Nieprawidłowości II i III trymestru ciąży Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Nieprawidłowy przebieg ciąży może charakteryzować Nieprawidłowy czas trwania ciąży ( poronienie, poród przedwczesny, ciąża po terminie) Nieprawidłowe miejsce rozwoju ciąży ( np. ciąża ektopowa) Nieprawidłowy wzrost płodu ( hipo lub hypertrofia) Nieprawidłowości dotyczące łożyska - łożysko przodujące, - przedwczesne oddzielenie łożyska, - ciążowa choroba trofoblastyczna Nieprawidłowa ilość płynu owodniowego ( mało lub wielowodzie) Nieprawidłowe reakcje organizmu matki związane z ciążą - niepowściągliwe wymioty ciężarnych - koagulopatie położnicze - niewydolność cieśniowo - szyjkowa PK KPiG AM

Nieprawidłowy przebieg ciąży może charakteryzować Choroby współistniejące z ciążą - nadćiśnienie - cukrzyca - choroby układu krwiotwórczego moczowego sercowo naczyniowego oddechowego choroby wątroby gruczołów dokrewnych immunologiczne nowotworowe Zakażenia i zarażenia PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania ciąży Poród przed 22- poronienie Poród między 22-36 poród przedwczesny Poród po 42 po terminie Poród po terminie zwiększa ryzyko krwotoku poporodowego, porodu zabiegowego cięcia cesarskiego PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania ciąży poród po 42 (2%-5%) powoduje: Niedotlenienie płodu Obecność smółki w płynie owodniowym Zespół aspiracji smółki Dystocję barkową Wady rozwojowe Urazy płodu PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania ciąży wzrost ryzyka ciąży przeterminowanej z 10% do 27% po jednym porodzie po terminie do 39% po 2 porodach po czasie 2-3 krotny wzrost ryzyka gdy kobiety same urodziły się po terminie Anencephalia Trisomia chromosomów 16 i 18 Karłowatość Seckela Zaburzenia układu nadnercza przysadka mózgowa PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania ciąży wzrost ryzyka ciąży przeterminowanej Pierworodność Złe warunki socjoekonomiczne Słaby poziom edukacji Zagrażające poronienie w wywiadzie Zanieczyszczenie powietrza Praca w warunkach zagrożenia tlenkiem etylenu Nawyki żywieniowe (podaż kw.tł. Omega –3) PK KPiG AM

Nieprawidłowy czas trwania ciąży Profilaktyka w ciąży przeterminowanej Wczesne badanie USG celem określenia dokładnego wieku ciążowego Wcześniejsza indukcja porodu Kompleksowe monitorowanie stanu płodu PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Hipotrofia (3%-10%) SGA - masa urodzeniowa poniżej 10 percentyla określonego dla danej populacji IUGR - patologiczny proces wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu płodu typ symetryczny (25%) już w I trym. ciąży typ asymetryczny w II połowie ciąży PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofii Palenie papierosów Mały przyrost masy ciała Mała masa ciała matki przed ciążą Rasa czarna Pierwsza ciąża Noworodek płci żeńskiej Niski wzrost matki i mała masa ciała Poprzednia ciąża również hipotroficzna Infekcje wewnątrzmaciczne Zaburzenia metaboliczne Zaburzenia genetyczne PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofii Ekspozycja na promieniowanie X Nieprawidłowa dieta Choroby nerek u matki Cukrzyca <100mg/100ml lub >150mg /100ml Stan przedrzucawkowy Przewlekłe choroby płuc (gruźlica, sarkoidoaz , astma oskrzelowa Czynnik immunologiczny Zespół antyfosfolipidowy Lupus erythematosus PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofii Wcześniactwo Ciąża wielopłodowa Wady macicy Macica dwurożna Przegroda w macicy PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hipotrofii Zakażenia krwiopochodne Różyczka (60%) Cytomegalia (35%) Opryszczka ospa wietrzna WZW typu B Toxoplazmoza Malaria Gruźlica Listerioza Kiła Patologie w obrębie łożyska Nieprawidłowa budowa Przedwczesne oddzielenie łozyska Łożysko przodujące Błoniasty przyczep pępowiny PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Hypertrofia (10%) LGA - masa płodu przekracza 90 percentyl lub o 2SD masę należną dla danego wieku ciążowego Hypertrofia związana jest ze zwiększonym odsetkiem porodów zabiegowych oraz urazów okołoporodowych PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Etiopatogeneza hypertrofii Wiek >35lat Rodność ( stare wieloródki ) Otyłość (>90 percentyla) Znaczny przyrost masy ciała w czacie ciąży Cukrzyca Poprzedni poród dużego dziecka (> 4500g) Ciąża przeterminowana PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Powikłania hypertrofii u matki Wydłużenie czasu trwania porodu Wtórne zatrzymanie akcji porodowej Wtórna atonia macicy Zakażenia połogowe Uszkodzenie kanału rodnego Rozejście się spojenia łonowego PK KPiG AM

