wyniku lub oznaczyć) zabezpieczenie krwi Glukoza elektrolity urografia (gł ca colli uteri), wlew kontrastowy jelita grubego (gł nowotwory jajnika), Koagulologia (wybrane sytuacje) Wizyta przedoperacyjna anestezjologiczna – kwalifikacja do rodzaju znieczulenie, ustalenie ryzyka znieczulenia (skala ASA) Pozostałe konsultacje w zależności od ew. chorób Hormony tarczycy (przy znanych chorobach tarczycy)

Indywidualny wybór metody leczenia Zależy od rodzaju choroby i jej zaawansowania Umiejscowienia ogniska choroby Wieku chorej i jej stanu biologicznego Współistniejących chorób Skojarzonego leczenia innych chorób Przebytych operacji i chorób

Przygotowanie przedoperacyjne Wybór terminu w zależności od pilności, fazy cyklu Przygotowanie farmakologiczne (np.. Estrogenizacja, analogi GnRH, chemioterapia indukcyjna) Wlewka doodbytnicza (enema) przed zabiegami laparotomii oraz laparoskopii Ew. profilaktyka przeciwzakrzepowa (farmakologiczna, obwiązanie kończyn, urządzenia pneumatyczne) Ew. profilaktyczna antybiotykoterapia

Operacje ze wskazań pilnych Ciąża ektopowa Masywne krwawienie Skręt torbieli (guza) Zapalenie otrzewnej Urazy narządów płciowych Powikłania wczesne po zabiegach i operacjach (perforacje, niedrozność jelit, krwiaki, krwawienia itp.)

Prowadzenie pooperacyjne Odpowiednia sala Pozycja (drożność dróg oddechowych) Monitorowanie ciśnienia krwi, tętna i temperatury Ocena układu pokarmowego (perystaltyka) Ocena diurezy (pierwsze godziny lub dni) Odpowiednia podaż płynów (1500-2000ml) Walka z bólem Pielęgnacja rany (zazwyczaj rany czyste, zamknięte, gojące się przez rychłozrost) – wietrzenie rany i utrzymanie w stanie suchym Wczesne uruchamianie

Ważniejsze powikłania pooperacyjne Wstrząs lub oligowolemia Niedodma płuc Zapalenie płuc Krwotok (ew. laparotomia) Niedrożność jelit (rtg, sonda, konsultacja chirurgiczna) Zakrzepica żył

Ważniejsze powikłania związane z działaniami inwazyjnymi Brak hemostazy (krwawienie) Rozejście się rany Zakażenie rany Odma podskórna (laparoskopie) Bóle okolicy barków (laparoskopie)

Rodzaje operacji Operacje usuwające chorobę (radykalne) Operacje ratujące życie Operacje paliatywne Operacje plastyczne i odtwórcze operacje „second-look”

Uzależnienie rodzaju i zakresu operacji lub schematu postępowania w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu (przykład: szyjki macicy)

Wycięcia sromu Proste radykalne

Operacyjne leczenie niewydolności mechanizmu zwieraczowego Tension-free vaginal tape (TVT) Zestaw do zakładania taśmy przezpochwowej

Schemat TVT

Schemat TVT

Organizacja sali operacyjnej Strefa jałowa przedsionek instrumentarium stół operacyjny umywalnie, ubieralnia Sprzęt do znieczulenia strefa niejałowa anestezjolog śluza, przebieralnia

Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

Technika mycia rąk do zabiegów operacyjnych

Technika jałowego zakładania rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania rękawic na Sali operacyjnej

Technika jałowego zakładania rękawic na Sali operacyjnej

Instrumentarium operacyjne – operacje brzuszne

Instrumentarium operacyjne – operacje pochwowe

Hysterektomia waginalna

Instrumentarium operacyjne – operacje laparoskopowe

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – etap początkowy -wejście trokarami do jamy brzusznej

Laparoskopia – usunięcie torbieli

Instrumentarium operacyjne – operacje histeroskopowe

Histeroskopia

Histeroskopia

Histeroskopia

Histeroskopia

Histeroskopia

Hysteroskpia operacyjna (resekcja polipa)