Nieprawidłowy wzrost płodu Powikłania hypertrofii u płodu Uszkodzenie splotu nerwowego lub nerwów Porażenie splotu barkowego typu Erba ( C5-C7) Porażenie splotu typu Klumpke ( C7- Th 1) Porażenie nerwu przeponowego Złamanie obojczyka, kości ramiennej, zwichnięcie stawu barkowego Upośledzenie umysłowe Zgon noworodka PK KPiG AM

Nieprawidłowości dotyczące łożyska oraz krwawienia w II i III trymestrze ciąży łożysko przodujące (22%) przedwczesne oddzielenie łożyska (31%) Urazy dróg rodnych Rozpoczynający się poród Współistnienie z ciążą nowotworu PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące Łożysko zagnieżdzone w obrębie dolnego odcinaka lub jego okolicy ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego sąsiedztwie Częstość występowania ( 0,1%- 1.0%) u pierwiastek ( 5% ) u wielokrotnych wieloródek PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży Rodzaje Łożyska przodującego Łożysko przodujące całkowicie - całkowicie pokrywa ujście szyjki macicy Łożysko centralnie przodujące łożysko zagnieżdzone jest koncentrycznie nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy Łożysko przodujące częściowo - łożysko pokrywa czesć ujścia wewnetrznego szyjki macicy Łożysko przodujące brzeżnie - najniżej położona część łożyska ( jego brzeg) dochodzi dochodzi do ujscia wewnętrznego Łożysko przodujące bocznie – łożysko usadowione jest w obrębie dolnego odcinak lecz jego najnizej połozona część znajduje się w pewnej odległości od ujścia szyjki macicy PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące - objawy Dominującym objawem jest nagłe krwawienie najczęściej ok. 34 t.c. Pierwsze krwawienie jest niebolesne i mało obfite pojawia się nieoczekiwanie podczas snu Kolejne epizody krwawienia są barziej obfite i bolesne najczesciej w III trymestrze ciąży 10 krotnie częściej stwierdza się poprzeczne lub ukośne położenie płodu 5 x częściej położenie miednicowe Rozpoznanie na podstawie USG i NMR PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące - Leczenie bezwzględna hospitalizacja Ocena utraty krwi i wyrównanie parametrów krążeniowch Postepowaniem z wyboru jest wykonanie cięcia cesarskiego PK KPiG AM

krwawienia w II i III trymestrze ciąży Łożysko przodujące - powikłania Łożysko wrośnięte Naczynia przodujące Wady rozwojowe płodu Immunizacja matki IUGR PK KPiG AM

Częstość występowania ( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek krwawienia w II i III trymestrze ciąży Przedwczesne oddzielenie się łożyska częściowe lub całkowite oddzielenie się od ściany macicy prawidłowo usadowionego łożyska Częstość występowania ( 0,5%- 1.5%) u pierwiastek ( 4,5% ) przebiega bezobjawowo PK KPiG AM

nadciśnienie tętnicze Krótka pępowina krwawienia w II i III trymestrze ciąży Przyczyny przedwczesnego oddzielenia łożyska nadciśnienie tętnicze Krótka pępowina nieprawidłowości w budowie miednicy Palenie tytoniu Urazy komunikacyjne Niedobór kwasu foliowego Wiek > 35r.ź. Używanie kokainy PK KPiG AM

Bolesność i wzmożone napięcie Bóle brzucha podczas skurczów macicy krwawienia w II i III trymestrze ciąży Rozpoznanie przedwczesnego oddzielenia łożyska Bolesność i wzmożone napięcie Bóle brzucha podczas skurczów macicy (przemijające, tępe, z uczuciem drętwienia) W ostrych przypadkach ostry nagły ból w podbrzuszu oraz w okolicy krzyżowej z nudnościami i wymiotami PK KPiG AM

Profilaktyka wstrząsu Ocena stanu płodu krwawienia w II i III trymestrze ciąży Leczenie przedwczesnego oddzielenia łożyska Hospitalizacja Ocena stanu ogólnego Profilaktyka wstrząsu Ocena stanu płodu PK KPiG AM

Wstrząs hipowolemiczny Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC) krwawienia w II i III trymestrze ciąży Zagrożenia przedwczesnego oddzielenia łożyska Wstrząs hipowolemiczny Zaburzenia krzepnięcia krwi ( DIC) Udar maciczno łożyskowy Zator płynem owodniowym Niedokrwienna martwica Nerek Wątroby Nadnerczy Przysadki mózgowej PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE ( POLIHYDRAMNION) MAŁOWODZIE ( 0LIGOHYDRAMNION) BEZWODZIE ( ANHYDRAMNION) PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION) >2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana Jest to nadmierne nagromadzenie płynu owodniowego związane z nieprawidłowymi zmianami rozwojowymi płodu lub chorobami matki Zwiększa wystąpienie powikłań w czasie ciąży i porodu oraz wpływa na umieralność okołoporodową noworodków PK KPiG AM

Czestosc występowania ok. 1.5% Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE (OLIHYDRAMNION) >2000ml w III tr.c. Lub AFI> 18-25cm wg Phelana Czestosc występowania ok. 1.5% W 50% jest idiopatyczne, występuje głównie w trymestrze ciąży Pozostałe 50% to wady płodu i schorzenia matki Atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu pokarmowego Wady ośrodkowego układu nerwowego Zaburzenia układu moczowo płciowego Konflikt serologiczny cukrzyca matki PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE- objawy Zwiekszona ilość płynu owodniowego AFI>25 cm wg Phelana Powiększenie obwodu brzucha Dyskomfort w jamie brzusznej Utrudnione oddychanie Niewydolność nerek Nadmierna aktywność skurczowa macicy PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE- leczenie Leczenie zależy od etiologii Wyrównanie glikemii przeciwdziałanie anemii Odbarczenie nadmiaru płynu – amniopunkcja Terapia indametacyną < wytwarzania moczu w nerkach płodu Stymulacja dojrzałości płuc płodu Rozwiązanie ciąży w zależności od warunków – możliwy jest poród drogami naturalnymi konieczny stały intensywny nadzór Aktywne prowadzenie III okresu porodu Umieralność okołoporodowa płodów i noworodków z powodu powikłanego porodu oraz częstych wad rozwojowych wynosi około 60% PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego WIELOWODZIE- powikłania Poród przedwczesny Przedwczesne pęknięcie błon płodowych Przedwczesne oddzielenie łożyska Wypadnięcie części drobnych Poprzeczne ułożenie płodu Krwotok spowodowany atonią macicy PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego MAŁOWODZIE (OLIGOHYDRAMNION) Płyn owodniowy <200ml lub AFI < 5cm BEZWODZIE (ANHYDRAMNION) Małowodzie spowodowane jest: Metaplazją nabłonka owodnii oraz zmiany zwyrodnieniowe łożyska Zaburzenia w odżywianiu jaja płodowego Czynnikami genetycznymi- wady płodu Czynnikami egzogennymi – PROM Ciężką postacią gestozy Małowodzie we wczesnej ciąży współistnieje z wadami płodu i źle rokuje W późniejszym okresie współistnieje hypotrofia płodu, lub niedotlenienie PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego MAŁOWODZIE- obraz kliniczny Mała objętość macicy Brak swobody ruchów płodu Mały obwód brzucha ciężarnej Mała przyrost masy ciała Łatwo wyczuwalne części płodu Trudności w przemieszczaniu cz. przodującej płodu PK KPiG AM

Małe wartości profilu biofizycznego płodu Brak swobody ruchów płodu Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego ULTRASONOGRAFICZNE CECHY MAŁOWODZIA AFI < 5 cm Małe wartości profilu biofizycznego płodu Brak swobody ruchów płodu Anatomia płodu trudna do oceny Kompresja płodu – nieprawidłowa biometria PK KPiG AM

Zespół zniekształceń płodu Zespół taśm owodniowych Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego Powikłania związane z MAŁOWODZIEM Hipotrofia płodu Hipoplazja płuc płodu Zespół zniekształceń płodu Zespół taśm owodniowych Infekcja wewnątrzmaciczna Ciężki stan ogólny płodu Obumarcie wewnątrzmaciczne lub śmierć okołoporodowa PK KPiG AM

Nieprawidłowe ilości płynu owodniowego LECZENIE MAŁOWODZIA Zapobieganie nasileniu choroby Wczesne wykrywanie wad wrodzonych Właściwa terapia nadciśnienia, cukrzycy, przewlekłych chorób nerek Zapobieganie i leczenie zakażeń wewnatrzmacicznych Objawowe leczenie małowodzia: Zachowawcze tj dieta leczenie spoczynkowe ß- mimetyki. Zabiegowe - amnioinfuzja PK KPiG AM